1、 第三章細菌感染第三章細菌感染 第一節第一節 傷寒與副傷寒傷寒與副傷寒 保定市第二中心醫院保定市第二中心醫院 傳染病教研室傳染病教研室 張鋒張鋒一一 傷寒各期的臨床表現、復發、再燃的定義，診斷依據、鑒別診斷，實驗室檢傷寒各期的臨床表現、復發、再燃的定義，診斷依據、鑒別診斷，實驗室檢查的價值，肥達氏反應的意義和應用，治療原則查的價值，肥達氏反應的意義和應用，治療原則二二 傷寒的發病機理及病理解剖傷寒的發病機理及病理解剖三三 傷寒桿菌的生化特性，流行病學特征，預防措施。傷寒桿菌的生化特性，流行病學特征，預防措施。四四 各種副傷寒的臨床表現、診斷、治療各種副傷寒的臨床表現、診斷、治療21659年，英

2、國內科醫生年，英國內科醫生 Thomas Willis首先描述具有持續發熱、相首先描述具有持續發熱、相對緩脈、神經系統中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數病例可并發腸對緩脈、神經系統中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數病例可并發腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoid fever，并將其從，并將其從typhus中分離出來。中分離出來。1873 英國內科醫生英國內科醫生William Budd闡明了傷寒的發病本質，認識到闡明了傷寒的發病本質，認識到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。3傷寒沙門

3、桿菌（傷寒沙門桿菌（Salmonella typhi）所致的急性腸道傳染病）所致的急性腸道傳染病全身單核全身單核-吞噬系統增生性反應，回腸下段淋巴組織最明顯吞噬系統增生性反應，回腸下段淋巴組織最明顯臨床特點臨床特點: 持續發熱，相對緩脈，全身中毒癥狀和消化道癥狀，玫瑰疹，持續發熱，相對緩脈，全身中毒癥狀和消化道癥狀，玫瑰疹，肝脾腫大，白細胞減少。肝脾腫大，白細胞減少。并發癥并發癥: 腸出血，腸穿孔腸出血，腸穿孔。4 病原學病原學 Etiology5 A群群 甲型副傷寒沙門菌甲型副傷寒沙門菌 B群群 乙型副傷寒沙門菌、鼠傷寒沙門菌乙型副傷寒沙門菌、鼠傷寒沙門菌 C群群 丙型副傷寒沙門菌、豬霍亂沙

4、門菌丙型副傷寒沙門菌、豬霍亂沙門菌 D群群 傷寒沙門菌、傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、都柏林沙門菌、腸炎沙門菌、都柏林沙門菌、 雞傷寒沙門菌雞傷寒沙門菌 E群群 鴨沙門菌鴨沙門菌67傷寒桿菌傷寒桿菌: : 腸道桿菌沙門菌屬腸道桿菌沙門菌屬中的中的D D群群生物學特點：生物學特點：G-G-、無夾膜無芽、無夾膜無芽胞、有鞭毛，需氧胞、有鞭毛，需氧 及兼及兼性厭氧菌，膽汁培養基更性厭氧菌，膽汁培養基更佳。佳。理化特點：自然環境生活力強，理化特點：自然環境生活力強，耐低溫；對熱、干燥抵抗耐低溫；對熱、干燥抵抗力弱；對一般消毒劑敏感。力弱；對一般消毒劑敏感。致病原致病原: :內毒素內毒素(endotoxin)

5、(endotoxin)主要致病因素。主要致病因素。傷寒桿菌傷寒桿菌: : 腸道桿菌沙門菌屬中的腸道桿菌沙門菌屬中的D D群群生物學特點：生物學特點：G-G-、無夾膜無芽胞、有鞭毛，需氧、無夾膜無芽胞、有鞭毛，需氧 及兼性厭氧菌，膽汁培養基更佳。及兼性厭氧菌，膽汁培養基更佳。理化特點：理化特點： 自然環境生活力強，耐低溫；對熱、自然環境生活力強，耐低溫；對熱、干燥抵抗力弱；對一般消毒劑敏感。干燥抵抗力弱；對一般消毒劑敏感。致病原致病原: :內毒素內毒素(endotoxin)(endotoxin)主要致病因素主要致病因素。菌體抗原菌體抗原“O O”抗原（抗原性強，輔助診斷抗原（抗原性強，輔助診斷鞭

6、毛抗原鞭毛抗原“H H”抗原（臨床診斷）抗原（臨床診斷）表面抗原表面抗原“ViVi”抗原（主要毒力因素，抗抗原（主要毒力因素，抗 原性弱。用于篩查帶菌者）原性弱。用于篩查帶菌者）89傷寒桿菌在自然界中抵抗力傷寒桿菌在自然界中抵抗力很強，耐低溫很強，耐低溫在糞便中可在糞便中可存活存活12月月在水面中可在水面中可存活存活23周周肉類、蛋類肉類、蛋類中可生存數中可生存數月月對陽光、熱、對陽光、熱、干燥、及酸敏干燥、及酸敏感，陽光直射感，陽光直射數小時死亡，數小時死亡，60水中水中10余分鐘或煮沸余分鐘或煮沸可滅菌。可滅菌。 流行病學流行病學 Epidemioligy10傳染源傳染源 患者和帶菌者患者

7、和帶菌者 慢性帶菌者是主要傳染源（慢性帶菌者是主要傳染源（3月）月）傳播途徑傳播途徑 消化道傳播。消化道傳播。 污染水源污染水源-爆發流行爆發流行易感人群易感人群 普遍易感，兒童和青壯年為多，病后獲持久免疫力普遍易感，兒童和青壯年為多，病后獲持久免疫力發病季節發病季節 常年發病，夏秋為多常年發病，夏秋為多1112u世界各地均有本病發生，世界各地均有本病發生， 熱帶和亞熱帶為多熱帶和亞熱帶為多u我國發病率我國發病率4.08-10.45/10萬，萬， 每年報告病例每年報告病例5.1-12萬例萬例u發病與衛生、經濟條件相關發病與衛生、經濟條件相關發病機制與病理解剖發病機制與病理解剖13第一次菌血癥：

8、第一次菌血癥： （潛伏期）（潛伏期） 傷寒沙門菌經傷寒沙門菌經口口胃胃小腸繁小腸繁殖殖侵入腸粘膜侵入腸粘膜淋巴管淋巴管腸淋巴腸淋巴組織及腸系膜淋組織及腸系膜淋巴結繼續繁殖巴結繼續繁殖胸導管進入血流。胸導管進入血流。第二次菌血癥：第二次菌血癥： （初期和極期）（初期和極期） 傷寒沙門菌經血傷寒沙門菌經血流流肝脾、膽囊、肝脾、膽囊、骨髓繼續大量繁骨髓繼續大量繁殖殖再次入血再次入血釋放內毒素釋放內毒素臨臨床癥狀。床癥狀。緩解期緩解期 第二次菌血癥再第二次菌血癥再次侵入腸淋巴組次侵入腸淋巴組織織加重已致敏加重已致敏腸淋巴組織的炎腸淋巴組織的炎癥反應癥反應腸出血、腸出血、腸穿孔。腸穿孔。恢復期恢復期 機

9、體免疫力增機體免疫力增強強細胞內細菌細胞內細菌逐漸被消滅逐漸被消滅病病變愈合。變愈合。14膽囊膽囊-腸道腸道-排菌排菌皮膚皮膚-血栓出血血栓出血-玫瑰疹玫瑰疹腎腎-尿尿肝脾肝脾-腫大腫大骨髓骨髓 （極期）（極期）傷寒桿菌傷寒桿菌小腸粘膜小腸粘膜腸系膜淋巴結腸系膜淋巴結 固有層淋巴結固有層淋巴結進入血液進入血液再次進入血液再次進入血液第一次菌血癥第一次菌血癥 潛伏期潛伏期第二次菌血癥第二次菌血癥 初期初期發病機制發病機制 Pathogenesis 膽囊膽囊肝脾肝脾 繁殖繁殖骨髓骨髓 全身單核巨噬細胞系統的增生性反應。全身單核巨噬細胞系統的增生性反應。淋巴系統特點淋巴系統特點 回腸末段集合淋巴結和

10、孤立淋巴結。回腸末段集合淋巴結和孤立淋巴結。 特征性部位特征性部位 腸淋巴結腫大，充血。少見潰瘍。腸淋巴結腫大，充血。少見潰瘍。兒童病理特點兒童病理特點 肝脾腫大肝脾腫大肝脾特點肝脾特點 淋巴結：淋巴竇內大量巨噬細胞；脾：紅髓充血；肝：細胞腫脹、變淋巴結：淋巴竇內大量巨噬細胞；脾：紅髓充血；肝：細胞腫脹、變性、性、 壞死壞死鏡下特點鏡下特點16 腸道淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。特點：以巨噬細胞浸潤為主，腸道淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。特點：以巨噬細胞浸潤為主，無中性粒細胞。顯微鏡無中性粒細胞。顯微鏡 ：小腸潰瘍底部及其周圍有大量巨噬細胞浸：小腸潰瘍底部及其周圍有大量巨噬細胞浸潤，內有紅細胞

11、、淋巴細胞、傷寒桿菌和壞死組織碎屑，稱為傷寒潤，內有紅細胞、淋巴細胞、傷寒桿菌和壞死組織碎屑，稱為傷寒細胞。傷寒小結（傷寒肉芽腫）：傷寒細胞聚集成團細胞。傷寒小結（傷寒肉芽腫）：傷寒細胞聚集成團。第一周第一周 腫大的淋巴結壞死。腫大的淋巴結壞死。第二周第二周 壞死組織脫落形成潰瘍壞死組織脫落形成潰瘍第三周第三周 潰瘍愈合潰瘍愈合第四周第四周17 臨床表現臨床表現 Clinical Manifestations18潛伏期潛伏期(The Incubation Period): 723天天 一般為一般為1014天天典型經過：典型經過： 初期初期 極期極期 緩解期緩解期 恢復期恢復期19起病慢起病慢發

12、熱發熱: :階梯形上升階梯形上升, ,可高達可高達393940,40,發熱前可有畏寒發熱前可有畏寒, ,少有寒顫和大汗少有寒顫和大汗伴全身不適伴全身不適, ,納差納差, ,乏力乏力, ,咽痛咽痛, ,咳嗽咳嗽20高熱高熱, ,稽留熱為主，持續稽留熱為主，持續10101414天天消化道：納差消化道：納差, ,腹脹腹脹, ,便秘便秘( (少數有腹瀉少數有腹瀉),),可有右下腹壓痛可有右下腹壓痛神經系統：淡漠表情神經系統：淡漠表情,反應遲鈍反應遲鈍,聽力下降聽力下降, 精神恍惚，重者有中毒性腦病精神恍惚，重者有中毒性腦病:譫妄譫妄,昏迷昏迷,病理反射；病理反射；循環系統：相對緩脈或重脈循環系統：相對

13、緩脈或重脈肝脾腫大肝脾腫大皮膚：玫瑰疹皮膚：玫瑰疹21體溫逐漸下降體溫逐漸下降, ,食欲好轉食欲好轉腹脹逐漸消失腹脹逐漸消失脾臟縮小脾臟縮小但本期仍可出現各種并發癥但本期仍可出現各種并發癥22體溫、食欲復常，通常在體溫、食欲復常，通常在1 1個月左右完全康復個月左右完全康復有并發癥、原有慢性病、體弱者病程較長有并發癥、原有慢性病、體弱者病程較長. .2324壓之褪色的淡紅壓之褪色的淡紅色斑丘疹，直徑色斑丘疹，直徑約約2-4mm，一般，一般在在10個以下，分個以下，分批出現，批出現，2-4天消天消退退輕型輕型普通型普通型遷延型遷延型逍遙型逍遙型暴發型暴發型小兒傷寒小兒傷寒老年傷寒老年傷寒25原因

14、原因 早期接受有效抗菌早期接受有效抗菌藥物者、曾經接藥物者、曾經接 受傷寒菌苗預防接受傷寒菌苗預防接種者、年幼兒童種者、年幼兒童特點特點 T 38oC左右，左右，12周可恢復。全身毒周可恢復。全身毒血癥狀輕、病程短，血癥狀輕、病程短，易漏診或誤診易漏診或誤診26原因原因 有消化系統基礎疾有消化系統基礎疾病者，機體免疫力病者，機體免疫力低低特點特點 起病初期與普通型起病初期與普通型類似，但熱程長，類似，但熱程長，病程病程5 周以上，肝脾周以上，肝脾明顯腫大。明顯腫大。27逍遙型逍遙型 起病初期癥狀不起病初期癥狀不明顯，毒血癥狀明顯，毒血癥狀輕，易漏診，可輕，易漏診，可腸出血或腸穿孔。腸出血或腸穿

15、孔。暴發型暴發型 起病急，毒血癥起病急，毒血癥狀嚴重。高熱或狀嚴重。高熱或體溫不升，常并體溫不升，常并發中毒性腦病、發中毒性腦病、中毒性肝炎、心中毒性肝炎、心肌炎、肌炎、DIC、休克、休克等。等。普通型普通型 典型臨床經過者典型臨床經過者28小兒傷寒小兒傷寒 癥狀多不典型，急性起病，馳張熱為主，消化道癥狀和神經系統癥狀明顯，常見肝脾癥狀多不典型，急性起病，馳張熱為主，消化道癥狀和神經系統癥狀明顯，常見肝脾 腫大、并腫大、并發支氣管炎或肺炎，少有相對緩脈，腸出血、腸穿孔及發支氣管炎或肺炎，少有相對緩脈，腸出血、腸穿孔及WBC 下降少見下降少見 。老年傷寒老年傷寒 癥狀不典型，發熱不高，易虛脫，并

16、發癥多，神經系統、心血管系統中毒癥狀重，易并發支氣癥狀不典型，發熱不高，易虛脫，并發癥多，神經系統、心血管系統中毒癥狀重，易并發支氣管炎和心功能不全，病程遷延，病死率高。管炎和心功能不全，病程遷延，病死率高。29再燃再燃 當傳染病患者的臨床癥狀和體征逐漸減當傳染病患者的臨床癥狀和體征逐漸減輕，但體溫尚未完全恢復正常的緩解階輕，但體溫尚未完全恢復正常的緩解階段，由于潛伏于血液或組織中的病原體段，由于潛伏于血液或組織中的病原體再度繁殖，使體溫再次升高，初發病的再度繁殖，使體溫再次升高，初發病的癥狀和體征再度出現的情形。血培養再癥狀和體征再度出現的情形。血培養再次陽性，可能與菌血癥未完全控制有關。次

17、陽性，可能與菌血癥未完全控制有關。癥狀加劇。癥狀加劇。復發復發 當患者進入恢復期后，已穩定退熱一段當患者進入恢復期后，已穩定退熱一段時間，由于體內殘存的病原體再度繁殖時間，由于體內殘存的病原體再度繁殖而使臨床表現再度出現的情形。機體抵而使臨床表現再度出現的情形。機體抵抗力低，細菌入血。血培養可再次陽性。抗力低，細菌入血。血培養可再次陽性。癥狀較輕，病程較短，并發癥較少。癥狀較輕，病程較短，并發癥較少。30一般特點一般特點 為常見的嚴重并發癥，多出現為常見的嚴重并發癥，多出現在病程第在病程第2 23 3周，成人多見周，成人多見誘因誘因 飲食不當、活動過多、腹瀉、飲食不當、活動過多、腹瀉、治療性灌

18、腸、排便用力過度等治療性灌腸、排便用力過度等 癥狀癥狀 大便潛血大便潛血 大量血便大量血便 失血失血性休克。性休克。31一般特點一般特點 最嚴重的并發癥。占最嚴重的并發癥。占1%1%4%4%，常發生于病程的第，常發生于病程的第2 23 3周，成人多見。周，成人多見。好發部位好發部位 回腸末端回腸末端癥狀癥狀 右下腹突然疼痛，伴惡心、嘔吐，四肢冰冷、呼右下腹突然疼痛，伴惡心、嘔吐，四肢冰冷、呼吸急促、脈搏細速，體溫、血壓下降等休克表現，吸急促、脈搏細速，體溫、血壓下降等休克表現，繼之腹脹，腹膜刺激征，體溫升高。繼之腹脹，腹膜刺激征，體溫升高。檢查檢查 肝濁音界縮小或消失，肝濁音界縮小或消失，WB

19、CWBC升高升高腹部平片腹部平片 膈下游離氣體膈下游離氣體32一般特點一般特點 一般病程一般病程1-3周，第一周，第一周常見周常見臨床表現臨床表現 溶血性貧血溶血性貧血 腎衰竭腎衰竭檢查檢查 血小板減少血小板減少 紅細胞破碎紅細胞破碎 纖維蛋白降纖維蛋白降解產物增加解產物增加33中毒性肝炎中毒性肝炎 多見，多見， 常見于病程第常見于病程第1 13 3周，周，2 23 3周后恢復。周后恢復。癥狀：肝大，壓痛。化驗：癥狀：肝大，壓痛。化驗：ALTALT，BILBIL可升高。可升高。中毒性心肌炎中毒性心肌炎 常見于病程第常見于病程第2 23 3周，有嚴重毒血癥者。癥狀：周，有嚴重毒血癥者。癥狀：心率

20、快而不齊，心音低鈍，心率快而不齊，心音低鈍，BPBP偏低等，偏低等，ECGECG改變。改變。支氣管炎支氣管炎 病程早期，多為繼發感染病程早期，多為繼發感染支氣管肺炎支氣管肺炎 病程極期或后期，繼發感染病程極期或后期，繼發感染其他其他 中毒性腦病、急性膽囊炎、血栓靜脈炎、腦膜中毒性腦病、急性膽囊炎、血栓靜脈炎、腦膜炎等。炎等。34血常規血常規 白細胞減少（白細胞減少（3 35 5）10109 9/L /L 中性粒細胞減少嗜酸性粒細胞減少或消失（嗜酸性粒細中性粒細胞減少嗜酸性粒細胞減少或消失（嗜酸性粒細胞計數對診斷、病情評估有重要參考價值）血小板計數一般正常或稍低胞計數對診斷、病情評估有重要參考價

21、值）血小板計數一般正常或稍低尿常規尿常規 輕度蛋白尿或少量管型輕度蛋白尿或少量管型糞便常規糞便常規 少許白細胞，少許白細胞，OBOB試驗陽性試驗陽性35血培養血培養 最常用的確診依據最常用的確診依據 1 12 2周陽性率周陽性率80%80%90%90% 第第3 3周周50%50%左右，第左右，第4 4周不易檢出周不易檢出 再燃和復發時再度陽性再燃和復發時再度陽性骨髓培養骨髓培養 已用抗菌藥物已用抗菌藥物, ,血培養陰性者血培養陰性者 ，陽性率高于血培養，可達，陽性率高于血培養，可達90%90%，持續時間較長，持續時間較長36糞便培養糞便培養 第第3 34 4周陽性率高，周陽性率高，70%70%

22、尿培養尿培養 第第3 34 4周陽性率低，周陽性率低，25%25%十二指腸引流膽汁培養十二指腸引流膽汁培養 帶菌者的診斷與療效帶菌者的診斷與療效評價很少應用評價很少應用玫瑰疹吸取物培養玫瑰疹吸取物培養 不作常規不作常規37原理：應用血清凝集反應檢測患者血清中傷寒沙門菌菌體原理：應用血清凝集反應檢測患者血清中傷寒沙門菌菌體“O O”抗原、鞭毛抗原、鞭毛“H H”抗原及副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原抗原及副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原“A A”、“B B”、“C C”的相應抗體的相應抗體時間：第時間：第2 2周起出現陽性，第周起出現陽性，第3 3周陽性率大約周陽性率大約50%50%， 第第4 45 5周升

23、至周升至80%80%，維持數月。，維持數月。少數：抗體出現較遲或效價較低。少數：抗體出現較遲或效價較低。“O O”抗原為傷寒、副傷寒甲、乙桿菌的共同抗原為傷寒、副傷寒甲、乙桿菌的共同抗原，高效價的抗原，高效價的“O O”抗體不能區別三個不同的病原菌感染，只能支持沙門氏菌抗體不能區別三個不同的病原菌感染，只能支持沙門氏菌感染，不能區分傷寒或副傷寒。可從特異性鞭毛抗體的效價的升高來區別。感染，不能區分傷寒或副傷寒。可從特異性鞭毛抗體的效價的升高來區別。38應用標準試劑，未經免疫者，應用標準試劑，未經免疫者，“O O”抗體的凝集效價抗體的凝集效價 1/801/80，“H H”抗體的凝集效價抗體的凝集

24、效價 1/1601/160或者或者“O O”抗體的凝集效價有抗體的凝集效價有4 4倍以倍以上升高，才有輔助診斷意義上升高，才有輔助診斷意義“O O”抗體為抗體為IgMIgM型抗體，出現早，型抗體，出現早，H H抗體為抗體為IgGIgG抗體，出現晚，但持續時間長。抗體，出現晚，但持續時間長。抗體效價逐漸上升，抗體效價逐漸上升，4倍以上升高更有診斷價值倍以上升高更有診斷價值10%的傷寒患者學培養陽性，但該試驗卻陰性的傷寒患者學培養陽性，但該試驗卻陰性某些疾病會引起該試驗假陽性，如：風濕病、結核病、敗血癥、某些疾病會引起該試驗假陽性，如：風濕病、結核病、敗血癥、UC等等Vi抗體的檢測主要用于慢性帶菌

25、者的調查，效價在抗體的檢測主要用于慢性帶菌者的調查，效價在1：32以上有意義以上有意義39 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 Diagnosis and Differential Diagnosis40流行病學流行病學 夏秋季，不潔飲食，當地流行情況，接觸史及接種史。夏秋季，不潔飲食，當地流行情況，接觸史及接種史。臨床表現臨床表現 持續發熱持續發熱 1周，伴全身中毒癥狀，表情淡漠，食欲下降、腹脹；胃腸癥狀，腹周，伴全身中毒癥狀，表情淡漠，食欲下降、腹脹；胃腸癥狀，腹痛、腹瀉或便秘；相對緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大等。嚴重者并發腸出血和腸穿孔。痛、腹瀉或便秘；相對緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大等。嚴重者并發腸出血

26、和腸穿孔。實驗室實驗室 WBC減少，嗜酸細胞減少或消失，肥達減少，嗜酸細胞減少或消失，肥達試驗試驗(+)，血培養和骨髓培養陽性，血培養和骨髓培養陽性確診確診41病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染 病程病程 2周，有上呼吸道癥狀，少有神經系統毒血癥周，有上呼吸道癥狀，少有神經系統毒血癥狀及脾腫大，無玫瑰疹，肥達反應與血培養陰性狀及脾腫大，無玫瑰疹，肥達反應與血培養陰性細菌性痢疾細菌性痢疾 發熱、腹痛（左下腹）、腹瀉、里急后重、粘液膿血發熱、腹痛（左下腹）、腹瀉、里急后重、粘液膿血便，便，WBC升高，大便可培養到痢疾桿菌。升高，大便可培養到痢疾桿菌。惡性瘧疾惡性瘧疾 有持續性高熱，但體溫波動大，

27、伴有寒戰及出汗，血有持續性高熱，但體溫波動大，伴有寒戰及出汗，血片檢查發現瘧原蟲片檢查發現瘧原蟲42鉤體病鉤體病 疫水接觸史，發熱，眼結合膜充血，全身酸痛，腓腸肌疼痛與壓痛明顯，疫水接觸史，發熱，眼結合膜充血，全身酸痛，腓腸肌疼痛與壓痛明顯， 腹股溝淋腹股溝淋巴結腫大。化驗：巴結腫大。化驗：WBC 升高、升高、NC升高升高 、血清凝溶試驗陽性，鉤端螺旋體分離培養、血清凝溶試驗陽性，鉤端螺旋體分離培養陽性確診。陽性確診。斑疹傷寒斑疹傷寒 虱咬史，冬春季，寒戰、高熱、脈快、結膜充血，虱咬史，冬春季，寒戰、高熱、脈快、結膜充血，35天出皮疹。有神經系統癥狀。天出皮疹。有神經系統癥狀。 外裴氏反應（外

28、裴氏反應（+）。如為地方性斑疹傷寒病情輕，病程短，且為鼠虱叮咬史。）。如為地方性斑疹傷寒病情輕，病程短，且為鼠虱叮咬史。革蘭氏陰性桿菌敗血癥革蘭氏陰性桿菌敗血癥 有原發感染灶，早期出現休克。血培養可發現致病菌。有原發感染灶，早期出現休克。血培養可發現致病菌。43粟粒性結核病粟粒性結核病 結核中毒癥狀，不結核中毒癥狀，不規則發熱，消耗性規則發熱，消耗性表現，痰涂片及培表現，痰涂片及培養可獲結核桿菌養可獲結核桿菌惡性組織細胞病惡性組織細胞病 高熱、貧血，淋巴高熱、貧血，淋巴結脾腫大。骨髓細結脾腫大。骨髓細胞學檢查可發現惡胞學檢查可發現惡組細胞。組細胞。44 治治 療療 Treatment45消毒和

29、隔離：消毒和隔離：胃腸道隔離，胃腸道隔離，排泄物徹底消毒。排泄物徹底消毒。休息：嚴格休息：嚴格臥床休息。注意衛生，保持大便通暢。臥床休息。注意衛生，保持大便通暢。護理：護理：1.1.病情觀察：觀察病情觀察：觀察T T、P P、BPBP、腹部及大便性狀、腹部及大便性狀 ； 2.2.預防繼發感預防繼發感染；染； 3.3.重癥：口腔、皮膚護理，勤翻身。重癥：口腔、皮膚護理，勤翻身。飲食：易消化、少纖維、多營養，循序漸進，切忌過急。飲食：易消化、少纖維、多營養，循序漸進，切忌過急。46 高熱：物理降溫，不宜大量退熱藥。高熱：物理降溫，不宜大量退熱藥。煩躁：鎮靜劑。煩躁：鎮靜劑。便秘：低壓灌腸、開塞露。

30、禁用瀉藥。便秘：低壓灌腸、開塞露。禁用瀉藥。腹脹腹脹: : 少糖低脂飲食、肛管排氣。少糖低脂飲食、肛管排氣。 禁用新斯的明。慎用激素。禁用新斯的明。慎用激素。嚴重毒血癥狀：酌情應用激素，可掩蓋病情嚴重毒血癥狀：酌情應用激素，可掩蓋病情4748高熱者不宜藥物降溫，高熱者不宜藥物降溫，便秘者禁用瀉藥，便秘者禁用瀉藥，腹瀉者忌用鴉片制劑，腹瀉者忌用鴉片制劑，腹脹者忌用新斯地明。腹脹者忌用新斯地明。第三代喹喏酮類藥物：首選第三代喹喏酮類藥物：首選用法：氧氟沙星用法：氧氟沙星 0.2 tid0.2 tid 環丙沙星環丙沙星 0.5 bid0.5 bidtidtid 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 0.20.2

31、0.4 bid0.4 bidtidtid 諾氟沙星諾氟沙星0.20.20.4 tid0.4 tidqidqid療程：療程：3 35 5天熱退，體溫正常后繼續服用，療程天熱退，體溫正常后繼續服用，療程1414天。天。注意注意: : 兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用。兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用。49氯霉素：氯霉素：適應癥：對氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒沙適應癥：對氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒沙門菌所致的傷寒散發病例。門菌所致的傷寒散發病例。用法用法: :成人成人 0.5g qid/0.750.5g qid/0.751g ivdrip bid (1g ivdrip bid (重型重型), ), 熱退后減半，療

32、程熱退后減半，療程10101414天天。注意事項：血象變化注意事項：血象變化；新生兒、孕婦和肝功；新生兒、孕婦和肝功能明顯異常的患者忌用。能明顯異常的患者忌用。50頭孢菌素類：效果良好，價格昂貴，不作一般首選；頭孢菌素類：效果良好，價格昂貴，不作一般首選；用于重癥傷寒，孕婦、小兒、哺乳期婦女及氯霉素耐用于重癥傷寒，孕婦、小兒、哺乳期婦女及氯霉素耐藥菌所致傷寒的首選。藥菌所致傷寒的首選。種類：第三代頭孢菌素，頭孢三嗪、頭孢噻肟等。種類：第三代頭孢菌素，頭孢三嗪、頭孢噻肟等。用量：成人：用量：成人：2 24g/d 4g/d 兒童兒童100mg/kg100mg/kg用法：靜脈給藥用法：靜脈給藥療程：

33、療程：14d14d51腸出血腸出血 1.1.絕對臥床休息，注意病情變化，嚴密觀察血壓、脈搏、絕對臥床休息，注意病情變化，嚴密觀察血壓、脈搏、神態、大便出血量等；神態、大便出血量等；2.2.暫時禁食；暫時禁食；3.3.對癥處理：煩躁不安時適當鎮靜；對癥處理：煩躁不安時適當鎮靜；4.4.補充血容量，維持水、電解質和酸堿平衡；補充血容量，維持水、電解質和酸堿平衡； 5.5.止血和輸血；止血和輸血；6.6.內科治療無效，考慮手術治療。內科治療無效，考慮手術治療。52腸穿孔：禁食，胃腸減壓，維持水、腸穿孔：禁食，胃腸減壓，維持水、 電解質平衡，保證熱量供電解質平衡，保證熱量供 應。加強抗菌，控制腹膜應。

34、加強抗菌，控制腹膜 炎，及時手術炎，及時手術53中毒性心肌炎中毒性心肌炎: : 嚴格臥床休息嚴格臥床休息 足量有效抗菌藥物足量有效抗菌藥物 腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素 改善心肌營養改善心肌營養合并心功能不全合并心功能不全: :小量洋地黃制劑小量洋地黃制劑 利尿劑利尿劑54溶血尿毒綜合癥溶血尿毒綜合癥: :按急性溶血和急性腎衰處理。按急性溶血和急性腎衰處理。足量有效抗菌藥物控制原發感染；腎上腺皮質激足量有效抗菌藥物控制原發感染；腎上腺皮質激素；輸血，堿化尿液；抗凝治療；必要時血液透素；輸血，堿化尿液；抗凝治療；必要時血液透析。析。55其他其他: :肺炎、中毒性肝炎、膽囊炎和肺炎、中毒性肝炎、膽

35、囊炎和DICDIC采取相應的內科治療措施進行治療。采取相應的內科治療措施進行治療。56氧氟沙星氧氟沙星 0.2 bid 0.2 bid * * 6 6周周環丙沙星環丙沙星 0.5 bid 0.5 bid * * 6 6周周氨芐西林氨芐西林( (或阿莫西林或阿莫西林)+)+丙磺舒聯合治療丙磺舒聯合治療 氨芐西林氨芐西林 4 46g /6g /次，次，ivdrip qd ivdrip qd 阿莫西林阿莫西林 0.5 qid0.5 qid 丙磺舒丙磺舒 0.5 qid0.5 qid，連用，連用4 46 6周周合并膽道炎癥、膽石癥者，手術治療合并膽道炎癥、膽石癥者，手術治療57 預預 防防 Preve

36、ntion581. 早診斷、早隔離、徹底治療；早診斷、早隔離、徹底治療；2. 觀察密切接觸者；觀察密切接觸者；3. 定期檢查餐飲工作者。定期檢查餐飲工作者。59傷寒患者傷寒患者 及早隔離、治療體溫正常后及早隔離、治療體溫正常后1515天，或每隔天，或每隔5 5天作天作糞便培養糞便培養1 1次，連續次，連續2 2次陰性解除隔離；患者一切次陰性解除隔離；患者一切用品均消毒處理。用品均消毒處理。飲食業從業人員飲食業從業人員 定期檢查，及時發現，帶菌者調離。定期檢查，及時發現，帶菌者調離。慢性帶菌者慢性帶菌者 治療監督、管理治療監督、管理帶菌者檢出帶菌者檢出 飲食行業血清飲食行業血清ViVi抗體超過抗體超過1 1：2020即可擬診，大小即可擬診，大小便培養陽性可確診。便培養陽性可確診。接觸者接觸者 醫學觀察醫學觀察1515天，可疑者及時隔離，如有發熱立即天，可疑者及時隔離，如有發熱立即隔離。隔離。60最重要：三管一滅（飲水、食物、糞便）最重要：三管一滅（飲水、食物、糞便） 預防關鍵、預防關鍵、 衛生宣教、衛生宣教、 衛生管理、衛生管理、 消滅蒼蠅。消滅蒼蠅。 養成良好衛生習慣。養成良好衛生習慣。61 提高人群免疫力，預防接種（不良反應大，實際提高人群免疫力，預防接種（不良反應大，實際少用），少用），Ty 21 a 傷寒變異株口服活菌苗等。傷寒變異株口服活菌苗等。62 副傷