1、本科生鼻咽癌講課重點(diǎn)掌握內(nèi)容重點(diǎn)掌握內(nèi)容 鼻咽癌的流行病學(xué)特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)及鑒別診斷 分層綜合治療原則 放射性損傷鼻咽癌的流行病學(xué)鼻咽癌的流行病學(xué) 流流 行行 特特 征征 明顯的地區(qū)聚集性明顯的地區(qū)聚集性 種族和部分人群的易感現(xiàn)象種族和部分人群的易感現(xiàn)象 家族聚集現(xiàn)象家族聚集現(xiàn)象 發(fā)病率相對穩(wěn)定發(fā)病率相對穩(wěn)定鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征 (1)明明 顯顯 的的 地地 區(qū)聚集性區(qū)聚集性湖 南江 西福 建廣 西廣 東海南鼻咽癌的高發(fā)中心鼻咽癌的高發(fā)中心:廣東省的肇慶、佛山、廣州廣東省的肇慶、佛山、廣州 和廣西的梧州和廣西的梧州 鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征鼻咽癌的流行病學(xué)流

2、行特征 (2) 種族和部分人群的易感現(xiàn)象種族和部分人群的易感現(xiàn)象蒙古人種蒙古人種尼格羅人種尼格羅人種歐羅巴人種歐羅巴人種黃色人種黃色人種黑色人種黑色人種白色人種白色人種廣州方言廣州方言 閩南方言閩南方言客家方言客家方言愛斯基摩人愛斯基摩人中國移民與遷入國當(dāng)?shù)仄渌用癖侵袊泼衽c遷入國當(dāng)?shù)仄渌用癖茄拾┌l(fā)病率（咽癌發(fā)病率（1/101/10萬）比較萬）比較 國家國家 人群人群 發(fā)病率發(fā)病率男男 女女 洛杉磯洛杉磯 白人白人0.40.40.20.2黑人黑人0.80.80.30.3中國人中國人9.89.82.82.8菲律賓人菲律賓人3.83.80.30.3日本人日本人0.20.20.30.3越南人越南

3、人0.20.20.20.2 新加坡新加坡 中國人中國人12.512.54.24.2馬來人馬來人5.75.72.02.0印度人印度人1.51.50.10.1新加坡華人鼻咽癌發(fā)病率新加坡華人鼻咽癌發(fā)病率(/10(/10萬萬) )方方 言言發(fā)發(fā) 病病 率率男男 女女 廣州廣州 29.1 29.1 11.0 11.0 潮州潮州 18.3 18.3 6.2 6.2 海南海南 14.2 14.2 3.3 3.3 客家客家 12.6 12.6 4.8 4.8 福建福建 14.1 14.1 4.7 4.7 福州福州 10.6 10.6 8.6 8.6 上海上海 6.2 6.2 10.3 10.3 興化興化 8

4、.1 8.1 0 0 屬閩方言屬閩方言 屬吳方言屬吳方言方方 言言地區(qū)地區(qū) 鼻咽癌死亡率鼻咽癌死亡率 男男 女女 廣州廣州肇慶肇慶 15.96 15.96 5.84 5.84佛山佛山 14.21 14.21 5.67 5.67廣州廣州 12.08 12.08 4.32 4.32 閩南閩南汕頭汕頭 6.18 6.18 2.89 2.89 客家客家梅縣梅縣 5.32 5.32 1.96 1.96廣州廣州, , 客家客家惠陽惠陽 10.60 10.60 3.82 3.82韶關(guān)韶關(guān) 8.94 8.94 3.59 3.59廣州廣州, , 閩南閩南湛江湛江 7.19 7.19 3.06 3.06廣東省不同

5、方言組鼻咽癌每年廣東省不同方言組鼻咽癌每年年齡標(biāo)化死亡率（年齡標(biāo)化死亡率（/10/10萬）萬） 鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征 (3) 家家 族族 聚聚 集集 現(xiàn)現(xiàn) 象象 21.6的鼻咽癌患者有腫瘤家族史， 12.3的鼻咽癌患者有鼻咽癌家族史。葉梁夫婦葉梁夫婦 男 鼻咽癌 乳腺癌 女 鼻咽癌 男性肝癌 夫婦 110 110 例例 癌癌 家家 族族 分分 布布鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征鼻咽癌的流行病學(xué)流行特征（4）發(fā)發(fā) 病病 率率 相相 對對 穩(wěn)穩(wěn) 定定NPCEBEB病毒病毒遺傳易感性遺傳易感性環(huán)境因素環(huán)境因素鼻咽癌的病因?qū)W研究鼻咽癌的病理分類WHO IWHO IIWHO III

6、 鼻鼻 咽咽口口 咽咽 喉喉 咽咽 咽咽鼻 咽 應(yīng) 用 解 剖顱底顱底局 部 浸 潤、擴(kuò) 展Exit of vessels and nerves through bony base of skullIVIII 、VIV2V3IIIV1VII 、VIII XIIIX、X、XIV3XIIIX、X、XIIIIIVV1VI V2顱底海綿竇水平切面顱底海綿竇水平切面三叉神經(jīng)與外展神經(jīng)最容易受到侵犯咽旁間隙的水平切面頸部淋巴結(jié)分區(qū)fossa of Rosenmullar （咽（咽隱窩）隱窩）torus Eustachian tube 鼻 咽 應(yīng) 用 解 剖 nasal septum 鼻中膈鼻中膈 Choa

7、nae(后鼻孔后鼻孔) Upper wall（頂壁）（頂壁）Imaging Study咽隱窩咽隱窩咽鼓管咽口咽鼓管咽口正常鼻咽正常鼻咽NPC?癥狀體征CT MRI病理活檢EBV診 斷 診斷：鼻 咽 癌 的 臨 床 表 現(xiàn) 頸淋巴結(jié)腫大 6080% (40%) 涕血 70.273.3% (23.22) 鼻塞 4848.6% 耳鳴 51.562.5% 聽力減退 49.951.6% 頭痛 57.268.6% 顱神經(jīng)損害 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 骨、肺、肝診斷：頸淋巴結(jié)腫大診斷：頸淋巴結(jié)腫大鼻咽腫物向下侵犯軟腭V1V2V3Damages of cranial NervesDamages of 、 cranial N

8、ervesDamages of cranial NervesDamages of 、 cranial NervesEBEB病毒：病毒：發(fā)現(xiàn)鼻 咽 癌 的 高 危 對 象血清中：血清中： VCA IgA 抗體滴度抗體滴度 1:80 敏感性高敏感性高 EA IgA 陽性陽性 特異性高特異性高 血漿中：血漿中： EBV-DNA定量成為監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)后指標(biāo)定量成為監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)后指標(biāo) Indirect mirror examination（間接鼻咽鏡檢查）（間接鼻咽鏡檢查）經(jīng)濟(jì)、方便經(jīng)濟(jì)、方便普查常用普查常用 Indirect mirror examinationWith a forcep

9、 鉗子Rarely usedInconvenientDirect transnasal endoscopic examination（直視下電子鼻內(nèi)窺鏡檢查）（直視下電子鼻內(nèi)窺鏡檢查）Widely used fossa of Rosenmullar （咽隱（咽隱窩）窩）torus Eustachian tube 鼻 咽 應(yīng) 用 解 剖 nasal septum 鼻中膈鼻中膈 Choanae(后鼻孔后鼻孔) Upper wall（頂壁）（頂壁）鼻 咽癌鏡下肉眼分類菜 花 型結(jié) 節(jié) 型粘 膜 下 型 浸 潤 型 潰 瘍 型 混 合 型MRI/C T 檢 查 的 臨 床 意 義 協(xié)助診斷協(xié)助診斷 確

10、定病變范圍，準(zhǔn)確分期確定病變范圍，準(zhǔn)確分期 正確制定治療靶區(qū)，設(shè)計(jì)正確制定治療靶區(qū)，設(shè)計(jì)放射野放射野 觀察放療后腫瘤消退情況觀察放療后腫瘤消退情況 隨診檢查隨診檢查MRI優(yōu)勢優(yōu)勢 顱底骨質(zhì)侵犯顱底骨質(zhì)侵犯: MRI優(yōu)于優(yōu)于 CT 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)侵犯率發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)侵犯率: CT 12% MRI 31% 顱內(nèi)侵犯的途徑顱內(nèi)侵犯的途徑: MRI顯示常見為卵圓孔顯示常見為卵圓孔 腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā): MRI 更好更好 顳葉壞死顳葉壞死: MRI 更好更好 Imaging Study （Normal)咽隱窩咽隱窩咽鼓管咽口咽鼓管咽口Imaging Study (NPC)Imaging Study (Neck nod

11、es)Metastasis Type: 1.Bone Metastasis Type: 2. Lung 3. Liver 4.Other: abdominal nodesLung metastasisLiver metastasisAbdominal nodes metastasis 利用利用18-FDG糖代謝的生物影像與糖代謝的生物影像與CT的解剖影像進(jìn)行同的解剖影像進(jìn)行同機(jī)融合而獲得機(jī)融合而獲得PET-CT的圖像。的圖像。有助于明確鼻咽癌原發(fā)灶范圍，提高放射治療的精確度，有助于明確鼻咽癌原發(fā)灶范圍，提高放射治療的精確度，提高療效和減少正常組織放射性損傷提高療效和減少正常組織放射性損傷 早期

12、發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶早期發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶評價(jià)以及監(jiān)測腫瘤的治療效果評價(jià)以及監(jiān)測腫瘤的治療效果正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像 (PET-CT) PET-CT在鼻咽癌中的作用在鼻咽癌中的作用 PET-CT在鼻咽癌中的作用在鼻咽癌中的作用 鼻咽癌的診斷鼻咽癌的診斷(總結(jié)總結(jié))提高警惕,注意患者的主訴,檢查鼻咽檢查鼻咽頸淋巴結(jié)頸淋巴結(jié)檢查顱顱/腦神經(jīng)腦神經(jīng)的檢查EB病毒病毒血清學(xué)檢測影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 鼻咽+頸部MRI/CT;全身骨顯像;胸片;腹部B超 PET-CT全身掃描組織學(xué)診斷組織學(xué)診斷(金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)):鼻咽活檢病理診斷 鑒 別 診 斷 鼻咽增生性病變鼻咽增生性病變 鼻咽結(jié)核鼻咽結(jié)核 鼻咽鼻咽T T細(xì)胞淋巴

13、瘤細(xì)胞淋巴瘤 鼻咽纖維血管瘤鼻咽纖維血管瘤 頸淋巴結(jié)炎頸淋巴結(jié)炎 頸淋巴結(jié)結(jié)核頸淋巴結(jié)結(jié)核 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤 頸部其它淋巴結(jié)頸部其它淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移癌 成人腺樣體增生成人腺樣體增生鼻咽腺樣體鼻咽腺樣體成人淋巴組織增生成人淋巴組織增生鼻咽扁桃體增生鼻咽扁桃體增生鼻鼻 咽咽 增增 生生 結(jié)結(jié) 節(jié)節(jié)鼻鼻 咽咽 纖纖 維維 血血 管管 瘤瘤鼻咽纖維血管瘤鼻咽纖維血管瘤鼻咽結(jié)核鼻咽結(jié)核鼻咽鼻咽T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤鼻咽癌TNM分期92分期分期UICC/AJCC分期分期T1鼻咽腔內(nèi)鼻咽腔內(nèi)鼻咽腔內(nèi)（包括鼻腔）鼻咽腔內(nèi)（包括鼻腔）T2鼻腔、口咽、軟腭、頸椎前軟組織鼻腔、口咽、軟腭、頸椎前軟組織莖突間隙

14、或頸動脈鞘區(qū)部分侵犯莖突間隙或頸動脈鞘區(qū)部分侵犯咽旁咽旁T3頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵前組或后組顱神經(jīng)損害前組或后組顱神經(jīng)損害骨及骨及/或副鼻竇或副鼻竇T4副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、頸椎副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、頸椎前、后組顱神經(jīng)同時(shí)受損，前、后組顱神經(jīng)同時(shí)受損，顱內(nèi)及顱內(nèi)及/或顱神經(jīng)或顱神經(jīng)顳下窩、下咽、眼眶或咬肌間隙顳下窩、下咽、眼眶或咬肌間隙N14cm、上頸、上頸單側(cè)單側(cè)6cm，鎖骨上窩以上；咽后，鎖骨上窩以上；咽后淋巴結(jié)淋巴結(jié)6cmN247cm或下頸或下頸雙側(cè)雙側(cè)6cm，鎖骨上窩以上，鎖骨上窩以上N37cm，鎖骨上，固定

15、或侵皮，鎖骨上，固定或侵皮N3a:6cmN3b:鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鼻咽癌鼻咽癌92分期及分期及UICC第七版分期對比第七版分期對比鼻 咽 癌 的 治 療 放射治療放射治療 化學(xué)治療化學(xué)治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 靶向治療靶向治療 中草藥治療中草藥治療NCCN guideline: Cisplatin based chemotherapy+RTTreatment protocol - stratified therapyRadiotherapy Induction or ConcomitantAdjuvantchemotherapy Radiotherapy Induction or Conc

16、omitant chemotherapyN2-3Radiotherapy Induction or ConcomitantchemotherapyRadiotherapy N0-1T3-4T1-2治 療 原 則 T1-2N0-1M0 單純外放射治療單純外放射治療 鼻咽根治劑量鼻咽根治劑量6670Gy/67周周 頸淋巴結(jié)陽性者根治量頸淋巴結(jié)陽性者根治量6070Gy/67周周 頸淋巴結(jié)陰性者預(yù)防劑量頸淋巴結(jié)陰性者預(yù)防劑量5060Gy/56周周 T1-2N2-3/T3-4N0-3M0 外照射治療為主，配合誘導(dǎo)外照射治療為主，配合誘導(dǎo)/同期同期/輔助化療輔助化療 T1-4N0-3M1 化療為主的綜合治

17、療化療為主的綜合治療放射治療首選 95%為低分化鱗癌和未分化癌為低分化鱗癌和未分化癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、發(fā)生早淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、發(fā)生早 原發(fā)灶、頸轉(zhuǎn)移灶可同時(shí)完整包括原發(fā)灶、頸轉(zhuǎn)移灶可同時(shí)完整包括在照射范圍內(nèi)在照射范圍內(nèi) 解剖部位深在、解剖部位深在、 重要血管神經(jīng)相鄰重要血管神經(jīng)相鄰照 射 技 術(shù) 二維低熔點(diǎn)鉛擋塊等中心照射技術(shù)二維低熔點(diǎn)鉛擋塊等中心照射技術(shù) 低熔點(diǎn)鉛擋塊低熔點(diǎn)鉛擋塊 三維適形放射治療技術(shù)三維適形放射治療技術(shù) 通過現(xiàn)代影像與放療設(shè)備對不同患者鼻咽腫瘤形狀設(shè)定照射靶區(qū)和通過現(xiàn)代影像與放療設(shè)備對不同患者鼻咽腫瘤形狀設(shè)定照射靶區(qū)和給予照射，有利于保護(hù)腫瘤周圍鄰近正常組織器官。給予照射，有

18、利于保護(hù)腫瘤周圍鄰近正常組織器官。 適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)(IMRT) 使照射區(qū)的形狀在三維方向上與受照射腫瘤的形狀相適合，還能根使照射區(qū)的形狀在三維方向上與受照射腫瘤的形狀相適合，還能根據(jù)腫瘤與周圍正常組織的需要分別給予不同的照射劑量，更有利于據(jù)腫瘤與周圍正常組織的需要分別給予不同的照射劑量，更有利于保護(hù)正常組織器官的功能。保護(hù)正常組織器官的功能。放射治療技術(shù)的進(jìn)步放射治療技術(shù)的進(jìn)步l常規(guī)常規(guī)IMRT 有效提高局控有效提高局控 保護(hù)正常組織保護(hù)正常組織67Kam MK. J Clin Oncol. 2007Lee N. Int J Radiat Oncol Biol Phy

19、s. 2003眼眼鼻咽鼻咽口腔口腔大腦大腦腦干腦干鼻鼻LN照射區(qū)照射區(qū)鉛鉛 擋擋 塊塊模擬定位照片和復(fù)位照片，示照射范圍模擬定位照片和復(fù)位照片，示照射范圍二維常規(guī)外照射照射野設(shè)置鉛擋塊鉛擋塊鼻咽癌的CT-Sim常規(guī)放療設(shè)計(jì)IMRT的原理的原理(Intensity Modulated Radiotherapy) 根據(jù)腫瘤靶區(qū)的形狀和鄰近敏感器官部位和形狀，通過不同強(qiáng)度的交叉線束不同強(qiáng)度的交叉線束投照到腫瘤靶區(qū)和鄰近敏感器官，使腫瘤靶區(qū)與敏感器官獲得不同強(qiáng)度的照射，從而使腫瘤體積獲得高劑量而鄰近敏感器官獲得較低的劑量。多葉光欄多葉光欄IMRT實(shí)現(xiàn)方式實(shí)現(xiàn)方式多野（角度）照射多野（角度）照射IMRT

20、實(shí)現(xiàn)方式實(shí)現(xiàn)方式調(diào)強(qiáng)放療（調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）調(diào)強(qiáng)放療（調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）靶區(qū)勾畫靶區(qū)勾畫 GTV、CTV1、CTV2、GTVnd（L、R） 重要器官 必需器官 腦干、脊髓、視神經(jīng)、晶體、顳葉、顳頜關(guān)節(jié)、腮腺、垂體、視交叉、下頜骨 可選器官 內(nèi)耳、喉、下頜下腺、眼球、舌、甲狀腺 腫瘤情況決定需要鼻咽部處方劑量鼻咽部處方劑量 GTV 影像及臨床檢查所見 TD 66-70Gy CTV1 高危亞臨床病灶 TD 60-66Gy CTV2 低危亞臨床病灶 TD 50-54Gy新輔助化療新輔助化療(Neo-adjuvant chemotherapy)輔助化療輔助化療(Adjuvant chemother

21、apy)同時(shí)期化放療同時(shí)期化放療(Concomitant Chemoradiotherapy)化 學(xué) 治 療標(biāo)準(zhǔn)治療模式標(biāo)準(zhǔn)治療模式常 用 的 化 療 方 案 （鉑類為主） PF方案(PDD+5-FU) Carboplatin(AUC=6)+5-Fu Paclitaxel+DDP或Carboplatin(AUC=6) Paclitaxel+DDP+5-Fu PDD+Gemcitabine PDD 或Carboplatin(AUC=2) 手術(shù)治療的適應(yīng)癥 放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)、病灶較局限者放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)、病灶較局限者 根治量放療后根治量放療后3 3個(gè)月鼻咽原發(fā)灶殘留者個(gè)月鼻咽原發(fā)灶殘留者 根治量放療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)者根治量放療后頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)者 分化較高的鼻咽癌（如鱗癌分化較高的鼻咽癌（如鱗癌I I、IIII級或腺癌等）級或腺癌等） 放射性并發(fā)癥放射性并發(fā)癥( (如放射性副鼻竇炎癥、放射性潰瘍、如放射性副鼻竇炎