1、某供電局安全素質培訓案例分析案例分析案例分析安全素質培訓安全素質培訓課程簡介課程簡介安全工作規程與危險點分析及事故預安全工作規程與危險點分析及事故預防防 分析危險點能夠有效地預防事故。分析危險點能夠有效地預防事故。 安全工作規程是分析預控危險點的行動指南。安全工作規程是分析預控危險點的行動指南。變電生產事故案例分析變電生產事故案例分析危險點的含義及特點含義： 危險點是指在作業中有可能 發生危險的地點、部位、場所、工器具和行為動作等。 危險點的含義及特點危險點包括三個方面：有可能造成危害的作業環境。有可能造成危害的機器設備等物體。作業人員在作業中違反安全規程，隨心所欲地操作。危險點的含義及特點四

2、大特點：危險點具有客觀實在性。危險點具有潛在性。危險點具有復雜多變性。危險點具有可知可防性。u 安全知識一：安全知識一：分析危險點能夠有效地預防事故分析危險點能夠有效地預防事故 1、做好危險點分析預控工作，可以增強人們、做好危險點分析預控工作，可以增強人們對危險性的認識，克服麻痹思想，防止冒險對危險性的認識，克服麻痹思想，防止冒險行為。一些事故的發生，與當事人對作業中行為。一些事故的發生，與當事人對作業中可能存在的危險點及其危害性認識不足，有可能存在的危險點及其危害性認識不足，有險不知險有直接關系。做好危險點分析預控險不知險有直接關系。做好危險點分析預控工作，讓每個在現場作業的職工都明確，現工

3、作，讓每個在現場作業的職工都明確，現場作業存在哪些危險點，有可能造成什么樣場作業存在哪些危險點，有可能造成什么樣的后果，誰也不會拿自己的生命開玩笑了。的后果，誰也不會拿自己的生命開玩笑了。u 安全知識一：安全知識一：分析危險點能夠有效地預防事故分析危險點能夠有效地預防事故 2、做好危險點分析預控工作，能夠做好危險點分析預控工作，能夠防止由于倉促上陣而導致的危險。防止由于倉促上陣而導致的危險。準備不充分，安排不周，忙亂無序或圖準備不充分，安排不周，忙亂無序或圖方便簡化和顛倒作業步驟，這本身就方便簡化和顛倒作業步驟，這本身就埋藏著事故隱患。如果開展危險點埋藏著事故隱患。如果開展危險點分析預控活動，

4、在作業前分析可分析預控活動，在作業前分析可能出現的險情，研究防范措施，能出現的險情，研究防范措施，嚴格按照安全工作規程的要求，嚴格按照安全工作規程的要求，有條不紊地展開作業，此類事故有條不紊地展開作業，此類事故完全可以避免。完全可以避免。u 安全知識一：安全知識一：分析危險點能夠有效地預防事故分析危險點能夠有效地預防事故 3、做好危險點預控工作，能夠防止由于技術業務不熟而誘發的事故。在、做好危險點預控工作，能夠防止由于技術業務不熟而誘發的事故。在作業前，開展危險點分析預控活動，實際上就是對安全工作重要性作業前，開展危險點分析預控活動，實際上就是對安全工作重要性的再認識，對有關作業的工藝、技術業

5、務的再學習。作業人員雖然的再認識，對有關作業的工藝、技術業務的再學習。作業人員雖然已經培訓，持證上崗，但是，要把學到的理論知識轉變為實際能力已經培訓，持證上崗，但是，要把學到的理論知識轉變為實際能力還有一個過程；由于作業的對象、時間、地點及復雜情況、危險點還有一個過程；由于作業的對象、時間、地點及復雜情況、危險點發生了變化，已經學到的理論知識或獲得的經驗體會不可能完全滿發生了變化，已經學到的理論知識或獲得的經驗體會不可能完全滿足需要。開展危險點分析預控活動，就能幫助作業人員研究新情況，足需要。開展危險點分析預控活動，就能幫助作業人員研究新情況，接受新知識，解決新問題，使人身和設備安全得以保證。

6、接受新知識，解決新問題，使人身和設備安全得以保證。 u 安全知識一：安全知識一：分析危險點能夠有效地預防事故分析危險點能夠有效地預防事故 4、做好危險點分析預控工作，能夠、做好危險點分析預控工作，能夠 使安全措施更具針對性和實效性，使安全措施更具針對性和實效性， 確實起到預防事故的作用。以往的教訓是：作業人員對作業中存確實起到預防事故的作用。以往的教訓是：作業人員對作業中存 在在的危險點心中無數，工作票中的危險點心中無數，工作票中 提出的安全措施缺乏針對性和可操作提出的安全措施缺乏針對性和可操作性，導致事故的發生。性，導致事故的發生。 開展危險點分析開展危險點分析 預控活動，針對危險預控活動，

7、針對危險 點填寫應注意的安全點填寫應注意的安全 事項和應采取的措施，事項和應采取的措施， 就能防患于未然。就能防患于未然。 u 安全知識一：安全知識一：分析危險點能夠有效地預防事故分析危險點能夠有效地預防事故 5、做好危險點分析預控工作，能夠減少以致杜絕由于指揮不力而造成的事、做好危險點分析預控工作，能夠減少以致杜絕由于指揮不力而造成的事故。指揮人員由于不熟悉作業中存在的險情或憑主觀臆斷進行指揮，極有可能故。指揮人員由于不熟悉作業中存在的險情或憑主觀臆斷進行指揮，極有可能造成事故，甚至會造成群死群傷。開展危險點分析預控活動，指揮人員與作業造成事故，甚至會造成群死群傷。開展危險點分析預控活動，指

8、揮人員與作業人員一起分析情況，查找危險點，制定安全防范措施，能夠使指揮人員掌握最人員一起分析情況，查找危險點，制定安全防范措施，能夠使指揮人員掌握最佳的指揮方法，從而堵住因指揮不力而誘發事故的漏洞。佳的指揮方法，從而堵住因指揮不力而誘發事故的漏洞。u 安全知識二安全知識二：安全工作規程是分析預控危險點的行動指南：安全工作規程是分析預控危險點的行動指南 各類電力作業安全規程，就是預控作業中存在危險點的行動指南。各類電力作業安全規程，就是預控作業中存在危險點的行動指南。安全工作規程都是在前人血和生命教訓及預防事故經驗的基礎上總安全工作規程都是在前人血和生命教訓及預防事故經驗的基礎上總結出來的，又經

9、過結出來的，又經過實踐檢驗被證明是正確的科學真理，實踐檢驗被證明是正確的科學真理，它是分析和預控危險點的行動指南。它是分析和預控危險點的行動指南。只有以安全工作規程為指導，分析只有以安全工作規程為指導，分析預控危險點，所得出的預控結論才預控危險點，所得出的預控結論才具有更高的可靠性，也只有以安全具有更高的可靠性，也只有以安全工作規程為指導研究制定安全措施，工作規程為指導研究制定安全措施，并落到實處，分析預控危險點才能更加卓有成效。并落到實處，分析預控危險點才能更加卓有成效。u 安全知識二：安全工作規程是分析預控危險點的安全知識二：安全工作規程是分析預控危險點的行動指南行動指南 1、安全工作規程

10、指明了各類作業中存在安全工作規程指明了各類作業中存在的危險點。各類安全工作規程里，都有的危險點。各類安全工作規程里，都有“不得不得”、“嚴禁嚴禁”、“禁止禁止”等表述，等表述，實際上，只要稍加分析，就可以知曉它是實際上，只要稍加分析，就可以知曉它是針對具體危險點而言。針對具體危險點而言。 u 安全知識二安全知識二：安全工作規程是分析預控危險點的行動指南安全工作規程是分析預控危險點的行動指南 .每類作業都有各自的安全工作規程。例如電業安全工作規每類作業都有各自的安全工作規程。例如電業安全工作規程、程、 工作票技術規范分電力線路、發電廠和變電所電氣部分，工作票技術規范分電力線路、發電廠和變電所電氣

11、部分，運行值班還有電氣操作導則。在作業前，要認真學習相應的安運行值班還有電氣操作導則。在作業前，要認真學習相應的安全工作規程，并以此為指導分析作業的實際情況，找出可能存在的全工作規程，并以此為指導分析作業的實際情況，找出可能存在的危險點。有的時候，完成一項較大的作業需要各工種密切配合，防危險點。有的時候，完成一項較大的作業需要各工種密切配合，防止因考慮不周出現遺漏而埋下隱患。應注意的是：安全工作規程只止因考慮不周出現遺漏而埋下隱患。應注意的是：安全工作規程只是為尋找危險點提供了一般的指導性的依據，不可能把所有的危險是為尋找危險點提供了一般的指導性的依據，不可能把所有的危險點都列舉出來，在開展危

12、險點分析預控活動中，要堅持以安全工作點都列舉出來，在開展危險點分析預控活動中，要堅持以安全工作規程為指導，又應堅持從實際出發，從對實際情況的分析預測中得規程為指導，又應堅持從實際出發，從對實際情況的分析預測中得出科學的結論。出科學的結論。u 安全知識二：安全知識二：安全工作規程是分析預控危險點的行動指南安全工作規程是分析預控危險點的行動指南 3.安全工作規程指明了各類作業中危險點的預控措施。安全工作規安全工作規程指明了各類作業中危險點的預控措施。安全工作規程中有關應該怎么做、不應該怎么做，以及一些標準界限劃定程中有關應該怎么做、不應該怎么做，以及一些標準界限劃定等表述，實際上都是預控危險點的基

13、本措施，對同一類作業具等表述，實際上都是預控危險點的基本措施，對同一類作業具有普遍的適用性和可操作性。有普遍的適用性和可操作性。 例如安規（發電廠和變電所部分）第例如安規（發電廠和變電所部分）第70條規定：條規定：“驗電時，必須使用電壓等級合適而且合格的驗電時，必須使用電壓等級合適而且合格的驗電器，在檢修設備進出線兩側各相分別驗電。驗電器，在檢修設備進出線兩側各相分別驗電。”所謂使用合格的驗電器必須是經相關部門鑒定通過所謂使用合格的驗電器必須是經相關部門鑒定通過的合格產品，其額定電壓要與所驗設備電壓相適應，而且在定期試驗合格的使用時間內，驗電時還應的合格產品，其額定電壓要與所驗設備電壓相適應，

14、而且在定期試驗合格的使用時間內，驗電時還應在有電設備上進行試驗，以確證驗電器良好，通過驗電可以驗證停電設備是否確無電壓，以保證裝設在有電設備上進行試驗，以確證驗電器良好，通過驗電可以驗證停電設備是否確無電壓，以保證裝設地線人員的安全和防止帶電裝設地線或帶電合接地刀閘等惡性事故的發生，而且驗電時，必須在設備地線人員的安全和防止帶電裝設地線或帶電合接地刀閘等惡性事故的發生，而且驗電時，必須在設備進出線兩側各相分別驗電是防止在某些意外情況下，可能出現一側或其中一相帶電而未被發現。第進出線兩側各相分別驗電是防止在某些意外情況下，可能出現一側或其中一相帶電而未被發現。第73條規定：條規定：“當驗明設備確

15、已無電壓后，應立即將檢修設備接地并三相短路。這是保護工作人員在工作當驗明設備確已無電壓后，應立即將檢修設備接地并三相短路。這是保護工作人員在工作地點防止突然來電的可靠措施，同時設備斷開部分的剩余電荷，亦可因接地而放盡。地點防止突然來電的可靠措施，同時設備斷開部分的剩余電荷，亦可因接地而放盡?！睊旖拥鼐€后，掛接地線后，當電氣設備意外帶電時，電流便會經過地線流入大地，因此，掛接地線是防止人身和設備損壞的有效當電氣設備意外帶電時，電流便會經過地線流入大地，因此，掛接地線是防止人身和設備損壞的有效措施。措施。u 安全知識二：安全知識二：安全工作規程是分析預控危險點的行動指南安全工作規程是分析預控危險點

16、的行動指南 安規（發電廠和變電所電氣部分）第安規（發電廠和變電所電氣部分）第82條條“每組地線均應編號，并存放每組地線均應編號，并存放在固定地點。存放位置亦應編號，接地線號碼與存放位置號碼必須一致在固定地點。存放位置亦應編號，接地線號碼與存放位置號碼必須一致”。就。就是為了防止發生帶地線送電事故，應加強接地線的管理，編號并存放在與地線是為了防止發生帶地線送電事故，應加強接地線的管理，編號并存放在與地線具有同樣編號的固定地點，以便于檢查和核實，以掌握接地線的使用和拆裝情具有同樣編號的固定地點，以便于檢查和核實，以掌握接地線的使用和拆裝情況。況。 例如例如某案例中一個某案例中一個220kV變電站在

17、恢復母線送電的操作中由于填寫操作票時漏項，變電站在恢復母線送電的操作中由于填寫操作票時漏項，漏填了拆除母聯漏填了拆除母聯CT與母聯開關與母聯開關I母側刀閘之間的一組地線，在合母聯開關對母線充電時，母側刀閘之間的一組地線，在合母聯開關對母線充電時，充電保護動作，母聯開關跳閘，如果值班員按照安規的要求，拆除地線時及時將地充電保護動作，母聯開關跳閘，如果值班員按照安規的要求，拆除地線時及時將地線存放在原位置編號對應放好核查，就可以及時發現漏拆的這組地線，完全可以避免這線存放在原位置編號對應放好核查，就可以及時發現漏拆的這組地線，完全可以避免這起帶地線合閘送電的惡性誤操作事故起帶地線合閘送電的惡性誤操

18、作事故。所以安全工作規程指明的方法和措施是分析預控所以安全工作規程指明的方法和措施是分析預控危險點的危險點的“法寶法寶”。嚴格遵守安全工作規程，就能遏制危險點的生成、擴大和突變。嚴格遵守安全工作規程，就能遏制危險點的生成、擴大和突變。 u 安全知識二：安全知識二：安全工作規程是分析預控危險點的行動指南安全工作規程是分析預控危險點的行動指南 .安全工作規程還指明了發生危險后，應采取哪些措施把損失減安全工作規程還指明了發生危險后，應采取哪些措施把損失減少到最低限度。安全工作規程的一些條款中，對如何處理機械少到最低限度。安全工作規程的一些條款中，對如何處理機械設備故障或其他險情，均作了明確規定。按照

19、規定去做，就能設備故障或其他險情，均作了明確規定。按照規定去做，就能有效地控制危險點。有效地控制危險點。 例如安規（發電廠和變電所）第例如安規（發電廠和變電所）第43條規定：條規定：“事故搶修工作可不用工作票，事故搶修工作可不用工作票，但應記入操作記錄簿內，在開始工作前必須按本規程第但應記入操作記錄簿內，在開始工作前必須按本規程第4章章(保證安全的技術措施：保證安全的技術措施：停電、驗電、裝設接地線和裝設遮攔）的規定做好安全措施，并應指定專人監護。停電、驗電、裝設接地線和裝設遮攔）的規定做好安全措施，并應指定專人監護。”事故搶修是指故障有擴大的可能，如不緊急搶修，將危急人身安全、引起火災或設事

20、故搶修是指故障有擴大的可能，如不緊急搶修，將危急人身安全、引起火災或設備擴大損壞，為抓緊時機搶修，防止事故擴大，所以規定可以不填用工作票進行搶備擴大損壞，為抓緊時機搶修，防止事故擴大，所以規定可以不填用工作票進行搶修。但在搶修工作開始前，必須完全按照規定做好安全措施，指定工作負責人確保修。但在搶修工作開始前，必須完全按照規定做好安全措施，指定工作負責人確保監護人和工作人員正確安全地進行作業，并得到值班負責人的工作許可，方可進行監護人和工作人員正確安全地進行作業，并得到值班負責人的工作許可，方可進行工作。工作。u 安全知識二：安全知識二：安全工作規程是分析預控危險點的行動指南安全工作規程是分析預

21、控危險點的行動指南 經驗教訓一再昭示，經驗教訓一再昭示，危險點的生成、擴大、突變危險點的生成、擴大、突變以致造成事故，從主觀原因以致造成事故，從主觀原因上看，皆是因為有關人員上看，皆是因為有關人員不熟悉或不能嚴格遵守安不熟悉或不能嚴格遵守安全工作規程所致。因此，全工作規程所致。因此，加強安全工作規程學習，加強安全工作規程學習，熟練掌握安全工作規程，熟練掌握安全工作規程，對分析預控危險點是非常重對分析預控危險點是非常重要的。要的。案例分析：案例1l單人操作人身傷害事故 一、事故簡況 ： 年月變電所內，運行人員孫在倒閘操作中，發現從隔離開關上掉下來一個金屬件后，在地面上弄不清是哪個部件。于是，沒請

22、示報告、沒人監護、沒有安全措施的情況下，擅自攀登構架，想看個明白，結果誤觸帶電的35kV設備，感電墜落，經搶救幸免于難，但右胳膊肩下100 m m 處截肢。案例分析：案例1 二、事故原因： 孫一人操作，當發現從刀閘上掉下來一個金屬部件時，本應立即停止操作，向上級有關領導匯報，而卻自做主張，在無人監護的情況下，也沒有保證安全的措施，私自攀登帶電設備構架上觸電，是發生事故的主要原因，也是直接原因。案例分析：案例1三、暴露的問題： 運行人員安全意識淡薄、安全素質低，不能嚴肅認真地執行規程制度 。 違反電業安全工作規程（發電廠和變電所電氣部分） 第23 條“倒閘操作必須由兩人進行”和第24 條“操作中

23、發生疑問時，應立即停止操作，并向值班調度員或值班負責人報告，弄清楚后，再進行操作”等規定。案例分析：案例2l帶接地線合刀閘惡性電氣誤操作事故 220kV站110kVI母運行，110kV旁路1030開關帶1主變中壓側1101開關運行，110kVII母和1主變110kV1101開關檢修，1主變110kV11012刀閘靠開關側裝設接地線一組。案例分析：案例2l 帶接地線合刀閘惡性電氣誤操作事故事故經過：事故經過： 某220kV站內進行1主變110kV側II母11012刀閘檢修，工作負責人通知運行值班員大修工作已具備分合閘試驗，要求配合試驗，運行值班負責人方在現場旁觀檢修人員手動分合閘試驗，開始由運行

24、人員進行電動分合閘試驗，方認為在刀閘機構箱處電動分合閘過程中，如發生刀閘支持瓷瓶斷裂回危及人身安全，于是決定到開關機構箱進行電動分合閘試驗，先返回主控室在微機五防系統上進行模擬操作，但卻錯誤地認為待試驗的是11011刀閘（ 110kVI母在運行）并模擬了11011刀閘，后方帶著電腦鑰匙到1101開關端子箱進行電動操作試驗，按下11011刀閘，因1101開關靠母線側掛有一組接地線，當即造成了帶地線合閘的惡性誤操作事故，當即110kVI母母差保護動作，跳開110kVI母上運行的所有開關，又該站供電的5個110kV站失壓，負荷損失22MW。案例分析：案例2l 帶接地線合刀閘惡性電氣誤操作事故事故原因

25、分析：事故原因分析： 1、方在進行11012刀閘的電動分合閘試驗時，精神不集中，潛意識認為需要試驗的是11011刀閘，無人監護的情況下憑錯誤的印象進行操作。 案例分析：案例2l 帶接地線合刀閘惡性電氣誤操作事故事故原因分析：事故原因分析： 2、在進行11012刀閘的電動分合閘試驗試驗時，改變了工作票原有的安全措施，合上了11011、11012、11013、11014刀閘的動力電源。 案例分析：案例2l 帶接地線合刀閘惡性電氣誤操作事故暴露的問題：1、運行人員安全意識淡薄、思想麻痹、工作責任心差、有章不循，未能嚴格執行規程及有關工作要求。2、“兩票”執行不到位，一是沒能不折不扣執行工作票上的安全

26、措施，當改變原有安全措施時，沒有預防控制及做好安全措施；二是試驗操作和運行操作界面不清楚。3、刀閘檢修施工系統管理不嚴謹。施工方案不完善，工作危險點分析不夠不到位，對運行人員參與驗收環節的工作安排不細致、不具體；運行人員進行刀閘試驗的方法隨意性大，也沒有具體的風險預控措施。4、變電站的五防系統不完善，臨時接地樁沒有入微機五防系統中，臨時接地線與刀閘沒有實現邏輯閉鎖。 案例分析：案例案例分析：案例3l2004年年6月月1日變誤斷日變誤斷#1主變主變冷卻器電源造成主變主變冷卻器電源造成500kV側側5011、5012開關跳閘開關跳閘一、事故經過：一、事故經過： 年年5月月31日日19點點18分，變

27、值班員收到一份總調設備工分，變值班員收到一份總調設備工作申請單，工作內容為：變作申請單，工作內容為：變#1主變調壓，批準的工作時間為：主變調壓，批準的工作時間為：年年5月月31日日23:00至至2004年年6月月1日日3:00。為配合工作，值班員提。為配合工作，值班員提前進行了倒站變的操作，并將前進行了倒站變的操作，并將#1主變冷卻器工作電源由主變冷卻器工作電源由I段切至段切至II段工作。段工作。 23點點30分變值班員與總調值班員和中調值班員聯系分變值班員與總調值班員和中調值班員聯系#1主變停電操作事宜，并得知主變停電操作事宜，并得知#1主變主變500kV側側5011、5012開關在開關在#

28、1主變停電后還需恢復合環運行，與停電申請票安措要求不相符主變停電后還需恢復合環運行，與停電申請票安措要求不相符合，值班員將此情況反饋至總調和中調。合，值班員將此情況反饋至總調和中調。案例分析：案例案例分析：案例3一、事故經過：一、事故經過： 6月月1日日0點點15分，總調通知變值班員：分，總調通知變值班員：#1主變停電操作已委托主變停電操作已委托廣西中調下令操作。廣西中調下令操作。2點點04分，值班員按中調令完成了分，值班員按中調令完成了“#1主變由運主變由運行轉冷備用行轉冷備用”操作，操作，2點點18分，完成了合上分，完成了合上5011、5012開關的操作。開關的操作。 此后中調下令此后中調

29、下令“將將#1#1主變由冷備用轉檢修主變由冷備用轉檢修”。當值值長。當值值長A A受令受令后便安排值班員后便安排值班員B B、C C進行進行#1#1主變由冷備用轉檢修的操作，值班員主變由冷備用轉檢修的操作，值班員D D在主控室監盤。在主控室監盤。3 3點點2323分，值班員分，值班員“ #1 #1主變由冷備用轉檢修主變由冷備用轉檢修”操作完畢并匯報了中調，但沒有退出相關保護出口跳閘壓板和斷操作完畢并匯報了中調，但沒有退出相關保護出口跳閘壓板和斷開保護、自動裝置、控制、合閘、信號電源。開保護、自動裝置、控制、合閘、信號電源。案例分析：案例案例分析：案例3一、事故經過：一、事故經過： 2 2點點5

30、252分，當值值長分，當值值長A A按該第一種工作票布置安全措施時，發現按該第一種工作票布置安全措施時，發現#1#1主變三相冷卻器風扇仍在運轉，認為主變三相冷卻器風扇仍在運轉，認為 #1 #1主變轉為檢修狀態時間比較主變轉為檢修狀態時間比較長了，于是分別到長了，于是分別到#1#1主變三相冷卻器控制箱將冷卻器工作方式把手主變三相冷卻器控制箱將冷卻器工作方式把手打到打到“停止停止”位置，冷卻器停了下來，同時順手將位置，冷卻器停了下來，同時順手將#1#1主變三相冷卻主變三相冷卻器工作電源切換把手切至器工作電源切換把手切至“停止停止”位置。位置。3 3點點4444分，辦理了工作許可分，辦理了工作許可手

31、續。手續。3 3點點5252分，監控系統后臺機發分，監控系統后臺機發“#1#1主變主變A A，B B，C C相冷卻器全停相冷卻器全停動作，及工作電源故障動作，及工作電源故障”，50115011，50125012開關跳閘。開關跳閘。50115012501350112501115012150122501315013250116501175011275012175012275013175013271主變主變變部分接線圖變部分接線圖500kVI母線母線500kVII母線母線50136 案例分析：案例案例分析：案例3二、事故的原因分析：二、事故的原因分析： 變值班員在操作停止冷卻器時，誤將變值班員在操作

32、停止冷卻器時，誤將#1主變三相冷主變三相冷卻器工作電源切換把手切至停止位置，卻器工作電源切換把手切至停止位置， 造成造成#1主變主變“冷卻器全停冷卻器全?！北Ｗo延時保護延時60分鐘出口跳分鐘出口跳#1主變主變500kV5011、5012開關。開關。 案例分析：案例案例分析：案例3三、暴露的問題：三、暴露的問題：1、值班員業務素質不高，對主變全停保護的回路和原理不熟，不能正確、值班員業務素質不高，對主變全停保護的回路和原理不熟，不能正確操作停止冷卻器。操作停止冷卻器。2、值班員對保護動作信息的處理不重視，同時，變運行規程對、值班員對保護動作信息的處理不重視，同時，變運行規程對主變停運后如何防止冷

33、卻器全停跳閘及監控系統發出告警信息后怎主變停運后如何防止冷卻器全停跳閘及監控系統發出告警信息后怎樣檢查處理所作的規定教為欠缺。樣檢查處理所作的規定教為欠缺。3、 培訓工作不扎實，對系統內發生的不安全事件的防范措施落實不嚴。培訓工作不扎實，對系統內發生的不安全事件的防范措施落實不嚴。 案例分析：案例案例分析：案例3四、事故的責任分析：四、事故的責任分析：1、值班負責人、值班負責人A對規程規定和設備原理回路不熟，沒有履行值長的職責，對規程規定和設備原理回路不熟，沒有履行值長的職責，在在#1主變停電操作中沒有按照南網電氣操作導則第主變停電操作中沒有按照南網電氣操作導則第3.1.1條、條、4.11.1

34、及及4.1.15條的規定及中調繼條的規定及中調繼2004259號（關于貫徹南網公司企號（關于貫徹南網公司企業標準有關繼電保護運行具體實施規范的通知）規定組織值班員退業標準有關繼電保護運行具體實施規范的通知）規定組織值班員退出相關保護出口跳閘壓板和斷開保護、自動裝置、控制、合閘、信出相關保護出口跳閘壓板和斷開保護、自動裝置、控制、合閘、信號電源，并錯誤地將號電源，并錯誤地將#1主變三相冷卻器電源切斷，負事故的主要責主變三相冷卻器電源切斷，負事故的主要責任任。（電氣導則。（電氣導則3.1.1一次設備檢修狀態一次設備檢修狀態:是指連接設備的各側均有明顯是指連接設備的各側均有明顯的斷開點和可判斷的斷開

35、點，需要檢修的設備已接地的狀態，或該設備與的斷開點和可判斷的斷開點，需要檢修的設備已接地的狀態，或該設備與系統徹底隔離，與斷開點沒有物理連接時的狀態。在該狀態下設備的保護系統徹底隔離，與斷開點沒有物理連接時的狀態。在該狀態下設備的保護和自動裝置、控制、合閘及信號電源等均應退出和自動裝置、控制、合閘及信號電源等均應退出） 案例分析：案例案例分析：案例3四、事故的責任分析：四、事故的責任分析： 及中調繼及中調繼2004259號（關于貫徹南網公司企業標準有關繼電號（關于貫徹南網公司企業標準有關繼電保護運行具體實施規范的通知）規定：一次設備在檢修狀態時保護運行具體實施規范的通知）規定：一次設備在檢修狀

36、態時將檢修設備的繼電保護及安全自動裝置的所有出口壓板、起動將檢修設備的繼電保護及安全自動裝置的所有出口壓板、起動失靈壓板及至其他設備繼電保護及安全自動裝置的起動或閉鎖失靈壓板及至其他設備繼電保護及安全自動裝置的起動或閉鎖壓板退出，將檢修設備的控制、合閘電源退出；繼電保護及安壓板退出，將檢修設備的控制、合閘電源退出；繼電保護及安全自動裝置的功能壓板按正常運行要求投入全自動裝置的功能壓板按正常運行要求投入 ）電氣操作導則電氣操作導則4.11.1當一次系統運行方式發生變化時，應及時對繼電保護裝當一次系統運行方式發生變化時，應及時對繼電保護裝置及安全自動裝置進行調整；置及安全自動裝置進行調整；4.1.

37、15條系統運行方式和設備運條系統運行方式和設備運行狀態的變化將影響或不滿足保護的工作原理，從而有可能引行狀態的變化將影響或不滿足保護的工作原理，從而有可能引起保護誤動時，操作之前應提前停用這些保護。起保護誤動時，操作之前應提前停用這些保護。 案例分析：案例案例分析：案例3四、事故的責任分析：四、事故的責任分析：2、值班員、值班員D對規程規定和設備原理回路不熟，發現監控后臺機發對規程規定和設備原理回路不熟，發現監控后臺機發“#1主變本體主變本體A、B、C相冷卻器全停動作相冷卻器全停動作”、“工作電源故障工作電源故障”信號時，一個原因是以為信號時，一個原因是以為#1主變已停電，所以對有關主變已停電

38、，所以對有關#1主變的主變的告警信號沒有加以注意，認為是正常操作造成，另一個原因就告警信號沒有加以注意，認為是正常操作造成，另一個原因就是對監控發出的信號不熟悉，不清楚這些告警信號是怎么發出是對監控發出的信號不熟悉，不清楚這些告警信號是怎么發出的，有什么危險因素，所以沒有進行檢查，也未告知當值任何的，有什么危險因素，所以沒有進行檢查，也未告知當值任何人員，對事故負次要責任。人員，對事故負次要責任。3、值班員、值班員B和和C對規程規定不熟悉，負責進行對規程規定不熟悉，負責進行#1主變由冷備用轉檢修的主變由冷備用轉檢修的操作工作中沒有按規定退出相關保護出口跳閘壓板和斷開保護、自操作工作中沒有按規定

39、退出相關保護出口跳閘壓板和斷開保護、自動裝置、控制、合閘、信號電源，對事故負次要責任。動裝置、控制、合閘、信號電源，對事故負次要責任。 案例分析：案例案例分析：案例3綜上所述，如果值班員在與調度聯系停電事宜時，發現與工綜上所述，如果值班員在與調度聯系停電事宜時，發現與工作申請票（指停電申請票）安措不相符（作申請票（指停電申請票）安措不相符（5011、5012開關需開關需恢復合環運行）時，除將情況匯報相關調度外，開展危險點恢復合環運行）時，除將情況匯報相關調度外，開展危險點分析，針對危險點交代安全注意事項，制定和采取防范措施，分析，針對危險點交代安全注意事項，制定和采取防范措施，有效地控制危險點

40、，也就避免了這起事故的發生。有效地控制危險點，也就避免了這起事故的發生。 案例分析：案例四案例分析：案例四l 一起保護工作人員誤投壓板造成起保護工作人員誤投壓板造成220kV聯絡開關跳閘的一般誤操作聯絡開關跳閘的一般誤操作事故事故一、事故的經過：一、事故的經過：2005年年5月月27日，日， 局調度所繼保一班開始進行變局調度所繼保一班開始進行變220kV母母差保護更換工作，母母差保護更換工作，220kV母上的所有斷路器根母上的所有斷路器根據安全措施要求均處于冷備用，相關聯跳壓板均斷開。工作負據安全措施要求均處于冷備用，相關聯跳壓板均斷開。工作負責人為責人為A，工作班人員為，工作班人員為B、C、

41、D、E等等4人。人。6月月1日，生技部組織對日，生技部組織對220kV母差保護更換工作進行驗收。工母差保護更換工作進行驗收。工作班組人員的具體分工：作班組人員的具體分工：A、C為一組，主要是模擬各種故障；為一組，主要是模擬各種故障；D、E為一組，主要是在母差屏看各種信號；為一組，主要是在母差屏看各種信號； B負責觀察開關分斷情負責觀察開關分斷情況和看主控室內各種信號和報文是否正確。況和看主控室內各種信號和報文是否正確。 案例分析：案例案例分析：案例4一、事故的經過：一、事故的經過： 在進行斷路器失靈保護啟動母差保護試驗時，南網總調在進行斷路器失靈保護啟動母差保護試驗時，南網總調臨時要求進行另一

42、項裝置保護定值更改工作（臨時要求進行另一項裝置保護定值更改工作（500kV第一套第一套安全穩定裝置定值更改），并且要安全穩定裝置定值更改），并且要“收到即執行收到即執行”，由于保，由于保護班已沒有其他人員在班里，而且母差保護及驗收工作要求護班已沒有其他人員在班里，而且母差保護及驗收工作要求在在6月月1日日18時完成，就安排在進行更換母差保護的人員進行，時完成，就安排在進行更換母差保護的人員進行，于是工作負責人于是工作負責人A安排安排B、C去完成。人員變動后，只剩下去完成。人員變動后，只剩下A一人在斷路器柜進行故障模擬試驗。在進行到一人在斷路器柜進行故障模擬試驗。在進行到2053斷路器失斷路器失

43、靈啟動母差保護的試驗時，靈啟動母差保護的試驗時，A將試驗設備和連線接好，并對將試驗設備和連線接好，并對2053斷路器失靈保護加了試驗電流后，彎腰欲投上斷路器失靈保護加了試驗電流后，彎腰欲投上“3LP9失靈啟動母差保護（一）失靈啟動母差保護（一）”壓板，此時忽然聽見變電站值班壓板，此時忽然聽見變電站值班員叫員叫“聽聽 ”，A以為是在叫自己，便抬頭向主控室以為是在叫自己，便抬頭向主控室看去，而手上投壓板的動作仍然延續、沒有停止，在沒有看看去，而手上投壓板的動作仍然延續、沒有停止，在沒有看清保護屏的壓板位置（打印機在拉出位置，視線被遮擋），清保護屏的壓板位置（打印機在拉出位置，視線被遮擋），誤投了誤

44、投了3LP8失靈啟動失靈啟動 2052開關跳閘壓板，造成開關跳閘壓板，造成2052開開關跳閘。關跳閘。 案例分析：案例案例分析：案例4 二、事故原因分析：二、事故原因分析：l 主要原因：未認真執行施工方案和未按此項工作二次設備及主要原因：未認真執行施工方案和未按此項工作二次設備及回路工作安全技術措施措施單要求拆除相關聯跳回路二次連線?；芈饭ぷ靼踩夹g措施措施單要求拆除相關聯跳回路二次連線。l 次要原因一次要原因一 ：試驗工作無人監護。：試驗工作無人監護。l 次要原因二：工作現場同屏與運行設備有關聯的保護壓板未按要求次要原因二：工作現場同屏與運行設備有關聯的保護壓板未按要求進行有效隔離和設置明顯

45、標志，安全措施不到位。進行有效隔離和設置明顯標志，安全措施不到位。l 次要原因三：工作過程中遇計劃外工作需要同時進行時，在人力不次要原因三：工作過程中遇計劃外工作需要同時進行時，在人力不滿足安全作業的情況下，沒有采取措施或暫停工作。滿足安全作業的情況下，沒有采取措施或暫停工作。l 次要原因四：工作人員在試驗過程中注意力不集中。次要原因四：工作人員在試驗過程中注意力不集中。案例分析：案例案例分析：案例4 三、暴露的問題：三、暴露的問題：1、工作人員安全意識淡薄，責任心不強，監護意識不強，作業過程中未充分考、工作人員安全意識淡薄，責任心不強，監護意識不強，作業過程中未充分考慮過程中存在的危險因素（

46、沒有做好作業危險點分析及采取預控措施），在慮過程中存在的危險因素（沒有做好作業危險點分析及采取預控措施），在缺少必要的監護、二次措施未按要求設置的情況下，盲目開展工作。缺少必要的監護、二次措施未按要求設置的情況下，盲目開展工作。2、施工方案及二次措施單制度執行不強。、施工方案及二次措施單制度執行不強。 施工方案及工作票二次措施單均已施工方案及工作票二次措施單均已要求拆開跳要求拆開跳2052開關的相關二次回路，但由于工作開始前工作班組發現斷開開關的相關二次回路，但由于工作開始前工作班組發現斷開2052操作操作正電源至正電源至2053的端子線可能導致的端子線可能導致2052開關失去操作正電源時，沒

47、有經過同意就取消了開關失去操作正電源時，沒有經過同意就取消了此項安全措施，也未積極采取其他防范措施。此項安全措施，也未積極采取其他防范措施。3、繼電保護及二次回路工作的安全標志設置存在漏洞。部頒的繼電保護和電網、繼電保護及二次回路工作的安全標志設置存在漏洞。部頒的繼電保護和電網安全自動裝置現場工作保安規定、安規（發電廠和變電所電氣部分）規安全自動裝置現場工作保安規定、安規（發電廠和變電所電氣部分）規定以及區公司定以及區公司2005年春檢簡報已對此類工作有明確要求（設置紅布簾）年春檢簡報已對此類工作有明確要求（設置紅布簾）,而工作而工作現場只是對相鄰屏設置安全圍欄，而對于屏內運行設備未進行明顯標

48、志?，F場只是對相鄰屏設置安全圍欄，而對于屏內運行設備未進行明顯標志。案例分析：案例案例分析：案例4 三、暴露的問題：三、暴露的問題：4、試驗過程中作為安全措施的二次壓板投退職責不清，不清楚試驗要求的壓板、試驗過程中作為安全措施的二次壓板投退職責不清，不清楚試驗要求的壓板是由運行人員來完成還是由修試人員來完成。是由運行人員來完成還是由修試人員來完成。5、對于主變、母差、失靈、對于主變、母差、失靈、3/2接線等危險性大的二次回路工作，對工作接線等危險性大的二次回路工作，對工作負責人的選擇不恰當。對于此類工作應選擇責任心強、工作經驗豐富、負責人的選擇不恰當。對于此類工作應選擇責任心強、工作經驗豐富、

49、技術過硬的班組長或技術骨干擔任技術過硬的班組長或技術骨干擔任6、對工作負責人的工作組織能力有待提高。遇到臨時新增工作而人力不足時，、對工作負責人的工作組織能力有待提高。遇到臨時新增工作而人力不足時，工作負責人沒有充分考慮安全性，未采取暫停工作或采取其他的措施而繼續工作負責人沒有充分考慮安全性，未采取暫停工作或采取其他的措施而繼續開展工作，造成關鍵點的工作無人監護。開展工作，造成關鍵點的工作無人監護。案例分析：案例案例分析：案例4 四、防范對策及措施四、防范對策及措施1、嚴格執行工作監護制度，培養嚴謹的工作作風。調度所組織所有班組重新學習、嚴格執行工作監護制度，培養嚴謹的工作作風。調度所組織所有

50、班組重新學習二次工作應準守的有關規定，做好培訓和執行過程的監督督查工作。二次工作應準守的有關規定，做好培訓和執行過程的監督督查工作。2、嚴格執行施工方案和二次措施單制度。執行過程中如發現方案或二次措、嚴格執行施工方案和二次措施單制度。執行過程中如發現方案或二次措施存在安全隱患，應立即停止相關工作，并與審核施工方案或二次措施施存在安全隱患，應立即停止相關工作，并與審核施工方案或二次措施單的有關人員取得聯系確認后按正常修改程序進行改動。單的有關人員取得聯系確認后按正常修改程序進行改動。案例分析：案例案例分析：案例4 四、防范對策及措施四、防范對策及措施3、工作負責人、工作票簽發人、工作許可人應認真

51、考慮和審核工作所需的安全措施，全、工作負責人、工作票簽發人、工作許可人應認真考慮和審核工作所需的安全措施，全面考慮施工中可能出現的問題和危險點。對于二次回路工作，應按要求對同屏的與運面考慮施工中可能出現的問題和危險點。對于二次回路工作，應按要求對同屏的與運行設備有關聯的保護壓板進行有效隔離和明顯標志，同時為確保工作的安全性，對于行設備有關聯的保護壓板進行有效隔離和明顯標志，同時為確保工作的安全性，對于安全措施中與運行設備有關聯的保護壓板由運行人員取下并妥善保管。安全措施中與運行設備有關聯的保護壓板由運行人員取下并妥善保管。4、試驗過程中由于工作需要投退壓板時，對于與運行設備有關聯壓板的投退，由

52、運行人、試驗過程中由于工作需要投退壓板時，對于與運行設備有關聯壓板的投退，由運行人員負責，工作范圍內其他壓板的投退經運行人員同意后由保護人員負責。員負責，工作范圍內其他壓板的投退經運行人員同意后由保護人員負責。 案例分析：案例案例分析：案例4 四、防范對策及措施四、防范對策及措施針對事故暴露出來的問題，對主變、母差、失靈等危險性較大的保護試針對事故暴露出來的問題，對主變、母差、失靈等危險性較大的保護試驗工作應加倍小心，特別要注意以下工作：驗工作應加倍小心，特別要注意以下工作： 應安排工作經驗較豐富、責任心較強、安全和技術技能較好的人員擔任工作負應安排工作經驗較豐富、責任心較強、安全和技術技能較

53、好的人員擔任工作負責人。責人。 工作負責人應根據保護試驗工作情況及時調整人員配合，如人手不足不能滿工作負責人應根據保護試驗工作情況及時調整人員配合，如人手不足不能滿足安全工作要求時，應立即停止工作，向領導匯報并聽候指示。足安全工作要求時，應立即停止工作，向領導匯報并聽候指示。加強工作現場安全管理與監督工作，車間應安排專責到工作現場進行安全檢查和加強工作現場安全管理與監督工作，車間應安排專責到工作現場進行安全檢查和監督。監督。5、各部門要進一步加強人員安全意識及安全技能的培訓力度，確保各崗位、各部門要進一步加強人員安全意識及安全技能的培訓力度，確保各崗位滿足安全需要，同時要加強對施工過程的監督檢

54、查力度，及時發現問題滿足安全需要，同時要加強對施工過程的監督檢查力度，及時發現問題并采取措施。并采取措施。案例分析：案例案例分析：案例4 五、事故的責任分析五、事故的責任分析、工作負責人對工作排票要求的安全措施考慮不充分、對同屏的與運行設備有關聯、工作負責人對工作排票要求的安全措施考慮不充分、對同屏的與運行設備有關聯的保護壓板沒有要求，執行施工方案和二次措施單制度不嚴、投退壓板的工作沒的保護壓板沒有要求，執行施工方案和二次措施單制度不嚴、投退壓板的工作沒有落實監護人、作業過程思想麻痹，違反了電業安全工作規程有落實監護人、作業過程思想麻痹，違反了電業安全工作規程 215條、第條、第216、第第2

55、24條及部頒繼電保護和電網安全自動裝置現場保安規定第條及部頒繼電保護和電網安全自動裝置現場保安規定第.條、條、.要求，要求，誤投壓板造成誤操作事故，對事故負主要責任。誤投壓板造成誤操作事故，對事故負主要責任。(安規（發電廠和變電所電氣部安規（發電廠和變電所電氣部分）分）215條：現場工作開始前，應查對已做的安全措施是否符合要求，運行設備與檢條：現場工作開始前，應查對已做的安全措施是否符合要求，運行設備與檢修設備是否明確分開，還應看清設備名稱，嚴防走錯位置。修設備是否明確分開，還應看清設備名稱，嚴防走錯位置。 216條：在全部或部分帶條：在全部或部分帶電的盤上進行工作時，應將檢修設備與運行設備前

56、后以明顯的標志隔開（如盤后用紅電的盤上進行工作時，應將檢修設備與運行設備前后以明顯的標志隔開（如盤后用紅布簾，盤前用布簾，盤前用“在此工作在此工作”標志牌等）標志牌等）, 案例分析：案例案例分析：案例4 五、事故的責任分析五、事故的責任分析 繼電保護和電網安全自動裝置現場保安規定第繼電保護和電網安全自動裝置現場保安規定第.條條:工作負責人應工作負責人應查對運行人員所做的安全措施是否符合要求，在工作屏的正、背面由運行人查對運行人員所做的安全措施是否符合要求，在工作屏的正、背面由運行人員設置員設置“在此工作在此工作”的標志。如進行工作的屏仍由運行設備，則必須有明顯的標志。如進行工作的屏仍由運行設備

57、，則必須有明顯標志（如紅布幔、遮攔等）。工作人員在工作前應看清設備名稱與位置，嚴標志（如紅布幔、遮攔等）。工作人員在工作前應看清設備名稱與位置，嚴防走錯位置。防走錯位置。3.4在檢驗繼電保護及二次回路時，凡與其他運行設備二次回在檢驗繼電保護及二次回路時，凡與其他運行設備二次回路相連的連接片和接線應有明顯標志，并按安全措施票仔細地將有關回路斷路相連的連接片和接線應有明顯標志，并按安全措施票仔細地將有關回路斷開或短路，做好記錄。）開或短路，做好記錄。）安規安規224224條規定：條規定：檢驗繼電保護和儀表的工檢驗繼電保護和儀表的工作人員，不準對運行中的設備、信號系統、保護壓板進行操作，但在取作人員

58、，不準對運行中的設備、信號系統、保護壓板進行操作，但在取得值班人員許可并在檢修工作盤兩側開關把手上采取防誤操作措施后，得值班人員許可并在檢修工作盤兩側開關把手上采取防誤操作措施后，可拉合檢修開關。操作前應核對壓板編號、名稱，以免誤投壓板造成運可拉合檢修開關。操作前應核對壓板編號、名稱，以免誤投壓板造成運行設備跳閘。行設備跳閘。 案例分析：案例案例分析：案例4 五、事故的責任分析五、事故的責任分析、工作班組人員（副班長兼安全員）對工作過程中所存在的種種不安、工作班組人員（副班長兼安全員）對工作過程中所存在的種種不安全行為沒有及時制止，對事故負次要責任。工作班組的其他人員對全行為沒有及時制止，對事

59、故負次要責任。工作班組的其他人員對執行施工方案和二次措施單的意識不強，未經方案審核人同意，執行施工方案和二次措施單的意識不強，未經方案審核人同意，擅自集體認同漏項不執行，對事故負有責任。擅自集體認同漏項不執行，對事故負有責任。、班組安全意識教育及安全技能培訓不到位，安全管理及安全監督存、班組安全意識教育及安全技能培訓不到位，安全管理及安全監督存在漏洞，班長、副班長負管理責任。在漏洞，班長、副班長負管理責任。、車間主任、分管副主任對職工的安全教育效果不佳負有領導責、車間主任、分管副主任對職工的安全教育效果不佳負有領導責任。任。案例分析：案例案例分析：案例5 案例案例5：一起因監護人離開工作現場，

60、工作人員走錯間隔發生觸電的人身死亡事故。：一起因監護人離開工作現場，工作人員走錯間隔發生觸電的人身死亡事故。一、事故經過：一、事故經過： 2005年月日，電業局根據年度設備預試工作計劃，由修試所高壓班年月日，電業局根據年度設備預試工作計劃，由修試所高壓班和開關班對變電站和開關班對變電站110千伏千伏II回線路回線路042開關、避雷器、開關、避雷器、PT、電容器、電容器進行預試及斷路器油試驗工作。在做完開關試驗，并取出油樣后，高壓班人進行預試及斷路器油試驗工作。在做完開關試驗，并取出油樣后，高壓班人員將設備移到線路側做避雷器及員將設備移到線路側做避雷器及PT預試工作。此時，開關班人員發現預試工作