1、常用化療藥物的規范應用常用化療藥物的規范應用 腫瘤科腫瘤科 吳云吳云惡性腫瘤是危害人類健康的重要疾病之一,與心腦血管疾病構成對人類的最大威脅。世界每年新發病例1000萬,死于癌癥600-700萬。 我國每年新發病例160萬,死于癌癥130萬。 腫瘤的治療是綜合性治療,而化療是腫瘤治療的主要方法之一。 外科治療外科治療放療放療化療化療生物生物治療治療 目前目前腫腫瘤治瘤治療療方方法法內科腫瘤學(medical oncology)(medical oncology)一門年輕和迅速發展的學科主要任務藥物治療: 應用化學藥物、激素和生物反應調節劑（細胞因子、單克隆抗體、基因治療）、中醫中藥治療腫瘤目的

2、：根治性治療（綜合治療的一部分） 姑息性治療近代腫瘤內科治療的重要里程碑近代腫瘤內科治療的重要里程碑化學藥物的分類 按藥物的化學結構和來源 對細胞增殖動力學的影響按藥物的化學結構和來源分類 抗代謝藥 抗生素 烷化劑 植物類 雜類 激素及內分泌藥物對細胞增殖動力學的影響分類S(DNA合成期) 甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、G2(DNA合成后期)博來霉素、平陽霉素G1(DNA合成前期)門冬酰胺酶 G0(休止期）-化療難題M(細胞有絲分裂期）紫杉類、鬼臼類抗腫瘤藥物分類抗腫瘤藥物分類細胞周期特異性藥物（cell cycle specific agents ，CCSA） 細胞周期非特異性藥物（cell cycl

3、e non-specific agents ，CCNSA)兩類藥物與療效的關系 （1）（細胞周期非特異性藥物）CCNSA 的作用特點 快、強 劑量依賴性 量效曲線呈指數性下降、大劑量 間歇性給藥，一次性靜推 （2）（細胞周期特異性藥物）CCSA 的作用特點 慢、弱 時間依賴性 量效曲線先呈指數性下降，后呈平臺 小劑量持續給藥，持續靜滴 細胞周期非特異性藥物（CCNSACCNSA）抗腫瘤抗生素：更生霉素、阿霉素類、柔紅霉素、絲裂霉素烷化劑：環磷酰胺、異環磷酰胺、氮芥、尼莫司汀雜類：鉑類（順鉑、卡鉑、奧沙利鉑）、氮烯咪胺細胞周期非特異性藥物-阿霉素類 代表藥：多柔比星（ADM）、表柔比星（EPI）

4、、吡柔比星（THP） 1 周期非特異性藥快速靜脈注入 2 心臟毒性累積劑量450mg時，危險性明顯增加。 3 用5%GS溶解，禁用NS溶解。 4 用藥后紅色尿。 5 外滲致組織壞死或局部炎癥。細胞周期非特異性藥物-烷化劑 代表藥：環磷酰胺、異環磷酰胺 細胞周期非特異性藥物 腎臟排泄，泌尿道損害出血性膀胱炎 同用泌尿道保護劑：美司那 環磷酰胺：快速靜脈注入，40水浴助溶，水溶液只能穩定23小時，現配現用細胞周期非特異性藥物-雜類 代表藥：鉑類需要避光（順鉑、卡鉑、奧沙利 鉑）、氮烯咪胺 氮烯咪胺特點：在光照下分解，生成-重氮-咪唑-羧酰胺，環化后生成重氮次黃嘌呤。此二產物對組織細胞有中等細胞毒作

5、用-避光輸液的理由 順鉑的腎毒性嚴重且持久，需要水化：每天補液3000ml,保證尿液100ml/h(20003000ml/24h)。 與紫杉醇合用，先用紫杉醇再用順鉑，否則紫杉醇的毒性增加。 奧沙利鉑奧沙利鉑：L-OHP（草酸鉑， 樂沙定，艾恒， 奧鉑，艾克博康）目的：保證用藥安全，防止 受涼，避免神經系統 毒性發生。奧沙利鉑-輸注方法1、5%葡萄糖液250-500ml稀釋，稀釋后的溶液應盡快滴注。靜脈滴注2小時。2、用藥后03天避免寒冷-吃、吸、摸（不吃冰或過涼食品、不呼吸冷空氣、不接觸金屬制品等），注意保暖是預防神經毒性的關鍵。3、偶有喉痙攣，遇冷激發。細胞周期特異性藥物（CCSACCSA

6、） 作用于M期：長春堿類（長春新堿、長春地辛）、喜樹堿類、紫杉類（紫杉醇、多西紫杉醇）、鬼臼類（Vp-16 Vm-26) 作用于G1期：門冬酰胺酶 作用于G2期：博來霉素、平陽霉素 作用于S期：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿糖胞 苷、健澤/吉西他濱細胞周期特異性藥物植物堿類 作用于M期（細胞有絲分裂期）：長春堿類（長春新堿、長春地辛）、喜樹堿類、紫杉類（紫杉醇、多西紫杉醇）、 作用于S期：鬼臼類（Vp-16 Vm-26)、伊立替康長春瑞濱 長春瑞濱：NVB（去甲長春花堿，諾維 本，民諾賓，蓋諾） PH值：約3.5目的：保證用藥安全,避免藥物 外滲，正確選擇靜脈通路。 長春瑞濱-輸入方法避免靜脈炎的發生

7、 首選中心靜脈給藥，次之 選擇腕和肘之間的靜脈（易固定、粗、直）。 多家省級醫院規定必須從中心靜脈輸注。 注藥前需要有雙人核對血管才能給藥，并有 記錄。 使用生理鹽水50-100ml稀釋，并在短時間內靜 脈輸入（1015分鐘），護士床旁看護。給藥前靜推、給藥后快速靜滴2.55mg地塞米松，給予充分的沖洗靜脈，以減少藥物對靜脈的刺激。喜樹堿類-伊立替康伊立替康：CPT-11（開普拓、艾力） 用法：生理鹽水或5%葡萄糖100250ml 靜滴90分鐘，避光。IIIIII、IVIV度腹瀉占27.5% 27.5% 、中性粒細胞減少 占47.8%47.8%伊立替康不良反應- -膽堿能綜合征 用藥當天：9%

8、急性短暫、嚴重 M樣癥狀：早發性腹瀉、痙攣性腹痛、多汗、瞳孔縮小、流淚、唾液分泌增多、視物模糊、頭暈、低血壓 嚴重者可給予阿托品解救。伊立替康- -遲發性腹瀉 用藥24小時后 發生率90%，可能危及生命 腹瀉的中位時間是用藥后第5日，一般持續4日；咯哌丁胺（易蒙停）4mg首劑，2mg/2h,不超過48小時，防止發生麻痹性腸梗阻 健康教育：一旦發生稀便應立即通知醫生處理紫杉醇 Taxol或PTX（泰素、安素泰、 紫素、 特素） 保證用藥安全，避免出現過敏反應。 過敏反應：發生率39%，嚴重者2% 多為型變態反應：支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓 幾乎所有的反應都發生在用藥后最初10分鐘內，嚴

9、重反應常發生在23分鐘內。 紫杉醇 靜脈滴注紫杉醇之前給予預處理； 給藥前12小時、6小時給予地塞米松10-20mg 口服，30-60分鐘給予異丙嗪25mg肌注、地塞米松5mg靜脈注射、西咪替丁300mg靜脈注射紫杉醇配置方法5%葡萄糖500ml溶解稀釋，使用聚乙烯類輸液器，禁用PVC。輸注時間3小時，用藥期間嚴密觀察生命體征。首次使用紫杉醇時應有醫生在場，給予持續心 電監測，出現過敏反應時遵醫囑實施治療措施。首次使用或過敏體質患者，先配制5%葡萄糖 100ml加入一支紫杉醇輸入 （30mg/支）。 使用原則1.藥物相互作用原則有的化療藥物之間會發生相互作用，從而改變藥物在體內的過程，可能影響

10、療效或增加毒性。如順鉑影響紫杉醇的清除率。2.刺激性原則 使用非順序依賴性化療藥物時，應先用對組織刺激性較強的藥物，后用刺激性弱的藥物。由于治療開始時靜脈尚未損傷，結構穩定性好，藥液滲出機會少，藥物對靜脈引起的不良反應較小。3.細胞動力學原則 生長較慢的腫瘤：處于增殖期的細胞較少，G0期細胞較多。 先用周期非特異性藥物殺滅增殖期及部分G0期細胞。驅動G0期細胞進入增殖周期，再用周期特異性藥物殺滅 如多種實體瘤生長快的腫瘤： 處于增殖期的細胞較多 先用周期特異性藥物大量殺滅處于增殖周期的細胞，隨后用周期非特異性藥物殺滅殘存的腫瘤細胞。 如絨癌 淋巴瘤1.聯用順鉑化療 GEM+DDP (GP) 聯

11、用順序 先用GEM 再用DDP 順鉑會影響GEM的體內過程，加重骨髓抑制。 PTX+DDP (TP) PTX+DDP (TP) 聯用順序 先用PTX 再用DDP 順鉑對細胞色素P450酶有調節作用，可使PTX清除率大約降低33%,產生更為嚴重的骨髓抑制 DDP+5-FU (PF) DDP+5-FU (PF) 聯用順序 先用DDP 再用5-FU DDP能夠增加細胞內蛋氨酸生成, 使活性葉酸生成增加, 從而增加5-FU對DNA合成的障礙作用而抗腫瘤作用增強。培美曲塞培美曲塞+DDP (PP)+DDP (PP) 聯用順序 先用培美曲塞 30min 后用DDP 長長春瑞春瑞濱濱+DDP (NP)+DD

12、P (NP) 聯用順序 先DDP 后長春瑞濱 長春瑞濱使細胞停止在有絲分裂于中期，屬于細胞周期特異性藥物。順鉑的主要靶點是增殖細胞的DNA，屬于細胞周期非特異性藥物。VP-16+DDP VP-16+DDP （EPEP） 聯用順序 先用順鉑 后用VP-16 細胞動力學原則 IFO+DDP IFO+DDP 聯用順序 先用IFO 后用DDP 可減少IFO的毒性作用2. 聯用5-FU化療 5-FU+CF (FC)5-FU+CF (FC) 聯用順序 先用CF 后5-FU 5-FU 阻礙了DNA的合成。這個過程需要細胞內活性型葉酸的參加，CF可以增加細胞內活性型葉酸的濃度，靜脈用CF2小時達峰濃度，目前臨

13、床常用CF與5-FU交替應用，效果較好。 L-OHP+5-FU+CF L-OHP+5-FU+CF (FOLFOX (FOLFOX4 4) ) 聯用順序 先用L-OHP 再用CF （維持2小時） 再用5-FU（泵入） 細胞動力性原則 FOLFIRI FOLFIRI (CPT-11+5-FU+CF)(CPT-11+5-FU+CF) 聯用順序 先用CPT-11 再用CF 再用5-FUMTX+CTX+5-FU (CMF)MTX+CTX+5-FU (CMF) 聯用順序 先用MTX 46小時后用CTX,5-FU 協同作用，序貫抑制 MTX 二氫葉酸還原酶抑制劑，作用于增殖中的細胞。5-FU+EPI+CTX

14、 (CEF)5-FU+EPI+CTX (CEF) 聯用方案 先用CTX 后EPI,5-FU CTX-周期非特異性藥物 EPI-S 敏感 5-FU S有用3. 3. 聯聯用用PTXPTX化化療療 PTX+DDP(TP) 略 PTX+EPI+CTX (TAC) 聯用順序 先用CTX,EPI 再用PTX 紫杉醇與阿霉素通過共同途徑代謝，相互競爭代謝途徑。先給PTX在給EPI，發生中性粒細胞減少和口腔炎更嚴重. PTX+DDP+5-FU PTX+DDP+5-FU （P+DFP+DF） 聯用順序 先用PTX 后用DDP,5-FU 機制同前4.聯用EPI化療 EPI+PTX+CTX (CEP)略 EPI+5-FU+CTX (CEF)略 EPI+CTX EPI+CTX (EC) (EC) 聯用順序 先用 CTX 后用 EPI 細胞動力學原則 EPI+CTX+VCR+PDN EPI+CTX+VCR+PDN (CHOP) (CHOP) 聯用順序 先用VCR 后用EPI 六小時后CTX VCR具有同步化作用，使細胞停滯在M期，約68h后細胞同步進入G1期，再用CTX對G1期殺傷最強. CBP+GEM CBP+GEM 聯用順序 先用CBP 后4h用GEM療效更好 細胞動力學原則 原則：止吐藥普通液體(20-30分鐘）化療藥普通液體止吐藥（必要時） 化療藥不宜第一瓶或最后輸注，不宜晚間輸注。 化療藥物