1、附件兵團實施優(yōu)質護理服務工作標準考核細則（試行） (100分)主要內容基本要求分值檢查方法及檢查要點扣分依據(jù)得分一、醫(yī)院組織領導15分（一）加強組織領導 5分1.成立由院長任組長的“優(yōu)質護理服務示范工程”領導小組，定期召開會議，研究解決護理工作中存在的有關問題3查看相關文件和會議記錄,抽查2名醫(yī)院管理人員對解決護理工作方面問題的知曉情況無院長任組長的領導小組扣1分，無相關會議記錄扣1分；不知曉扣1分/人2.院領導定期進行行政查房，及時聽取意見，采取改進措施，提高護理服務水平2查看資料,抽問2名護理管理人員對院領導聽取意見,采取改進措施情況一項不符合要求扣1分（二）制訂并落實工作方案 5分1.根

2、據(jù)醫(yī)院實際，制訂切實可行的“優(yōu)質護理服務示范工程”活動工作方案，有明確的進度安排，各有關部門職責清晰、分工協(xié)作3查看方案、進度安排、部門職責、工作措施一項不符合要求扣1分，無方案不得分2.工作方案能夠有效落實2實地查看2個試點病區(qū)一處落實不到位扣1分（三）加強培訓工作 3分1.全院各部門和醫(yī)務人員能夠正確理解開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動的目的、意義、工作實質和具體措施等2查看年培訓計劃、培訓記錄，隨機抽查2名護士對開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動的目的、意義和要求等理解情況無培訓計劃或未進行全員培訓扣1分，不知曉或理解不到位扣0.5分/人2.根據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的相關文件、規(guī)范

3、，組織開展全員培訓，使護理管理者和護士充分認識改革護理工作模式的必要性，為患者提供整體護理服務1（四）加強宣傳交流 2分1.加大宣傳力度，在全院營造深化“以病人為中心”的服務理念，為患者提供優(yōu)質護理服務的活動氛圍1查看相關資料未宣傳不得分，宣傳力度不夠扣0.5分2.在工作中不斷總結經(jīng)驗，及時在全院推廣，讓更多患者受益1查看相關資料，試點病區(qū)不斷擴大做不到不得分二、臨床護理管理25（一）健全并落實規(guī)章制度 7分1.建立健全護理工作規(guī)章制度，制訂并落實疾病護理常規(guī)和臨床護理技術規(guī)范及標準。中醫(yī)醫(yī)院和開設中醫(yī)病房的綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院，認真執(zhí)行中醫(yī)護理常規(guī)、技術操作規(guī)程3抽查2個病區(qū)護理工作制度、各類

4、疾病護理常規(guī)、技術操作規(guī)范及標準的建立、完善情況和執(zhí)行落實情況未建立相應規(guī)章制度、操作規(guī)程和標準的1處扣1分；規(guī)章制度、操作規(guī)程和標準不完善或落實不到位的1處扣0.5分2.建立護士崗位責任制，明確各級各類護士的崗位職責、工作標準和護理質量考核標準，落實責任制整體護理，探索實施護士的崗位管理。4查閱資料，抽查2個病區(qū)護士長和護士各1人崗位責任制、護士崗位職責、工作標準，崗位管理等掌握情況一項不符合要求扣1分，不掌握或掌握不到位扣1分/人（二）落實護理管理職能 4分根據(jù)護士條例和醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系并有明確的職責分工。護理部對護理工作質量和護理人員進行管理，并具備相應能力4抽

5、查護理部工作人員對醫(yī)院護理管理組織體系建設和職責分工掌握情況；查護理部質量監(jiān)控記錄未建立組織體系不得分,工作職責不明確的扣2分；不掌握或掌握不清扣1分/人；督查指導達不到規(guī)定要求一處扣0.5分（三）合理調配護士人力 8分1.護理部能夠根據(jù)臨床護理工作需要，對全院護士進行合理配置和調配。護理部掌握全院護理崗位、護士分布情況5查看全院護士分布情況一覽表，抽查護理部主任對全院護理崗位、護士分布掌握情況全院病房護士與實際病床總數(shù)比0.4：1扣2分,ICU 實際床位與護士比1：2.53扣2分；不掌握或掌握不清扣1分2.科護士長、病房護士長可以在科室、病房層面根據(jù)工作量調配護士，體現(xiàn)以患者為中心。2查看2

6、個病區(qū)護士排班表，了解人員配備的合理性；抽查科護士長、病房護士長在科室、病區(qū)層面根據(jù)工作量調配護士情況做不到不得分；人員配備不合理每病區(qū)扣1分3.有條件的醫(yī)院可以建立機動護士人力資源庫，保證應急需要和調配。1查看機動護士人力資源庫或護理部人力調配應急方案及落實情況做不到不得分（四）建立健全績效考核制度6分1.根據(jù)護士工作量、護理質量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評2查看2個病區(qū)績效考核制度及對護士綜合考評記錄無制度或無綜合考評不得分，綜合考評指標欠合理扣1分2.將考評結果與護士薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合2查看績效考核結果與護士的晉升、評優(yōu)相結合的文件及落實情況未與績效考核掛鉤不得分，落實

7、不到位1處扣1分3.護士的薪酬分配向臨床一線護理工作量大、風險較高、技術性強的崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬2抽查醫(yī)院護士薪酬分配方案、工資及績效分配表一項不符合要求扣1分三、臨床護理服務50（一）病房管理有序 3分1.病房環(huán)境安靜、整潔、安全、有序1現(xiàn)場查看一項不符合要求扣0.5分2.不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者，陪護率明顯下降2抽查對生活不能自理患者提供生活護理到位情況及陪護情況有患者家屬或家屬自聘護工承擔患者生活護理者扣1分/人（二）公示并落實服務項目 5分1.根據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）等文件要求，結合病房實際，細化分級護理標準、服務內涵和服務項目，在病房醒目位置公示

8、并遵照落實2查看醫(yī)院門診、各病區(qū)公示欄，詢問患者及家屬無細化分級護理標準、服務內涵和服務項目扣2分；發(fā)現(xiàn)1處未公示扣1分；2.患者的護理級別與患者病情和自理能力相符3對照病歷和護理記錄,實地查看患者患者護理級別與病情和自理能力不相符，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分（三）護士配備合理 4分1.依據(jù)護理工作量和患者病情配置護士，病房實際床位數(shù)與護士數(shù)的比例應當1:0.4。每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個4實地查看2個病區(qū)一個病區(qū)護士配備不達標扣2分（四）實施責任制整體護理 5分1.病房實施責任制分工方式，責任護士為患者提供整體護理服務，履行基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導等護理工作職責，使其對所負

9、責的患者提供連續(xù)、全程的護理服務3查看護士排班表，抽查2個病區(qū)護士長和護士各1人對責任制分工方式的掌握情況未實施責任制分工方式扣2分，不掌握或掌握不清扣1分/人；2.每名責任護士均負責一定數(shù)量的患者，每名患者均有相對固定的責任護士對其全程全面負責2現(xiàn)場查看、詢問患者一項不符合要求扣1分（五）規(guī)范護理執(zhí)業(yè)行為 9分1.責任護士全面履行護理職責，為患者提供醫(yī)學照顧，協(xié)助醫(yī)師實施診療計劃，密切觀察患者病情，及時與醫(yī)師溝通，對患者開展健康教育，康復指導，提供心理支持。3抽查責任護士護理職責落實情況1.查看患者，護理級別與提供的護理服務相符情況2.詢問與醫(yī)生溝通情況3.對患者提供護理相關康復和健康指導及

10、心理支持一處不符合要求扣1分與醫(yī)生溝通不及時扣1分落實不到位扣1分/人2.臨床護理服務充分體現(xiàn)專科特色，豐富服務內涵，將基礎護理與專科護理有機結合，保障患者安全，體現(xiàn)人文關懷。3現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分3.按照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南要求，中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的中醫(yī)病房臨床護理服務充分體現(xiàn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，開展辨證施護和中醫(yī)特色專科護理，配合醫(yī)師積極開展中醫(yī)護理技術操作，提高中醫(yī)護理水平。3查看資料、現(xiàn)場查看、詢問患者一項不符合要求扣1分（六）護士分層管理 4分在實施責任制護理的基礎上，根據(jù)患者病情、護理難度和技術要求等要素，對護士進行合理分工、分層管理，體現(xiàn)能級對應4查看護士排班表

11、，抽問護士和患者未實施護士分層級管理扣2分，分工不合理，未體現(xiàn)能級對應1分/人（七）護患關系和諧 5分1.責任護士熟悉所負責患者的病情、觀察重點、治療要點、飲食和營養(yǎng)狀況、身體自理能力等情況,并能夠及時與醫(yī)師溝通3抽查責任護士對所負責患者情況的掌握程度不掌握2分/人，掌握不到位扣1分/人2.患者知曉自己的責任護士，并對護理服務有評價1詢問患者不知曉或對護理服務不滿意扣0.5分/人3.護患相互信任支持，關系融洽1現(xiàn)場查看、詢問患者做不到不得分（八）合理實施排班 3分病房排班應兼顧臨床需要和護士意愿、合理實施排班、避免忙閑不均，減少交接班次數(shù)，有利于責任護士對患者提供全程、連續(xù)的護理服務。3查看2

12、個病區(qū)護士排班表，現(xiàn)場查看排班不合理、未實施彈性排班或有夜班1人值全夜班現(xiàn)象各扣1分/病區(qū)（九）簡化護理文書書寫 4分嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范和關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知的要求，結合專科特點，設計表格式護理文書、簡化書寫，護理記錄做到客觀、真實、簡明、節(jié)時4查看護理記錄一項不符合要求扣1分（十）提高患者滿意度 4分1.定期進行患者對護理工作滿意度調查.調查內容客觀，調查資料可信度高2有符合護理工作特點的滿意度調查問卷資料，了解患者滿意度未定期進行患者滿意度調查扣2分；調查內容欠客觀或調查資料可信度不高扣0.5分2.了解患者對護理工作的反映，聽取患者意見，并根據(jù)反饋意見采取可持續(xù)改

13、進的措施，不斷提高患者滿意度2查看病區(qū)對患者投訴的調查處理記錄，召開康復期患者座談會對患者投訴未進行調查和處理的扣1分，座談會患者有投訴、意見的扣1分（十一）護理員管理使用（適用于有護理員的病房） 4分建立完善的護理員管理制度，嚴格限定崗位職責；護理員必須經(jīng)過專業(yè)培訓，協(xié)助護士完成非技術性照顧患者工作，不得從事重癥監(jiān)護患者和新生兒的生活護理，不得從事護理技術工作4查看制度、培訓證書，現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分，如無護理員，此項目直接得分四、支持保障措施10（一）改善護士工作條件和待遇 6分1.落實護士條例中規(guī)定的護士合法權益2查看文件、詢問護士 一項不符合要求扣1分2.充實臨床一線護士數(shù)量，穩(wěn)定臨床一線護士隊伍，臨床一線護士占全院護士比例95%2查閱人事科、護理部護士花名冊 臨床一線護士占全院護士比例每降低1%扣1分3.提高臨床一線護士福利待遇，實行同工同酬2查閱文件，落實的舉措及實施情況未實現(xiàn)同工同酬不得分（二）完善支持保障系統(tǒng) 4分建