1、房室結折返性心動過速的診斷和消融技巧房室交界區的解剖房室交界區的解剖KOCHKOCH三角三角: Tadaro: Tadaro腱腱、三尖瓣環隔瓣三尖瓣環隔瓣、 CSCS右側后延伸右側后延伸: :在三尖瓣環與在三尖瓣環與CSCS之間之間, ,發育較左側后延伸發育較左側后延伸 長長, ,遞減特征遞減特征, ,為為AVNRTAVNRT功能和解剖的基礎功能和解剖的基礎 左側后延伸左側后延伸: : 開始于開始于TadaroTadaro腱腱, ,沿房間隔下行沿房間隔下行, , CSCS近端上方二尖瓣環附近近端上方二尖瓣環附近, ,在部分患者參與在部分患者參與AVNRTAVNRT 的折返的折返快徑逆傳時快徑逆

2、傳時, ,最早激動點在最早激動點在TadaroTadaro腱心房側腱心房側HisHis 域域, ,慢徑逆傳時慢徑逆傳時, ,最早激動點在房室結下最早激動點在房室結下KOCHKOCH三角三角 及三尖瓣環與及三尖瓣環與CSCS之間之間房室交界區的解剖房室交界區的解剖折返的必備條件 相關的兩條傳導徑路 傳導速度差異 存在一定的匹配關系AVNRTAVNRT心內電生理檢查心內電生理檢查 S1S1: AH遞減傳導遞減傳導 AH跳躍跳躍 AH長短交替長短交替 S1S2: AH跳躍跳躍 只見慢徑前傳只見慢徑前傳AH200ms,遞減遞減,可誘發可誘發AVNRT 只見快徑前傳只見快徑前傳AH 200ms,遞減遞減

3、,不誘發不誘發AVNRT 快慢徑同時傳導快慢徑同時傳導心房刺激心房刺激AVNRTAVNRT心內電生理檢查心內電生理檢查 S1S1: 只見快徑逆傳只見快徑逆傳:HA150ms,無遞減傳導無遞減傳導, 直至直至 2:1VA阻滯阻滯 只見慢徑逆傳只見慢徑逆傳:罕見罕見,HA總總150ms,呈遞減傳導呈遞減傳導, 可誘發可誘發AVNRT 快徑轉慢徑逆傳快徑轉慢徑逆傳:VA跳躍延長跳躍延長50ms 無無VA逆傳逆傳:少見少見,可靜點異丙腎可靜點異丙腎 S1S2: VA遞減傳導遞減傳導 逆向型雙徑路逆向型雙徑路: VA跳躍延長跳躍延長50ms傳導順序改變傳導順序改變 VA阻滯阻滯心室刺激心室刺激心臟電生理

4、檢查心臟電生理檢查存在跳躍現象，且隨之發生心動過速存在跳躍現象，且隨之發生心動過速程控刺激可誘發和終止程控刺激可誘發和終止前傳心室激動順序和逆傳心房激動順序為向心性前傳心室激動順序和逆傳心房激動順序為向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV分型分型 慢快型慢快型AVNRTAVNRT 快慢型快慢型AVNRTAVNRT 慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT 左側慢快型左側慢快型AVNRTAVNRT電生理診斷電生理診斷 慢快型慢快型 占占90%, CS之之A與與V排列幾乎成一直排列幾乎成一直線線,偶見偶見AV或或VA呈呈2:1傳導傳導,伴束支或者室內伴束支或者室內傳導阻滯時

5、傳導阻滯時,AA和和HH不變不變, His A波領波領先先,AH/HA 3, HBE示示V前有前有H,VA70ms或或為負值為負值, HV=35-55ms, AH200-220ms,平均平均270-280ms,跳躍現象跳躍現象快慢型快慢型 占占10%, CS A波領領波領領先先,AHHA,AVVA,HBE示示A,H,V出現順序出現順序同竇率且不融合同竇率且不融合,CS之之A與與V排列幾乎成一直排列幾乎成一直線線, AHHA,AH200-220ms,平均平均260ms, CS之之A與與V排列幾乎成一直線排列幾乎成一直線電生理診斷電生理診斷術前準備、術中監護術前準備、術中監護和術后處理和術后處理（

6、一）術前準備（一）術前準備q病史，體檢，血液化驗（肝腎功能、出、凝病史，體檢，血液化驗（肝腎功能、出、凝血），心臟結構，控制血壓，心絞痛，心衰。血），心臟結構，控制血壓，心絞痛，心衰。q分析心電生理資料：心電圖（竇性心律和發作分析心電生理資料：心電圖（竇性心律和發作心動過速時）心動過速時）q藥物治療：術前停用所有抗心律失常藥至少藥物治療：術前停用所有抗心律失常藥至少5 5個半衰期。個半衰期。q術前談話：說明手術過程，成功率、并發癥和術前談話：說明手術過程，成功率、并發癥和復發率等。復發率等。（二）術中監護：（二）術中監護： 保持靜脈通道，自動血壓和保持靜脈通道，自動血壓和/或血氧飽和度監或血氧

7、飽和度監 測、除顫器、測、除顫器、X線影像變化。線影像變化。（三）術后處理：（三）術后處理： 穿刺靜脈臥床穿刺靜脈臥床6h，穿刺動脈臥床，穿刺動脈臥床12h，并用，并用沙袋壓迫沙袋壓迫6h，注意觀察血壓、心律和，注意觀察血壓、心律和ECG變化變化和心包填塞、氣胸、血管并發癥的發生。和心包填塞、氣胸、血管并發癥的發生。 典型間隔旁道參與的順向型典型間隔旁道參與的順向型AVRT與與AVNRT之間之間 間隔慢傳導旁道參與的順向型間隔慢傳導旁道參與的順向型AVRT與與AVNRT及及AT之間之間AVNRTAVNRT的鑒別診斷的鑒別診斷AVNRTAVNRT的鑒別診斷的鑒別診斷 與房室折返性心動過速與房室折

8、返性心動過速(AVRT)(AVRT)的鑒別的鑒別 VA50 ms排除排除AVRT His束旁起博技術：最短束旁起博技術：最短1:1 起博周長起博周長+QRS增寬時增寬時 逆傳心房激動時間延長且無激動順序改變逆傳心房激動時間延長且無激動順序改變 AVNRT 逆傳心房激動時間和順序無改變逆傳心房激動時間和順序無改變 AVRT His不應期內引入心室期前刺不應期內引入心室期前刺 未激動未激動His前，心房激動提前前，心房激動提前 AVRT 臨近最早心房激動處刺激心室臨近最早心房激動處刺激心室 如刺激提前心室激動如刺激提前心室激動30ms而而 AVNRT 不改變心房激動時間和順序不改變心房激動時間和順

9、序 VA65ms診斷診斷AVRT及及AVNRT的陽性預測值均為的陽性預測值均為95% 比較比較SVT時時HA 與心室刺激時與心室刺激時HA的差值的差值 HA10ms AVNRT 比較比較RVA刺激時與近間隔刺激時刺激時與近間隔刺激時VA的差值的差值 （僅限與后間隔旁道）（僅限與后間隔旁道） HA10ms AVRT HA10ms AVNRTAVNRTAVNRT的鑒別診斷的鑒別診斷 與房性心動過速與房性心動過速(AT)(AT)的鑒別的鑒別 心動過速時室性期前刺激提前心動過速時室性期前刺激提前His激動激動60-80ms以上而不改變心房激動以上而不改變心房激動 時間時間 AT 心動過速時引入比心動過

10、速周長短心動過速時引入比心動過速周長短10-60ms的心室刺激，的心室刺激， 如如1:1室房逆傳且心動過速不被刺激終止，心室刺激能拖帶心動過室房逆傳且心動過速不被刺激終止，心室刺激能拖帶心動過 速且室房激動同心動過速時速且室房激動同心動過速時 排除排除AT 在終止心室刺激后在終止心室刺激后 A-V-A 排除排除AT A-A-V AT 靜脈推靜脈推ATP 心動過速時應用單個早發室性期前刺激，如刺激提前逆向心動過速時應用單個早發室性期前刺激，如刺激提前逆向His 30-60ms 并改變心房激動時間而不改變激動順序或終止心動過速并改變心房激動時間而不改變激動順序或終止心動過速 AVNRT 早發心室刺

11、激對心房激動時間無影響早發心室刺激對心房激動時間無影響 ATAVNRTAVNRT的鑒別診斷的鑒別診斷房室交界區消融房室交界區消融房室結改良術：房室結改良術： 慢徑消融：下位法與后位法，小慢徑消融：下位法與后位法，小A大大V， A:V 0.5-1，常用，常用 快徑消融：上位法：大快徑消融：上位法：大A小小V， A:V1，PR延長延長50%，不常，不常 用用射頻功率及放電方法射頻功率及放電方法 建議溫控消融建議溫控消融 預設溫度預設溫度55-600C 30-45W 非溫控消融按貼靠程度選擇非溫控消融按貼靠程度選擇15-30W 放電方法：放電方法： 時間遞增法時間遞增法 能量遞增法能量遞增法 固定能

12、量連續放電法固定能量連續放電法 消融中應出現交界區心律消融中應出現交界區心律RAO30 KOCHRAO30 KOCH三角充分展開三角充分展開LAO45LAO45為必要補充為必要補充投照體位投照體位消融方法消融方法 影象解剖法：從影象解剖法：從CS口下緣開始，逐點向上口下緣開始，逐點向上 電解剖法：靶點圖的標準為電解剖法：靶點圖的標準為A/V0.51，盡，盡可能發現與慢徑消融成功消融相關的可能發現與慢徑消融成功消融相關的 “特征性特征性”電位電位Jvackman描述的描述的Asp：尖銳，高頻：尖銳，高頻Haissaguerre描述的慢電位：低頻低幅描述的慢電位：低頻低幅形態介于以上兩種形態之間的

13、低幅形態介于以上兩種形態之間的低幅 多挫折的心房電圖多挫折的心房電圖（ 1 ） 房 室 結 前 傳 跳 躍 現 象 消 失 ， 且 不 能 誘 發） 房 室 結 前 傳 跳 躍 現 象 消 失 ， 且 不 能 誘 發 AVNRT(可不用異丙腎可不用異丙腎) （2）1:1慢徑前傳功能消失而跳躍現象未消失，不伴慢徑前傳功能消失而跳躍現象未消失，不伴或僅伴心房回波，但用異丙腎后仍不能誘發或僅伴心房回波，但用異丙腎后仍不能誘發AVNRT（3）消融后新出現持續性的（非一過性）一度或一度）消融后新出現持續性的（非一過性）一度或一度以上的傳導阻滯以上的傳導阻滯 消融終點消融終點成功標準成功標準（1）房室結前

14、傳跳躍現象消失，且）房室結前傳跳躍現象消失，且不能誘發不能誘發 AVNRT(可不用異丙腎可不用異丙腎) （2）房室結前傳跳躍現象存未消失，）房室結前傳跳躍現象存未消失，但用異丙腎后仍不能誘發但用異丙腎后仍不能誘發AVNRT（3）無一度以上的傳導阻滯）無一度以上的傳導阻滯三度房室傳導阻滯的預防三度房室傳導阻滯的預防 交界性心率頻率過快交界性心率頻率過快(150次次/分分),提示消提示消融部位臨近快徑或希氏束融部位臨近快徑或希氏束 VA阻滯阻滯 PR或或AH延長延長 消融電極向上移位消融電極向上移位,阻抗升高阻抗升高復發率復發率 慢快型慢快型 + 0.6% 慢慢型慢慢型 + 7.7% 快慢型快慢型

15、 + +多少代表復發率高低多少代表復發率高低 AVNRTAVNRT消融消融成功率成功率98.8%98.8%復發率復發率2.3%2.3%并發癥發生率并發癥發生率0.8%0.8%特殊情況下特殊情況下AVNRTAVNRT的消融的消融合并一度房室傳導阻滯（合并一度房室傳導阻滯（AVBAVB） 研究表明，竇率下存在一度研究表明，竇率下存在一度AVB慢徑消慢徑消融是安全的融是安全的 快徑消融失敗后產生的合并一度快徑消融失敗后產生的合并一度AVB伴伴AVNRT患者消融慢徑有較高的三度患者消融慢徑有較高的三度AVB發生率發生率快徑逆傳不良時快徑逆傳不良時AVNRTAVNRT的消融的消融 部分患者存在靜息狀態下

16、快徑逆傳不良部分患者存在靜息狀態下快徑逆傳不良,僅靜滴僅靜滴異丙腎時才恢復快徑逆傳并誘發異丙腎時才恢復快徑逆傳并誘發AVNRT。此。此類患者消融時出現交界性心率伴室房傳導障礙類患者消融時出現交界性心率伴室房傳導障礙 推薦心房起博推薦心房起博(400-500ms)保持保持1:1快徑傳導快徑傳導(AH200ms)時放電時放電 出現快速交界性心率伴出現快速交界性心率伴VA 阻滯或心房起博阻滯或心房起博AH間期延長時暫停放電間期延長時暫停放電兒童兒童AVNRTAVNRT的消融的消融 特點：易出現特點：易出現AVB 房室結體積小，在房室結體積小，在His附近操縱導管即可附近操縱導管即可導致暫時一度導致暫

17、時一度、二度、或者完全性、二度、或者完全性AVB 密切觀察大頭導管位置及心內體表電圖密切觀察大頭導管位置及心內體表電圖變化變化 選用較小消融功率選用較小消融功率 7歲以內小兒嚴格選擇適應癥歲以內小兒嚴格選擇適應癥心動過速不能誘發時的處理心動過速不能誘發時的處理 靜點異丙腎靜點異丙腎 縮短縮短S1S1進行進行S1S2刺激或者使用兩個期前刺激或者使用兩個期前刺激（刺激（S1S2S3）縮短心房功能不應期）縮短心房功能不應期 CS刺激刺激 異搏定，心得安，地高辛等暴露雙徑路異搏定，心得安，地高辛等暴露雙徑路傳導特征傳導特征 典型心動過速病史典型心動過速病史+典型典型AVNRT體表心體表心電圖電圖+靜點異丙腎不能誘發：改良慢徑消靜點異丙腎不能誘發：改良慢徑消融終點為融終點為1：1慢徑前傳消失和慢徑前傳消失和/或跳躍現或跳躍現象消失象消失 典型心動過速病史，