1、1ARDS機械通氣治療2PV曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPV3陡直段的特性 壓力和容積的變化呈線性關系 容積顯著增大、壓力輕度升高 人工氣道機械通氣氣壓傷發生的機會少對循環功能的抑制輕呼吸做功少 面罩機械通氣動態死腔小漏氣少胃漲氣的機會少 陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量 是自主呼吸和機械通氣的適宜部位4FRC的特性 氣壓傷發生的機會最少 機械通氣對循環功能的抑制最輕 呼吸做功最少 是自主呼吸和機械通氣的最佳部位5高位平坦段的特性 壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關系 容積輕度升高、壓力顯著增大 人工氣道機械通氣氣壓傷發生的機會顯著最多對循環功能的抑制作用顯著

2、增強呼吸做功顯著增加 面罩機械通氣動態死腔大漏氣多胃漲氣的機會多 避免在此位置進行機械通氣6UIP的位置 跨肺壓 3550cmH2O 相當于控制通氣的Pplat 35cmH2O 肺容積的8590 相當于吸氣末肺容積(Vei)20ml/kg7UIP的意義 人工氣道機械通氣 是否發生MV相關性肺損傷的轉折點 是否發生MV顯著抑制循環功能的轉折點 面罩機械通氣 是否顯著增加動態死腔的轉折點 是否容易漏氣的轉折點 是否胃漲氣的轉折點 限制機械通氣平臺壓的最高點8正常肺陡直段的容量 TLC=5000ml FRC=500040%=2000ml UIP=500090%=4500ml UIP-FRC=2500

3、ml9正常肺P-V曲線的特點 兩段一點 陡直段、高位平坦段和高位拐點 陡直段容積超過2000ml 提倡大潮氣量通氣或常規潮氣量+PEEP PEEP=35cmH2O10ALI機械通氣11ALI病例改變 雙肺彌漫性病變 重力依賴性 前部：正常肺組織約30 無需機械通氣 中部：陷閉肺組織2030% 需要機械通氣 后部：實變肺組織3040% 不能機械通氣12陷閉肺區 吸氣期肺泡開放充滿氣體 進行氣體交換 呼氣期肺泡萎陷不含氣體 不能進行氣體交換 呼氣期的間歇性分流13正常肺泡毛細血管結構肺泡毛細血管膜間質部毛細血管肺泡14ALI早期 肺泡毛細血管膜損傷、肺泡結構存在 間質輕度水腫影響氣體交換肺泡毛細血

4、管膜間質部15ALI間質水腫期 肺泡毛細血管膜損傷 間質明顯水腫，呼氣期肺泡受壓萎陷 顯著影響氣體交換 肺泡毛細血管膜間質部16ALI實變肺泡 肺泡毛細血管膜和表面活性物質損傷 間質、肺泡明顯水腫、肺泡內無氣體 顯著影響氣體交換 肺泡毛細血管膜間質部17肺水腫間質水腫早期 肺泡毛細血管膜結構完整 間質輕度水腫、不影響氣體交換氣急咳嗽肺泡毛細血管膜間質部18肺水腫間質肺泡水腫期 肺泡毛細血管膜結構完整 肺泡進入液體，氣水混合，明顯影響氣體交換 肺泡毛細血管膜間質部19ALI和肺水腫的區別 項目 ALI 肺水腫 肺泡毛細血管膜 損傷 完整 肺泡含氣量 無或非常少 大量 痰液 無或少量 大量泡沫痰

5、肺底部濕羅音 無或少量 大量20陷閉肺區的特點 間歇性分流 切變力損傷 肺循環阻力增加21分流 實變區：持續性 陷閉區：間歇性 頑固性嚴重低氧血癥22切變力 直線運動 曲線運動法向力法向力跨肺壓切變力V/t23肺循環阻力增加 陷閉區和實變區：靜脈血 反射性肺血管收縮 肺循環阻力增加 肺動脈壓力增加24PV曲線FRCNALIUIPLIP25通氣壓力的選擇定壓通氣 維持適當的低壓 等于或稍高于LIP 812cmH2O(或1015cmH2O) 降低分流量 降低肺循環阻力 減少切變力損傷 控制高壓 低于UIP 小于35cmH2O26正常肺陡直段的容量 實際TLC=1/3預計TLC FRC降低 陡直段容量約1250ml27呼吸形式 適當潮氣量：正常812ml/kg 高流速 快：控制通氣2530次/min 自主呼吸30g/L) 適當的心輸出量(合適的MV) 足夠的血紅蛋白(100140g/L) 適當的氧合(SaO290%) 避免MV對肺組織的進一步損傷32利尿是否減輕ARDS