1、LOGO執行醫囑制度執行醫囑制度金沙醫院：陳倩金沙醫院：陳倩2016.08.24關于醫囑關于醫囑 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。 是根據患者病情制訂的診療計劃，是護士執行各項治療的依據。 醫囑由醫生護士共同完成。 醫囑的法律效力醫囑的法律效力 醫囑也是醫療事故處理條例所規定的法庭證據。 侵權責任法的實施，已沒有主觀病歷和客觀病歷之分，患方可以復印所有的病歷資料！ 發生糾紛的病歷中任何一個地方（包括醫囑）被發現作假，整份病歷就會失去法律效力，醫療機構就會被直接推定有錯 負全責！負全責！ 醫囑的分類醫囑的分類 醫囑根據其有效時間和下達途徑分為 長期醫囑、臨時醫囑、書面醫囑、口頭醫囑等 口

2、頭醫囑、書面醫囑口頭醫囑、書面醫囑 長期醫囑、臨時醫囑長期醫囑、臨時醫囑 長期醫囑的概念長期醫囑的概念 長期醫囑是指執行兩次以上的定期醫囑,有效時間在24小時以上，當醫生注明停止時間后失效LOGO 規范的長期醫囑單設計及規范的長期醫囑單設計及內容內容 長期醫囑包括患者姓名、科別、床號、住院（病歷）號、頁碼、起始日期和時間、醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名 LOGO2長期醫囑內容的下達順長期醫囑內容的下達順序序 疾病護理常規、護理級別、飲食、病重或病危（非病重病危不寫）、體位要求、特殊處理（監測血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等） 、常用口服藥、注射用藥、靜脈用

3、藥。LOGO臨時醫囑的概念臨時醫囑的概念 臨時醫囑指一次完成的醫囑，有效時間在24小時內，一般僅執行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時用藥。 有的臨時醫囑限定執行時間，如會診、手術、檢驗、X線攝片及各項特殊檢查等; 有的臨時醫囑需立即執行，如阿托品0.5mg 肌注，st。 出院、轉科、死亡等列入臨時醫囑。 LOGO規范的臨時醫囑單設計及規范的臨時醫囑單設計及內容內容 臨時醫囑的項目包括患者姓名、科別床號、住院（病歷）號、頁碼、日期、下達醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。 臨時醫囑內容包括各種醫技檢查、臨時處置、臨時治療、病危病重、出院、轉床等執行記錄。 LOGO

4、醫囑單在病歷中的排列醫囑單在病歷中的排列位置位置 運行病歷中醫囑單的排列順序： 體溫單長期醫囑單臨時醫囑單 排在正數第二、三位。排在正數第二、三位。( (按頁數順序逆排按頁數順序逆排) ) 出院病歷中醫囑單的排列順序： -長期醫囑單臨時醫囑單體溫單 排排在倒數第二、三位。在倒數第二、三位。( (按頁數順序順排按頁數順序順排) )LOGO關于執行醫囑關于執行醫囑 資質：取得護士執業資格的注冊護士方可處理和執行醫囑 執行醫囑是護理人員實施治療、護理主要職責，其正確與否直接關系到患者的療效、安全和康復LOGO 臨床工作中常見的醫囑問臨床工作中常見的醫囑問題題一、醫生、護士字跡潦草不規范二、醫囑不規范

5、、劑量不清楚三、部分護理治療未上長期醫囑執行單。 如：“霧化吸入”、“膀胱沖洗”等。四、取消醫囑不規范。LOGO臨床工作中常見的醫囑問題臨床工作中常見的醫囑問題 五、臨時醫囑未簽字或代替執行醫囑 者簽字現象普遍 六、處理見習期未取得執業醫師資 格，又未經上級醫師審閱簽字的 醫囑 七、醫師開醫囑時間隨意性強LOGO臨床工作中常見的醫囑問題臨床工作中常見的醫囑問題八、漏執行醫囑： （1）護士執行時未逐行審閱 （2）醫師下達醫囑后與護士溝通不及時 （3）醫師忘開醫囑九、執行錯誤醫囑或重復執行醫囑 （1）醫生責任心、專業知識缺乏 （2）護士過份信任、知識缺乏，未能辨析出醫囑中 的錯誤 （3）因工作忙讓

6、實習醫生代下醫囑 （4）隨意執行口頭醫囑，又未及時補醫囑或未及時簽字 LOGO臨床工作中常見的醫囑問題臨床工作中常見的醫囑問題 十、醫護溝通不到位。皮試結果未十、醫護溝通不到位。皮試結果未 及時反饋；外科醫生上手術臺及時反饋；外科醫生上手術臺 后，醫囑有偏差，醫、護不能后，醫囑有偏差，醫、護不能 及時溝通造成醫囑的執行延誤等。及時溝通造成醫囑的執行延誤等。 十一、收費錯誤十一、收費錯誤LOGO護士執行醫囑中常見的問題護士執行醫囑中常見的問題 一、對醫囑概念模糊、隨意執行。如：一、對醫囑概念模糊、隨意執行。如： 口頭醫囑的監控薄弱，多表現在夜口頭醫囑的監控薄弱，多表現在夜 間或獨立值班時，當患者

7、出現不間或獨立值班時，當患者出現不 適，報告當班醫師，而后者拒絕探適，報告當班醫師，而后者拒絕探 視，從護士或陪護口中了解癥狀視，從護士或陪護口中了解癥狀 后，給護士下達口頭醫囑，礙于情后，給護士下達口頭醫囑，礙于情 面，護士未認真履行自已的監督職面，護士未認真履行自已的監督職 責，隨意執行，事后未及時督促醫責，隨意執行，事后未及時督促醫 師補開醫囑。師補開醫囑。LOGO護士執行醫囑中常見的問題護士執行醫囑中常見的問題二、用藥過程中出現不良反應，未及時停二、用藥過程中出現不良反應，未及時停 止醫囑，護士繼續執行引起病情變化。止醫囑，護士繼續執行引起病情變化。三、因檢查、轉院、出院等特殊情況，醫

8、三、因檢查、轉院、出院等特殊情況，醫 生醫囑不規范，導致護患糾紛。生醫囑不規范，導致護患糾紛。四、無醫囑，擅自處理。四、無醫囑，擅自處理。五、執行不規范醫囑、對違規醫囑識別能五、執行不規范醫囑、對違規醫囑識別能 力差，安全意識談薄。力差，安全意識談薄。LOGO護士執行醫囑中常見的問題護士執行醫囑中常見的問題六、執行時間有誤七、項目填寫不全 （1）不及時填寫執行時間造成重復執行 （2）藥敏未及時填寫結果。八、電子醫囑常見輸入問題，忽視查對制度 輸入對象錯誤；輸入藥物名稱、單位、 用法、劑量錯誤；醫囑多輸或少輸入LOGO發生相關醫囑不良事件的原因分析發生相關醫囑不良事件的原因分析1 1、對醫囑重要

9、性認識不足，制度落實不到位2、法律意識淡薄 對護士條例、醫療 事故處理條例學習掌握不夠，對怎樣防 止醫療糾紛未引起充分重視。LOGO發生相關醫囑不良事件的原因分析發生相關醫囑不良事件的原因分析 3 3、護士對違法、違規醫囑識別能力差，自我保、護士對違法、違規醫囑識別能力差，自我保 護意識差。護意識差。 典型違規醫囑：藥物劑量錯誤、藥物濃度錯誤、典型違規醫囑：藥物劑量錯誤、藥物濃度錯誤、 給藥途給藥途徑錯誤、藥物配物錯誤、溶媒使用錯誤、藥物名稱錯誤、徑錯誤、藥物配物錯誤、溶媒使用錯誤、藥物名稱錯誤、醫囑對象錯誤、醫囑與病情不符、醫囑前后矛盾、漏開醫囑對象錯誤、醫囑與病情不符、醫囑前后矛盾、漏開醫

10、囑等醫囑等 違規使用口頭醫囑違規使用口頭醫囑 違規使用尚未認可的治療方法違規使用尚未認可的治療方法LOGO發生執行醫囑不良事件的原因分析發生執行醫囑不良事件的原因分析 4 4、醫囑閱讀不詳查對不嚴，不能嚴格 把關 5、簽名簽時不嚴謹，缺乏三嚴作風 6、責任心差、粗心大意 7、忽略特殊情況下的醫囑執行問題 8、護士缺乏基本藥學知識，臨床經驗 不足LOGO發生執行醫囑不良事件的原因分析發生執行醫囑不良事件的原因分析 9、護士對醫囑中問題習以為常。10、醫生對醫囑中的問題不夠重視。11、護士缺乏嚴謹的工作態度，將錯誤的 認識和人際關系應用的工作當中，該 抵制的不良醫囑行為未抵制，該堅持 原則的未堅持

11、。LOGO存在的安全隱患存在的安全隱患 1、提高了護患糾紛的發生率、提高了護患糾紛的發生率 2、降低了護理工作的可信度、降低了護理工作的可信度 3、破壞了醫患之間嚴謹的協作關系、破壞了醫患之間嚴謹的協作關系 4、降低了患者的滿意度、降低了患者的滿意度LOGO學習學習侵權責任法侵權責任法 自2002年起，醫療案件就適用舉證責任倒置，醫療機構的舉證一直處于被動和壓力狀態。 侵權責任法對此做了改革，這對醫療機構是一個好消息。但我們也要注意，當出現諸如“偽偽造造”、“篡改篡改”、“銷毀銷毀”病歷病歷等情況時，則無須審查診療行為是否正確，直接推定醫療機構有直接推定醫療機構有過錯過錯，必須承擔法律責任。而

12、衡量“偽造”、“篡改”、“銷毀”的標準就是是否遵守法定書寫和修改制度。LOGO學習學習侵權責任法侵權責任法 侵權責任法對醫療損害規定兩種舉證責任，即： 一般情況下由患者承擔過錯舉證責任患者承擔過錯舉證責任，特殊情況下推定醫方有過錯推定醫方有過錯，也就是加重醫方加重醫方的舉證責任的舉證責任。 侵權責任法第58條就是過錯推定責任。LOGO落實落實護士條例護士條例 護士條例護士條例護士義務中關于違法違規醫囑的規定成為護理管理的熱點。護士如執行了違法違規醫囑有無責任？如有，將如何定性？兩方觀點： A：護士執行違法違規醫囑，明顯違背護士條例關于護士義務十七條之規定，應承擔一切相應后果。應承擔一切相應后果

13、。 B：如非明確錯誤醫囑，或者護士已經提出疑問而由于醫師拒絕等原因而導致繼續執行而產生后果，護士無責護士無責任任。LOGO落實落實護士條例護士條例 護士條例為護士應對違法違規醫囑明確了應對方向，相關案例則為護理管理敲響了警鐘，對違法違規醫囑的監管勢在必行。否則，等待我們的，很可能會登上法律的審判臺。LOGO落實落實護士條例護士條例 護士條例護士條例關于對違法違規醫囑的規定關于對違法違規醫囑的規定 明確指出護士對合作伙伴醫生的診療方案具有監管的責任具有監管的責任。護士執行有違反法律、法規、規章或診療技術規范規定的醫囑，由此產生后果的，護士應承擔相應的法律責任。護士應承擔相應的法律責任。 醫生執意

14、不改，護士應及時報告。若繼續執行該錯誤醫囑導致后果的，護士同樣須承擔連帶護士同樣須承擔連帶責任。責任。 LOGO落實落實護士條例護士條例 責任輕重判斷責任輕重判斷行政處分：責令改正給予警告暫停執業活動吊銷其護士執業證書 造成醫療事故的，按照醫療事故處理條例相關規定處理。 LOGO全員報告實時監控規范執行醫囑與保障患者安全規范執行醫囑與保障患者安全 臨床醫療工作是分別由幾個不同的工作職責崗位共同完成的，要保證每個環節安全無誤才能最后保證患者安全，所以無論在什么情況下，臨床各環節的人員有效配合和溝通是保證患者安全的重要環節。LOGO規范執行醫囑與保障患者安全規范執行醫囑與保障患者安全 臨床工作中經

15、常可遇到一些特殊情況，如危如危重患者搶救時醫生來不及書寫醫囑；正在進行重患者搶救時醫生來不及書寫醫囑；正在進行無菌操作，醫生不能書寫醫囑，而患者又急需無菌操作，醫生不能書寫醫囑，而患者又急需處理；患者突然出現病情變化，醫生不能立即處理；患者突然出現病情變化，醫生不能立即到達現場給患者緊急處理。到達現場給患者緊急處理。在這些特殊情況下，醫生可以使用口頭醫囑。建立與完善醫護人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，確保患者的醫療安全，對此要有嚴格的管理措施。LOGO患者安全目標中與執行醫囑有關的目標患者安全目標中與執行醫囑有關的目標 患者安全目標之二：嚴格執行在特殊情況患者安全目標之二：嚴格執行在特殊

16、情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。執行醫囑。 主要措施: 1、在通常診療活動中醫務人員之間進行 有效溝通，做到正確執行醫囑，不使 用口頭或電話通知的醫囑。 2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊 情況下，對醫師下達的口頭臨時醫 囑，護士應向醫生重述，在執行時實 施雙重檢查。雙重檢查。LOGO患者安全目標中與執行醫囑有關的目標患者安全目標中與執行醫囑有關的目標 患者安全目標之二：嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。 主要措施: 3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整地記

17、錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。LOGO患者安全目標中與執行醫囑有關的目標患者安全目標中與執行醫囑有關的目標 患者安全目標之五：提高用藥安全 主要措施：1、診療區藥柜內的藥品管理規范。2、有誤用風險的藥品管理制度規范。3、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。4、在開據與執行注射劑的醫囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌。LOGO患者安全目標中與執行醫囑有關的目標患者安全目標中與執行醫囑有關的目標 5、輸液操作規范與安全管理制度，有預防輸液反應措施，醫院能集中配制或病區有配制專用設施。 6、病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序

18、，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。 7、臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導。 8、合理使用抗菌藥物。LOGO病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范對醫囑的相關規定對醫囑的相關規定1醫囑內容及開始、停止時間應當由醫師書 寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑 應當只包含一個內容，并注明下達時間， 采用24小時制應當具體到分鐘。2靜脈輸入多種藥物時，應合理分步開出醫 囑，護士嚴格按醫囑分步執行。3醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅 色墨水標注“取消”字樣，醫生簽全名，并 通知護士。LOGO病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范對醫囑的相關

19、規定對醫囑的相關規定 4.長期醫囑（PRN醫囑）應寫在長期醫囑欄內，執行前需查看上一次醫囑執行時間；每執行一次均應在臨時醫囑欄內做記錄，并注明執行時間。 5.臨時醫囑有效時間在24小時內。指定執行的臨時醫囑應嚴格在指定時間內執行。（即刻醫囑執行時間不超過15分鐘）。過期尚未執行則失效。每項臨時醫囑執行后均應及時注明執行時間并簽名。LOGO護士怎樣正確執行口頭醫囑護士怎樣正確執行口頭醫囑 因搶救急危重患者需要下達口頭醫囑時，醫生準確的下達，護士復述一便，醫護雙方確認無誤，雙重檢查，護士執行。 護士執行后將相關物品留存。（藥物、安瓿、藥瓶等，待搶救結束后核查）。 護士將執行的口頭醫囑及時記錄于搶救

20、記錄本中。 搶救結束后，醫師根據搶救記錄本據實補記醫囑，醫囑時間應為搶救時下達時間。LOGO護士怎樣正確執行口頭醫囑護士怎樣正確執行口頭醫囑 1、建立執行醫囑制度。對使用口頭醫囑的局限性要有正確的認識，突出搶救時的急需，而不是整個搶救過程和所有的搶救都需要，應盡量縮小口頭醫囑的使用范圍和頻率。 2、做好口頭醫囑的管理醫生是關鍵，應嚴格做到：清晰地讀出藥物名稱、劑量(不要用容量單位表示)、用藥途徑，復讀2遍以上確認。LOGO護士怎樣正確執行口頭醫囑護士怎樣正確執行口頭醫囑 3、護士是醫囑的直接執行者，應清楚地復述2遍以上醫囑并確保得到醫師的確認，現場有第二個人確定聽到了同樣的口頭醫囑后，應直接記

21、錄下來作為口頭醫囑的憑證，以備核查。LOGO護士怎樣正確執行口頭醫囑護士怎樣正確執行口頭醫囑 4、應在搶救結束后，盡快完成已執行的口頭醫囑的補記工作，在2h內據實補記. 醫生離開搶救現場之前，應及時補記口頭醫囑于醫囑單上并簽名，執行護士確認簽字后醫生方可離開。 5、特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執行口頭醫囑。LOGO護士怎樣正確執行口頭醫囑護士怎樣正確執行口頭醫囑 6、執行口頭醫囑的用藥醫囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對時使用。 7、建立雙方查對制度，確保口頭醫囑的正確實施，保證患者安全，同時確保醫療記錄和護理記錄的一致性。LOGO嚴格執行核心制度嚴格執行核心制度 執行醫囑制度、查對制

22、度、交接班制執行醫囑制度、查對制度、交接班制度、給藥制度、搶救工作制度、醫務人員度、給藥制度、搶救工作制度、醫務人員溝通制度等溝通制度等 人人知曉制度人人知曉制度 工作中落實工作中落實LOGO正確認識理解醫囑內容正確認識理解醫囑內容 護士執行醫囑時首先應逐行審閱、辨別，當醫囑中有含糊不清的內容或醫囑字跡不清楚、醫囑有疑問或違反超常規醫囑等，要及時與醫生溝通，查清無誤后方可執行。必要是讓其更改醫囑。 病人對正執行醫囑有疑問時，護士應核實無誤后方可執行。 護士在同一時間段有大量待處理醫囑時，應首先判斷或與醫生做好溝通，根據醫囑的輕重緩級，合理及時的安排執行順序，保證即刻醫囑以最快的速度執行。 對執行醫囑的范疇敢于堅持原則，不講人情觀念，認真履行自已的職責，才能杜絕在執行醫囑過程中的安全隱患。LOGO提高護士識別錯誤醫囑、違規醫囑的能力提高護士識別錯誤醫囑、違規醫囑的能力 科室經常組織護士學習安全知識、相