1、新型農村合作醫療 服務培訓東寨鎮衛生院 -楊婷2016年3月20日金昌市城鄉居民基本醫療保險實施辦法 （金昌市人民政府令第（金昌市人民政府令第29號）號）第一條第一條為了加快城鄉一體化建設步伐，建立健全適合金昌特色的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民病有所醫，提高全民健康水平，根據國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見(國發200720號)、甘肅省城鎮居民基本醫療保險實施方案(甘政發200731號)和甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案的通知（甘政辦發2014187號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。第二條第二條城鄉居民基本醫療保險是將城鎮居民基

2、本醫療保險和新型農村合作醫療合為一體，是一項非營利性公共保障事業。城鄉居民基本醫療保險堅持“政府補助為主、個人繳費為輔”、 “以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確定城鄉居民基本醫療保險籌資標準和待遇水平。 第三條第三條城鄉居民基本醫療保險參保范圍：不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鄉居民。 第四條第四條城鄉居民基本醫療保險基金由住院統籌基金、門診統籌基金、大病保險基金構成。住院、門診統籌基金支出從市級財政專戶儲存的統籌基金中解決。大病保險由商業保險公司負責辦理，待遇支出從省級大病保險資金中解決。 住院統籌基金用于參保居民因患病住院、符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠住院所發生的醫

3、療費用；門診統籌基金用于門診特殊疾病、門診統籌發生的費用及本辦法規定的其它費用。第五條第五條城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌，即：統一政策規定、統一醫療服務、統一基金管理、統一結算辦法。 第六條第六條 城鄉居民基本醫療保險基金納入市社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。 市級財政部門設立市社會保障基金財政專戶?？h、區醫療保險經辦機構設立城鄉居民基本醫療保險收入過渡戶和支出戶。v第七條第七條市人力資源和社會保障局是城鄉居民基本醫療保險工作的主管部門，負責政策傳達、綜合協調、信息系統維護以及業務指導工作?？h、區人力資源和社會保障局負責督促檢查所屬的醫療保險經辦機構做好城鄉居民基本醫療保險的具體

4、業務。v市級醫療保險經辦機構負責政策宣傳落實、申請市級財政補助資金、編報基金預（決）算、定點醫療機構和定點零售藥店的考核管理工作、與定點醫療機構簽訂服務協議等；縣、區級醫療保險經辦機構負責政策宣傳、統籌基金的支出管理、報送基金的使用計劃等。 v鄉（鎮）政府及社區負責本轄區內參保居民登記、政策宣傳及動員居民參加醫療保險等有關事宜。 第八條第八條 財政部門負責城鄉居民基本醫療保險財政補助資金的預算安排和補助資金的撥付；民政部門負責對居民中低保戶、城市低收入家庭60周歲以上老年人、農村五保戶等人員參保資格的確認和對參保居民的醫療救助；殘聯負責對居民中殘疾人參保資格的確認；衛生計生部門負責對居民中二女

5、結扎戶參保資格的確認、定點醫療機構服務質量及安全的監督檢查和管理；食品藥品監管部門負責做好定點零售藥店藥品質量和安全的監督檢查和管理。 發改、公安、教育、審計等部門按照各自的工作職責配合做好城鄉居民基本醫療保險相關工作。 v第九條第九條城鄉居民基本醫療保險基金的來源: v（一）財政補助資金； v（二）居民個人繳納的醫療保險費； v（三）社會捐助的資金； v（四）保險基金利息收入。 v第十條第十條城鄉居民基本醫療保險費由各級財政和個人共同負擔。v參保居民個人繳費按照當年省人力資源和社會保障廳、省財政廳、省衛生計生委及市政府制定的標準執行。財政補助資金除中央、省級財政補助外，其余部分由市、縣(區)

6、財政各按50承擔。 v城鄉低保人員、喪失勞動能力的重度殘疾人，城市低收入家庭60周歲以上的老年人，農村殘疾戶中的多殘疾人、無經濟收入或無生活來源的三級殘疾人，五保戶、二女結扎戶和一、二級的殘疾未成年人個人繳費部分經相關部門審核確認后，由縣、區人民政府負責解決。第十一條第十一條城鄉居民基本醫療保險費按年度繳納，每年11月30日前參保居民應足額繳納次年個人參保費用。 第十二條第十二條城鄉居民基本醫療保險個人繳費由居民到就近的甘肅省農村信用合作聯社各營業網點直接辦理，參保信息及個人繳費由農村信用合作聯社繳費系統通過接口上傳金昌市城鄉居民基本醫療保險信息系統匯總復核，按期集中劃入市社會保障基金財政專戶

7、管理。第十三條第十三條城鄉居民基本醫療保險個人繳費、醫療待遇、費用結算根據省上要求及我市經濟社會發展、醫療消費水平變化和統籌基金支出等情況做出調整，由市人力資源和社會保障局牽頭，會同市衛生計生委、市財政局于每年聯合發文執行。 第十四條第十四條 參保居民按年度參保繳費后，享受繳費年度城鄉居民基本醫療保險待遇。v第十五條第十五條 參保居民就醫實行定點醫療制度。定點醫療機構由市人力資源和社會保障局確定并向社會公布。v第十六條第十六條 城鄉居民基本醫療保險統籌基金的支付范圍按照全省統一規定的城鎮職工基本醫療保險支付范圍確定，包括藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準、定點醫療機構的管理等，并將基本藥

8、物全部納入基本醫療保險甲類藥品目錄。v第十七條第十七條 參保居民住院治療時，應先自付一定數額起付標準：一級醫療機構100元，專科醫療機構（民營醫院）200元，二級醫療機構300元，三級（市內）醫療機構500元，轉院轉診（含自主轉外就醫）3000元。充分發揮中醫藥、民族醫藥“簡、便、驗、廉”的特點，市內各級中醫院及綜合醫院的中醫科住院治療起付標準相應降低20。v第十八條第十八條 參保居民住院治療時，對超過起付標準以上的醫療費用，一級醫療機構按90比例支付，專科醫療機構（民營醫院）按85比例支付，二級醫療機構按80比例支付，三級（市內）醫療機構按75%比例支付，轉院轉診（含自主轉外就醫）按60%比

9、例支付，低于起付標準的醫療費用由個人自付。市內各級中醫院及綜合醫院的中醫科納入中醫藥報銷范圍，其支付比例在同級醫院原報銷比例的基礎上提高15，提高后總報銷比例不超過100%。v第十九條第十九條 城鄉居民基本醫療保險基金支付住院費最高限額為一個年度內3萬元。v第二十條第二十條參保居民一個年度內住院費用經基本醫療保險報銷后，個人自付部分達到起付線5000元以上的，納入大病保險，報銷額度上不封頂。v第二十一條第二十一條參保居民在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室所發生的門診醫療費用統籌范圍內按50%比例支付，每人每年最高支付限額150元。v第二十二條第二十二條參保居民患下列疾病的，納入門診

10、特殊疾病范疇：v（一）惡性腫瘤放、化療（含白血病需繼續化療者）；v（二）腎衰竭透析治療；v（三）器官移植抗排異治療；v（四）血友病;v（五）苯丙酮尿癥;v（六）原發性高血壓（屬高度危險組和極度危險組者）；v（七）肺源性心臟?。ǔ霈F右心衰竭者）；v（八）慢性活動肝炎（活動期）、肝硬化；v（九）糖尿病伴并發癥；v（十）類風濕性關節炎（活動期）；v（十一）重型系統性紅斑狼瘡；v（十二）再生障礙性貧血；v（十三）帕金森氏病；v（十四）冠心病急性心肌梗死介入治療術后（須長期治療者）；v（十五）股骨頭壞死；v（十六）心臟瓣膜置換后抗凝治療（包括血管病手術人工血管抗凝治療）；v（十七）癲癇；v（十八）精神分

11、裂癥；v（十九）心境障礙（情感性精神障礙）；v（二十）白塞氏??；v（二十一）強直性脊柱炎；v（二十二）甲亢；v（二十三）耐多藥肺結核。v前5種病種一個年度內最高支付限額20000元，后18種病種一個年度內最高支付限額3000元，按70比例支付。v第二十三條第二十三條城鄉居民基本醫療保險實行“保底報銷”和“臨終關懷”政策。v參保居民在市內各定點醫療機構所發生的住院費用，實際報銷比例一級醫療機構不得低于76%，?？漆t療機構（民營醫院）不得低于70%，二級醫療機構不得低于65%，三級（市內）醫療機構不得低于58%。各級中醫院及綜合醫院的中醫科實際報銷比例相應提高10%。v參保居民因病在二級以上醫療機

12、構門（急）診經搶救、治療無效死亡發生的屬于醫療保險目錄范圍內的門（急）診費用、死亡前30天內屬醫療保險目錄范圍的門診檢查費、治療費、化驗費、對癥治療的藥品費等納入住院費予以報銷。v第二十四條第二十四條凡在定點醫療機構正常平產分娩并符合國家計劃生育政策的參保居民(女方參保)，城鄉居民一次性補助醫療費用500元。當年出生的新生兒，隨其母親享受城鄉居民基本醫療保險待遇，并按規定繳納次年個人參保費用。v第二十五條第二十五條開展分級診療工作，落實城鄉居民基本醫療保險支付方式改革政策，實行以“次均住院費用付費為主，單病種付費為輔的支付管理辦法”。v第二十六條第二十六條 下列醫療費用，不屬于城鄉居民基本醫療

13、保險統籌基金支付范圍: v（一）掛號、伙食、陪床和療養的費用； v（二）未經醫療保險經辦機構確認的非定點醫療機構發生的費用； v（三）交通事故、醫療衛生事故、意外人身傷害等明確由第三方負責的費用； v（四）斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規規定的由個人承擔責任的原因所發生的醫療費用； v（五）施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性需要矯正或治療的費用； v（六）明確由工傷保險基金支付的醫療費用。v第二十七條第二十七條 參保居民在統籌地區以外居住辦理居住證手續的、探親、在外務工和在外上學的居民，因病需住院治療的，應在當地定點醫療機構住院治療，報銷比例按照所住定點醫療機構等級標準執行。 v異地住院醫療費用

14、先由個人墊付，憑本人身份證、出院證明（疾病診斷證明）、住院費用明細清單、住院收費收據、病歷復印件，務工人員和學生出具務工證明或學校證明、在統籌地區以外居住者出具居住證手續、探親者出具急診證明等資料，到參保地指定醫院辦理報銷手續。 v第二十八條第二十八條城鄉居民基本醫療保險統籌基金年度支付期限從當年1月1日起至12月31日止。參保居民跨年住院的，費用按下年度標準結算。 v第二十九條第二十九條定點醫療機構要嚴格按照城鄉居民基本醫療保險統籌基金待遇支付范圍提供醫療服務，嚴格掌握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、不得分解住院、推諉病人，為參?；颊咛峁﹥炠|服務和每日費用明細清單。使

15、用醫療保險目錄以外的藥物和治療時，要征得參保患者同意方能使用。 v第三十條第三十條醫療保險經辦機構對定點醫療機構進行監督檢查，定點醫療機構要予以配合，及時提供檢查所需資料等，不得阻擋、拖延、隱匿銷毀相關資料。v第三十一條第三十一條 建立醫療保險醫療服務質量考核評價制度，醫療保險考核結果與醫療費用結算掛鉤。v第三十二條第三十二條 城鄉居民基本醫療保險基金統籌使用，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用?；鸾Y余轉下年度使用。v第三十三條第三十三條 市級醫療保險經辦機構每年向社會公布基金收支預(決)算情況，定點醫療機構每月向社會公布醫療費用報銷情況，并接受財政、監察部門的監督檢查。市審計部門每年對基金收支情況進行專項審計。v第三十四條第三十四條 城鄉居民基本醫療保險工作人員有下列行為之一的，按有關規定依法給予處理：v（一）審核、支付醫療費等工作中徇私舞弊、損公肥私的；v（二）利用職權和工作之便收受他人財物、謀取私利的；v（三）造成城鄉居民基本醫療保險統籌基金損失的。v定點醫療機構及其工作人員違反服務協議的，由市人力資源和社會保障局依據協議處理。