1、基本公共衛生服務項目培訓課件一城鄉居民健康檔案的基本要求真實性真實性 通過調查，如實記錄，真實反映科學性科學性 按照醫學科學的通用規范進行記錄完整性完整性 各種資料必須齊全（個人基本信息 和健康狀況的發展變化情況及各項服務記錄 ）；每項記錄的內容必須完整。規范化建檔率要達到65%以上。 連續性連續性 隨訪管理表等的積累，有連續性可用性可用性 檔案應該是“活” 的，使用率達到85%以上城鄉居民健康檔案編碼要求應使用17位編碼制，且號碼唯一：第一段為6位數字：表示縣及縣以上的行政區劃，統一使用中華人民行政區劃共和國代碼第二段為3位數字：表示鄉鎮（街道）級行政區劃，按照國家標準縣以下行政區劃代碼規則

2、編制第三段為3位數字：表示村（民）委員會等，具體劃分為：001099表示居委會，101199表示村委會，901999表示其他組織第四段為5位數字：表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。居民健康檔案的考核指標1 根據根據高血壓患者健康管理服務規范高血壓患者健康管理服務規范，對轄區內，對轄區內35歲及以上歲及以上高血壓患者進行規范管理高血壓患者進行規范管理 1.1.對轄區內對轄區內3535歲及以上常住居民，在其每次到鄉鎮衛生院、村衛生室、歲及以上常住居民，在其每次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。每年的首次就診時應測社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。

3、每年的首次就診時應測量雙臂血壓，若兩臂血壓相差量雙臂血壓，若兩臂血壓相差20mmHg20mmHg以上，懷疑有周圍血管疾病，若不超過以上，懷疑有周圍血管疾病，若不超過20mmHg20mmHg，囑咐居民今后測量以測定較高一側上臂血壓為準。，囑咐居民今后測量以測定較高一側上臂血壓為準。 2.2.對第一次發現收縮壓對第一次發現收縮壓140mmHg140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg90mmHg的居民在去除的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3 3次血壓高于正常，可初步診斷次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診

4、到上級醫院確診，為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2 2周內隨訪轉診結果，對已確診周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。 3.3.建議高危人群每半年至少測量建議高危人群每半年至少測量1 1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。導。血壓測量時注意事項測血壓前，核準血壓計水銀柱是否在零點，有無漏氣現象等。在測壓前，被測者應安靜休息10分鐘以上，并精神放松，不吸煙，不飲酒、茶、咖啡等飲料。初診測量血壓時，應測量雙側上肢

5、血壓，中間應相隔2分鐘以上，取2次讀數的平均值記錄。汞柱式血壓計在讀數時必須以水銀柱液面的頂端最接近的上訪刻度為準，如水銀面在兩個刻度之間，讀數應取上值，且尾數只能為偶數。高血壓患者在血壓超過180mmHg時，也應測量雙側血壓。 具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群： （1）血壓高值（收縮壓）血壓高值（收縮壓130139mmHg和和/或舒張壓或舒張壓8589mmHg）；）； （2）超重（）超重（BMI2427.9kg/m2）或肥胖）或肥胖（BMI28kg/m2）,和（或）腹型肥胖：腰圍男性和（或）腹型肥胖：腰圍男性90cm（2.7尺），女性尺）

6、，女性85cm（2.6尺）；尺）； （3）高血壓家族史（一、二級親屬）；）高血壓家族史（一、二級親屬）； （4）長期過量飲酒）長期過量飲酒每日飲白酒每日飲白酒100m1（2兩）且每周飲兩）且每周飲酒酒4次次； （5）男性）男性55歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性； （6）長期膳食高鹽（食鹽量）長期膳食高鹽（食鹽量10克克/日）。日）。高血壓患者隨訪適用對象：已接受健康管理的原發性高血壓患者。目的：對患者進行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時發現患者的異常，實現對高血壓患者的管理與控制的過程。高血壓患者隨訪流程圖 1.1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓測量血壓并評估是否存在危

7、急癥狀，如出現收縮壓180mmHg180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2 2周內主動隨

8、訪轉診情況。周內主動隨訪轉診情況。血壓水平分組級別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或80 89高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90 992級高血壓（中度）160 179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90單純舒張期高血壓140和90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準。2.2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.3.測量體重、心率，計算體質指數（測量體重、心率，計算體質指數（BMIBM

9、I）。）。4.4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、 吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.5.了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。 隨訪分類控制滿意：收縮壓140mmHg且舒張壓16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高

10、于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。 糖尿病防治技術糖尿病的非藥物治療膳食控制體重進行有規律的體育鍛煉戒煙保持良好的心理狀態適量選擇作為每餐的基礎，如小麥適量吃適量富含蛋白質的食物，如魚少吃盡量少攝入脂肪糖尿病患者食物選擇參考少做盡量避免坐式活動，如看電視按時做從事娛樂性運動，如快走每天做養成健康的習慣，如步行而不是坐車去商店運動類型糖尿病防治技術糖尿病的藥物治療目前，糖尿病還是一種不可根治的慢性疾病，需要持續的醫療照顧。糖尿病的治療應是綜合性的治療，包括：糖尿病的自我管理

11、教育使用血糖快速檢測儀（適用任何型號）必須注意的事項1.試紙條編碼（CODE）必須和儀器現插的芯片編碼一致，一般同一廠家的同批次產品是一個編碼號；2.用酒精消毒，不能用碘伏，消毒后用干棉球擦干后再刺針，最好第一滴血也用干棉球擦掉后，用第二滴血檢測；3.血一般是用虹吸現象吸進去的，不能加于血槽表面；4.電池電量不足時，一定要及時更換新電池，我在超市里見過，有賣的，在網上買可能更便宜。5.如果長時間不用儀器，把電池取出來。 考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數/年內轄區內糖尿病患者總人數100。（ 50%以上）注：轄區內糖尿病患者總人數估算：轄區常住成年人口總數成年人糖尿病

12、患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（區、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標）。（二）糖尿病患者規范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數100。（ 70%以上）（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數100。（ 50%以上） 服務流程隨訪具體內容隨訪具體內容隨訪具體內容隨訪具體內容隨訪具體內容隨訪具體內容考核指標（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/（轄區內15歲及以上人口總數患病率）100。（ 50%以上）（二）重性精神疾病患者規范管理率=每年按照規范要求進行管理的確

13、診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數100。（ 80%以上）（三）重性精神疾病患者穩定率=最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數100。（ 50%以上）1、對轄區內、對轄區內65歲及以上老年人進行登記管理。歲及以上老年人進行登記管理。2、每年進行、每年進行1次健康檢查。次健康檢查。3、健康生活方式和健康狀況評估。、健康生活方式和健康狀況評估。健康飲食健康飲食、適度運動適度運動、避免傷害避免傷害、良好狀態良好狀態。4、體格檢查：、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺

14、表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。力和運動功能等進行粗測判斷。5、輔助檢查：、輔助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。和心電圖檢測。6、干預（、干預（健康指導健康指導）：）：告知健康體檢結果并進行相應指導。告知健康體檢結果并進行相應指導。 7、健康教育健康教育。

15、健康飲食健康飲食1 1、平衡膳食、平衡膳食食物多樣、谷類為主；食物多樣、谷類為主；多吃蔬菜、水果和薯類；多吃蔬菜、水果和薯類；常吃奶類、豆類或其制品；常吃奶類、豆類或其制品；經常吃魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；經常吃魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；飲食與體力活動要平衡，適宜體重；飲食與體力活動要平衡，適宜體重；吃清淡少鹽的膳食；吃清淡少鹽的膳食；飲酒應限量；飲酒應限量；吃清潔衛生、不變質的食物。吃清潔衛生、不變質的食物。 2 2、飲食制度科學合理、飲食制度科學合理 形成規律，做到早吃好、中吃飽、晚吃少，形成規律，做到早吃好、中吃飽、晚吃少，最好定時定量，少量多餐。最好定時定量，少量多餐。

16、早餐應占總熱量的早餐應占總熱量的 30%30%午餐應占總熱量的午餐應占總熱量的 40%40%晚餐應占總熱量的晚餐應占總熱量的 25%25%加餐應占總熱量的加餐應占總熱量的 5%5%3 3、合理加工科學烹調、合理加工科學烹調 飲食清潔衛生飲食清潔衛生 清淡、細軟為宜清淡、細軟為宜 忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚 忌過冷過熱忌過冷過熱 4、保健或有害食品、保健或有害食品 玉米、蕎麥、薯類、燕麥（防止糖尿病）、小玉米、蕎麥、薯類、燕麥（防止糖尿病）、小米、豆類米、豆類 松花蛋不宜食用，含有鉛；臭豆腐不能常吃；松花蛋不宜食用，含有鉛；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超過一味精不能多用，最

17、好不要用；一天吃蛋不超過一個；豬肝，膽固醇過高，不宜多吃；烤羊肉串、個；豬肝，膽固醇過高，不宜多吃；烤羊肉串、腌菜，致癌；油條，有害腎臟、腦細胞。腌菜，致癌；油條，有害腎臟、腦細胞。適度運動適度運動1、注意幾點、注意幾點l運動強度運動強度-從輕度活動開始從輕度活動開始 l運動類型運動類型-靈活多樣、注重康樂靈活多樣、注重康樂 l清晨鍛煉清晨鍛煉-運動量應小一些運動量應小一些 l飯后百步走飯后百步走-不一定科學，宜慎重行事不一定科學，宜慎重行事 l維持鍛煉效果維持鍛煉效果-有賴于長期堅持有賴于長期堅持 ，形成規律，形成規律2 2、適合老年人的鍛煉項目、適合老年人的鍛煉項目 (1)(1)散步散步

18、陶冶情志、和緩輕松、祛病延年陶冶情志、和緩輕松、祛病延年 (2)(2)慢跑慢跑 鍛煉心肺、增加各系統器官的協調性、降鍛煉心肺、增加各系統器官的協調性、降 低體重、改善脂肪代謝低體重、改善脂肪代謝(3)(3)太極拳太極拳 非常適合于老年人的一種鍛煉項目非常適合于老年人的一種鍛煉項目 (4)(4)球類運動球類運動 健身球、乒乓球、羽毛球、網球、臺球、健身球、乒乓球、羽毛球、網球、臺球、 門球和高爾夫球門球和高爾夫球 (5)(5)跳舞跳舞 精神愉快，心曠神怡精神愉快，心曠神怡 流感疫苗接種知識接種時間：接種時間：912月月 適宜人群：適宜人群：635個月的嬰幼兒，個月的嬰幼兒，60歲以上的老年人，慢性病患者歲以上的老年人，慢性病患者及體弱多病者，醫療機構從業人及體弱多