1、肺炎的影像診斷和肺炎的影像診斷和鑒別診斷鑒別診斷 急性肺炎鑒別。 根據(jù)X線及病理大體形態(tài)，肺炎分為大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。X線平片對于肺炎的價值可確定肺內(nèi)有無病變，可確定病變的部位可確定病變的范圍，了解病變的動態(tài)變化，了解有無合并癥，觀察治療效果和判斷預(yù)后。 肺炎的病原診斷需根據(jù)臨床及病原學(xué)檢查， 影像檢查可以提供鑒別診斷的可能范圍。 CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷及X線診斷困難的病例。人禽流感肺炎主要采用X線平片檢查。SARS的防治經(jīng)驗證明：數(shù)字化的影像技術(shù)具有較高的應(yīng)用價值，可以提高圖像質(zhì)量，可以防止交叉感染。一、人禽流感影像學(xué)表現(xiàn)一、人禽流感影像學(xué)表現(xiàn) 1.尚未出現(xiàn)肺炎時，

2、X線胸片可無異常表現(xiàn)。 隨著病程的進(jìn)展，絕大部分患者出現(xiàn)胸部影像異常表現(xiàn)（合并肺炎）。病人1： 9 歲女孩。2004-2-1表現(xiàn)為嚴(yán)重腹瀉、癲癇發(fā)作、昏迷，胸片正常(圖A)，第二天死亡。2.病變形態(tài) 病變形態(tài)分為斑片狀影、大片狀影、斑片融合影像。 病變密度為肺實變密度及磨玻璃密度影，病變內(nèi)可見“空氣支氣管征”。 肺紋理增粗模糊。肺實變影像一般無按肺葉或肺段形態(tài)分布的表現(xiàn)。病人1(圖A)：11歲女孩在發(fā)病6天后胸片表現(xiàn)為右肺實變， 左下葉斑片狀浸潤灶。3.病變部位 病變影像位于兩側(cè)肺部，上、下肺野均可有病變。病變大部分時間表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布。早期表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為肺內(nèi)局灶性實變，呈局限性片狀影或

3、散在散在絮狀陰影，可累及肺葉、肺段或肺小葉。進(jìn)展的病例 重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，短期內(nèi)內(nèi)病灶迅速進(jìn)展增大， 在單側(cè)或雙側(cè)肺彌漫性浸潤，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，其內(nèi)可見含氣支氣管征。 病變后期為雙肺彌漫性實變影， 少數(shù)可合并單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。4影像的 變化的速度 （1） 病變進(jìn)展速度快，從小片到大片，從上肺到全肺，從單側(cè)到雙側(cè)，從實變到磨玻璃密度，12天即可有顯著的變化。 （2） 病變吸收的速度快。住院第五天咳嗽、氣短，胸片表現(xiàn)為雙下肺斑片狀肺浸潤病灶（圖A）。24小時后，肺炎快速進(jìn)展，表現(xiàn)為雙肺彌漫性肺炎，符合ARDS表現(xiàn)，患者死亡(圖B)。 合并ARDS 在病變最為嚴(yán)重的時期如果

4、出現(xiàn)兩肺廣泛實變影像 （白肺），表明合并ARDS。H5N1甲型禽流感患者甲型禽流感患者圖圖b為圖為圖a 5天后胸片，顯示病變進(jìn)展較快，雙肺全部天后胸片，顯示病變進(jìn)展較快，雙肺全部受累，為受累，為ARDS。 輔助通氣治療的患者氣胸發(fā)生率較高，小兒患者可伴心影擴大。 5影像與臨床的聯(lián)系 （1）臨床表現(xiàn)最為嚴(yán)重時，如病人的精神狀況及體溫，白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)較高時，肺部影像最為嚴(yán)重和廣泛。 （2）當(dāng)臨床狀況好轉(zhuǎn)時，肺部影像也減輕。 （3）但也有報道肺部影像正常及病變較輕者而死亡的病例。 （4）在病變吸收過程中，影像的吸收時間遲于臨床癥狀的改善時間，即臨床表現(xiàn)已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，肺內(nèi)仍然可見異常影像（與一般的肺

5、炎相似）。二、二、 人禽流感肺炎的鑒別診斷需要鑒別診斷的肺炎：1.細(xì)菌性肺炎:肺炎雙球菌肺炎，軍團(tuán)菌肺炎2 .病毒性肺炎:傳染性非典型性肺炎（SARS）、流感肺炎3.支原體肺炎（一） 細(xì)菌性肺炎1.細(xì)菌性肺炎的一般影像表現(xiàn) (1) 陰影按肺小葉、肺段或肺葉分布。 (2) 經(jīng)抗菌素治療2周左右明顯吸收。 (3)特殊的X線表現(xiàn):兩肺多發(fā)大片狀、腫塊狀或多發(fā)結(jié)節(jié)狀影像，X線鑒別診斷困難，需要做CT檢查除外其他疾病。2.肺炎雙球菌肺炎 大葉性肺炎的表現(xiàn)大葉性肺炎的表現(xiàn):早期早期:淡片狀模糊陰影，或僅可見局限的肺紋理增強，部分病人胸片正常。病變進(jìn)展病變進(jìn)展:片狀密度增高的陰影，可累及整個肺葉、某個肺段、

6、或肺段的一部分，少數(shù)病人可累及一側(cè)肺臟，或多個肺葉、肺段。病變的密度均勻，可見含氣支氣管影像。吸收期吸收期:散在斑片狀或小片狀陰影。合并癥可合并少量胸腔積液。合并肺膿腫時陰影內(nèi)有透光區(qū)及氣液平。有的病例病變吸收可延遲至1-2個月。少數(shù)病例可演變?yōu)槁詸C化性肺炎。有些病例具有支氣管肺炎，即小葉性肺炎的特點。X線表現(xiàn):肺紋理增粗、模糊。沿肺紋理有模糊的斑片狀陰影。病灶也可融合成大片狀。病灶多位于兩肺中下肺野、中內(nèi)帶，有的病例可發(fā)展到兩肺多個肺段、肺葉。肺葉實變肺段實變肺炎 男 17歲 發(fā)熱，咳嗽，咳痰1周小葉肺炎3. 軍團(tuán)菌肺炎早期:肺野外圍部出現(xiàn)斑片狀陰影，多累及一個肺葉。少數(shù)病例早期出現(xiàn)雙側(cè)病

7、變。陰影可位于肺野上部或下部。進(jìn)展后:引起整個肺葉實變，并可累及其他肺葉，約半數(shù)病例病變發(fā)展到對側(cè)，有的病例片狀陰影在兩肺彌漫性分布。偶可出現(xiàn)空洞，約 50患者出現(xiàn)少量胸腔積液。治療后:經(jīng)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煱l(fā)病2周內(nèi)病變明顯吸收。（二）病毒性肺炎1.病毒性肺炎的一般影像表現(xiàn)病變初期病變初期:一般可僅見肺紋理增重，模糊。病變進(jìn)展病變進(jìn)展:兩肺彌漫網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)狀陰影。嚴(yán)重病例有斑片或大片狀陰影，呈單發(fā)或多發(fā)，或兩肺彌漫分布。陰影多為磨玻璃密度，也可進(jìn)展為肺泡實變影像。由于細(xì)小支氣管炎癥性狹窄，發(fā)生兩肺彌漫性肺氣腫。 例1例2例32流感肺炎病灶可局限性或彌漫性分布。局限性病灶為片狀陰影，密度均勻，邊緣模

8、糊，多位于下葉，可位于一側(cè)肺或雙肺。動態(tài)觀察病變迅速融合成為較大范圍的陰影。具有雙側(cè)彌漫陰影者類似肺水腫表現(xiàn)。胸腔積液少見。肺內(nèi)陰影一般3周左右吸收。一般無ARDS出現(xiàn)。3. 傳染性非典型性肺炎（SARS）發(fā)病初期發(fā)病初期:肺內(nèi)有小片狀影像，呈磨玻璃密度，可單發(fā)或多發(fā)。進(jìn)展期進(jìn)展期:病變范圍擴大，為大片狀或兩肺多發(fā)、彌漫性病變，病變密度增高?？珊喜RDS，出現(xiàn)兩肺彌漫實變陰影。吸收期吸收期:一般在發(fā)病23周后，陰影范圍減小，密度逐漸減低。有的病人雖然臨床癥狀明顯減輕或消失，X線胸片已恢復(fù)正常，但HRCT檢查肺內(nèi)仍可見淺淡的磨玻璃密度影像，可維持較長時間。 7天 9天 12天 15天 26天

9、30天 39天 SARS的動態(tài)變化（三）（三）支原體肺炎（非典型肺炎）1.病原：肺炎支原體，占兒童肺炎的27.5%2.臨床表現(xiàn):發(fā)熱,咳嗽,咳痰,咽痛,頭痛,乏力及全身不適3.病理:支氣管及細(xì)支氣管的炎癥,黏膜及周圍肺組織水腫,充血,白細(xì)胞浸潤,肺泡炎癥及肺實變,肺泡間隔炎性浸潤.4.X線表現(xiàn):肺紋理增重,模糊,局限或廣泛的的片狀模糊影像，常為磨玻璃密度，也可為肺實變密度，可按或不按肺葉及肺段分布。肺段或大片陰影?？晌挥诜我暗膬?nèi)帶、中帶和外帶。單發(fā)或多發(fā),中下肺野多見。 4. CT表現(xiàn) 片狀影像, 結(jié)節(jié)陰影和支氣管血管束增粗、 網(wǎng)狀陰影及K氏B線。男,53歲,03-10-14受雨淋,17日發(fā)熱

10、39.5度,WBC6000-5000,三、ARDS ARDS是多種原因引起的臨床綜合癥。重癥的人禽流感肺炎可引起ARDS， 需要對其X線表現(xiàn)有充分的認(rèn)識。ARDS的典型影像表現(xiàn)為肺內(nèi)彌漫性的肺泡實變影像。在發(fā)病初12小時內(nèi)胸片可無異常改變，或僅有小片狀模糊陰影。病變進(jìn)展:較快，由小片狀陰影發(fā)展為多發(fā)片狀及融合陰影，或彌漫性陰影，呈磨玻璃密度及實變密度，有的病例在肺野外圍部分布較明顯。廣泛的肺實變使兩肺密度普遍明顯增高，僅在肺尖部及肋膈角處有少量透亮影，此種影像表現(xiàn)稱為“白肺”?？捎猩倭啃啬B出。心臟大小一般正常。ARDS 男 60歲 腎衰 多臟器功能衰竭 ARDS的合并癥 呼吸末正壓通氣（PE

11、EP）治療后可引起合并癥，如氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫和肺氣囊等。 病變后期可合并肺部感染，引起肺內(nèi)陰 影的密度不均均勻，可見空洞，并可見腔積 液。 ARDS應(yīng)當(dāng)與肺水腫鑒別肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫病變于肺的中心部或基底部。在直立位呈明顯的基底分布趨勢。肺水腫肺水腫肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫 在仰臥位，病變主要分布在后部，在胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實變陰影四、X線胸片的診斷價值 人禽流感肺炎的確定診斷及除外診斷均需要病原學(xué)檢查。 X線平片是最先發(fā)現(xiàn)病變的方法，在病原學(xué)診斷之前，要充分利用X線檢查的作用。（一）X線胸片診斷困難的原因 X線胸片的診斷困難主要見于兩個方面： 1在沒有認(rèn)識流行病學(xué)史的前提下，人禽流感肺炎往往被診斷為普通肺炎，由于病變初期多為局限病灶，最常誤認(rèn)為的是大葉性肺炎。 2當(dāng)有與死禽接觸史者，普通的肺炎可能被診斷為人禽流感肺炎，例如湖南上報的1例，但最終除外本病。（二）充分發(fā)揮X線胸片診斷對于本病的作用 影像學(xué)檢查可以較早地發(fā)現(xiàn)病變，并提供鑒別診斷的可能范圍。 根據(jù)病變的形態(tài)與一系列X線檢查的動態(tài)變化相結(jié)合，提出診斷意見。 包括：除外診斷，或提出本病可能性。1根據(jù)病變的形態(tài)肺炎的影像鑒別診斷肺炎類型 影像密度 病變分布