1、神經外科術前術后及神經外科術前術后及并發癥處理并發癥處理上海第二醫科大學附屬瑞金醫院神經外科 神經外科病人的手術治療,包括術前準備、手術操作和術后處理三個主要環節。手術本身的細致和徹底性固然十分重要,而術前準備的妥善與否,也關系到手術能否順利進行,甚至關系手術的成敗。手術治療的效果,不僅取決于手術操作的質量,而且術后處理的適當與否,對防止和減少并發癥,促進病人的恢復和降低死亡率等方面也極為重要。 術前準備術前準備 一.全身情況的準備全身情況的準備: 1.營養情況:營養不良的病人,全身抵抗力低下,對手術的耐受能力亦減低,并影響組織的修復。 2.伴有呼吸系統感染病人的準備:昏迷或有吞咽困難的病人,

2、容易發生肺部感染,應首先治療肺部炎癥,直到感染被控制后再進行手術.必要時考慮作氣管切開。 3.伴有腦膜炎病人的準備:對于開放性顱腦損傷,以及腦脊液漏等引起化膿性腦膜炎,應首先使用抗菌素控制感染,腦膜炎治愈后再手術。 4.伴有冠心病病人的準備:對于心肌梗塞急性發作,除搶救手術外,一般應延遲在發病后三個月.各種心律紊亂病人經內科治療控制后再考慮手術。 5.體溫升高:對于原因不明與神經系統疾病無關的發熱,也應延遲手術,查明發熱原因,并采取相應的治療,直到體溫恢復正常時再進行手術.38C以下。 6.伴肝腎功能不全病人的準備:對急性肝炎病人,如病情許可,最好在患者病后3-6個月,肝炎好和肝功能恢復正常時

3、再手術。急慢性腎功能不全者,在腦部情況許可下,應延遲手術,待腎功能好轉或愈合再行手術。 7.伴有高血壓病人,血壓在180/110以下的準備:高血壓動脈硬化病人在手術中出血較多,所以血壓特別高應暫停手術,并使用降壓藥。 8.伴糖尿病病人的準備:糖尿病病人對感染的抵抗力低,一旦感染又促使糖尿病加重或發生酸中毒。一般空腹血糖控制在150mg%以下,尿糖控制在一個(+)以下時才能進行手術。 二.專科準備專科準備: 1.顱內壓增高病人的準備:顱內壓增高不嚴重,一般情況良好的病人,術前不要特殊處理。顱內壓增高伴有視力下降明顯者,除應用脫水劑以外,必須抓緊診斷及治療時間。2.腦疝病人的準備:顱內占位性病變出

4、現腦疝時,應立即使用強力脫水劑,如甘露醇或速尿,使腦疝復位病情得到暫時緩解。如病變部位已明確硬立即進行開顱探察術。如診斷不明硬進行腦血管造影或CT檢查,待診斷明確或再手術。對中線結構或顱后凹占位病變,亦可采用腦室持續引流,直到腦疝復位病情緩解后再行手術。 3.其他病人的準備:對于頸內動脈-海綿瘺或頸內動脈瘤結扎術時,術前進行對側頸動脈壓迫訓練,一般2-3周,到側枝循環建立時再進行手術。垂體腫瘤有明顯垂體功能低者,術前2-3天開始用激素如醋酸可的松.為了減少或防止術后發生垂體危象。 4.專科器械和器材準備:特殊器械是否已準備夠用,如顱內動脈瘤直視手術使用各種夾子。顱骨缺損修補材料,腦積水腦室-腹

5、腔轉流管以及手術顯微鏡,術中用X線機攝片等。 三.術前的常規準備術前的常規準備: 1.配血:一般開顱手術,如大腦半球和鞍區腫瘤,配血400-800毫升,顱內動脈瘤,動靜脈血管畸形或腦膜瘤,配血1400-2000毫升,如果腫瘤血供很豐富時備血更多。 2.飲食:術前一天晚上8時起禁食(包括開水). 3.頭皮準備:頭皮有感染跡象,應延遲手術。術前一天剃頭,應以肥皂和清水反復多次清洗,再用1%新潔爾和酒精擦洗后用消毒開刀巾包扎,在手術的當天晨再用酒精擦洗。 4.灌腸:顱內壓增高者忌行灌腸,因用生理鹽水灌腸,腸道粘膜吸收促使顱內壓升高。一般術前夕和手術日清晨開塞露各一只。脊髓手術,術前一日晚上及手術日清

6、潔灌腸。 5.術前用藥:術前夕睡前服催眠劑如魯米那口服。術前用藥由麻醉科決定。鞍區腫瘤尤其垂體瘤術前夕和手術日晨用醋酸可的松50mg肌肉注射各一次。 6.術前行腦室引流者:應夾閉腦室引流管,一般術前8小時夾管。(根據腦室大小而決定夾閉腦室引流管時間). 術后處理術后處理: : 一一. .一般處理一般處理: : 1. 1.手術結束時的處理手術結束時的處理: :手術結束時,病人一般情況良好,可立即送回病房。當病人有生命體征變化時,應暫時留手術室觀察,經過相應處理后生命體征平穩再送返病房。病人回病房應立即測血壓,了解搬動過程中血壓有無變化。寫好醫囑和手術小結,如有特殊情況處理詳細地向護士交代。 2.

7、體位體位:全身麻醉尚未清醒病人,應平臥位頭部轉向一側,保持呼吸道通暢。頭抬高15-30,為了降低顱內壓。 3.飲食飲食:一般腦部手術后病情平穩清醒者,于術后次日可開始流質,第三,四天可給半流質,逐漸過渡到普食。后顱凹手術,尤其聽神經瘤,術后易發生第九,十顱神經損傷,咽反射消失和吞咽困難,進食產生吸入性肺炎和氣管內窒息,應給予鼻飼,每天需要的熱量1500-2000卡。 4.補液補液: :一般成人以10%GS1000-1500ml/日.因大量輸入水分或輸液太快有腦水腫的危險。 5.止血劑止血劑: (1).安絡血:減少毛細血管通透性,縮短出血時間。 (2).維生素K:可促使肝臟合成凝血酶。 (3).

8、6-氨基巳酸(PUMAB):抑制纖維蛋白溶解。 6.抗生素抗生素:原則上選用能通過血腦屏障的藥物。通過的濃度越大,對控制中樞神經系統感染越有利。通過血腦屏障較好的藥物:氯霉素,B-內酰胺類,青霉素和先鋒類,SMZCO,滅滴靈等。 7.脫水劑脫水劑: :手術后根據腦水腫和顱內壓增高程度的不同。脫水劑一般為兩種:一種是滲透性脫水劑,通過血液內滲透壓的增高,使腦組織的水分進入血液內再經腎臟排出,其中包括甘露醇,甘油等。另一種為利尿性脫水劑,通過腎小球濾過率增加和腎小管重吸收減少產生大量排尿使腦組織脫水,如速尿,氨笨喋啶,雙氫克脲噻,醋氮酰胺等。 8.激素的應用激素的應用:主要作用有: (1).提高病

9、人對抗疾病的應激能力。 (2).降低毛細血管的通透性,使血管內液體和電解質外滲減少,防止術后腦水腫。 (3).增加腎血流量和腎小球濾過能力,減少抗利尿激素的分泌促進利尿作用。 (4).抑制成纖維細胞的活動,減少粘連和疤痕的形成,術后減輕腦-腦膜粘連。 (5).垂體功能低下的替代法。 ACTH通過腎上腺皮質分泌皮質類固醇來發揮作用.用法10%GS500ml加ACTH25-50單位靜脈點滴,維持8小時。 地塞米松,水鈉潴留作用較小,可以直接靜脈推注,用法20-60mg一天量,可分2-3次。 9.神經代謝藥物神經代謝藥物:腦部手術后期應用改善神經細胞代謝和促進神經功能恢復。 (1).胞二磷膽鹼:參與

10、卵磷脂的合成,可提高網狀結構上行激活系統的功能,亦可改善追錐體系統的功能。急性期應用,手術中500mg加50%GS20ml直接靜脈推注,減少手術中急性腦腫脹。慢性期應用:750mg+10%GS500ml靜脈點滴QD,一般二周為一個療程。 (2).氯脂醒:可以促進神經細胞代謝過程,加速蘇醒,用法:口服0.1每天三次,500mg+10%GS500ml靜脈點滴QID,二周為一個療程。 (3).克腦速:改善神經細胞氧和胺代謝,促進神經細胞功能恢復,改善意識障礙,用法:每次1克+10%GS500ml靜脈點滴QID.一般二周為一個療程,注意副作用,發熱,皮疹反應時停用。 (4)Cerebrolysion:

11、1)增加腦細胞內G和氧的利用。 2)增加腦組織抗氧合能力,有利于腦代謝恢復。 10.切口的處理切口的處理: :防止發生感染,敷料被滲血浸透時應及時更換。切口內引流條,一般術后24小時內拔除,如引流液體較多時延緩拔除不超過術后48小時內,如拔除引流管有CSF滲出,必須加縫幾針。 頭部拆線時間,一般5-7天,枕部和頸背部切口拆線為8-10天,如愈合欠佳可先行間斷拆線,1-2天后再全部拆除。 11.腰穿腰穿:顱內占位已切除或后顱凹手術枕大孔后緣切除,作腰穿不致引起腦疝,而且引流出一定血性CSF,可以減輕腦膜刺激癥狀并緩解顱內壓力。了解術后是否并發顱內感染。 12.腦室引流腦室引流:如作腦室持續引流病

12、人,一般一周內拔除腦室引流管或作其他轉流手術,腦室引流瓶應置于腦室平面以上20厘米左右,每天更換引流瓶,必要時作CSF常規及生化檢查。 術后并發癥處理術后并發癥處理 1.術后血腫術后血腫:顱腦手術后必須警惕并發顱內血腫的可能,如不及時發現和處理將危及病人的生命。產生顱內血腫的主要原因有: (1).術中止血不徹底,術后逐步形成血腫。 (2).銀夾止血時欠牢固,術后脫落而致出血。 (3).關顱時血壓偏低或關顱前未作頸靜脈壓迫,術后血壓回升使腦創面出血。 (4).術后病人躁動或頭部過度轉動,引起顱內壓力升高,止血處再出血。 (5).腦動脈硬化或凝血機制障礙,術后亦易再出血。 術后引起顱內血腫多發生在

13、24小時內,臨床上主要表現為:術后恢復清醒但不久意識又模糊或進入昏迷狀態。在昏迷前病人表現:頭痛,嘔吐,主要生命體征影響,偏癱,失語,出現一側瞳孔散大者應考慮為顱內血腫。 處理:如確定為術后血腫應迅速打開原切口,骨瓣及清除血腫。可疑術后血腫者在病情許可下作腦超,CAG,CT等。 2.腦水腫腦水腫:顱腦手術后引起繼發性腦水腫多見于: (1).伴有廣泛性腦挫裂傷的急性血腫清除后。 (2).膠質細胞瘤部分切除后。 (3).術中失血過多,長時間低血壓或腦疝時間較久腦缺氧嚴重。 (4).術中損傷顱內大動脈,引起大塊腦組織缺血性軟化。 (5).術中損傷顱內大靜脈或矢狀竇,導致腦靜脈回流障礙。 (6).下丘

14、腦手術損傷植物神經中樞,引起反應性腦水腫。 腦水腫在術后72小時內達到高峰,下丘腦手術可以在術中迅速出現腦腫脹。腦水腫高峰期出現主要癥狀:頭痛,嘔吐,血壓升高,嚴重者出現顳葉疝。 處理:嚴重腦水腫加強脫水劑.出現顳葉疝考慮去除骨瓣減壓,必要時清除軟化的腦組織或切除額極。 3.術后感染術后感染:切口感染換敷料時嚴格消毒,如頭皮化膿早期引流,分泌物進行涂片和培養,根據細菌藥敏試驗加強抗菌素。 腦膜炎:腦部手術后較多見,臨床上有高熱,頸部抵抗,作腰穿CSF檢查可確定診斷.處理:顱內感染一般多選用容易通過血腦屏障的氯霉素,青霉素,SMZCO等。4.術后術后CSFCSF漏漏:主要發生在手術切口的局部,常

15、見原因有: (1).硬膜未縫合或縫合不夠嚴密。 (2).拔除切口引流管后未加縫。 (3).術后顱內壓很高及局部張力大,切口愈合不佳而裂開。 (4).切口感染和局部頭皮壞死引起CSF漏。 處理:根據上述情況對癥處理。 5.術后癲癇術后癲癇:腦部手術后引起癲癇有兩種原因: (1).術前有癲癇史.術后2-3天出現,主要由于局部腦組織缺氧,大腦皮質受刺激而引起。隨腦循環改善和水腫消失,癲癇亦不再發作。 (2):晚期癲癇發作:由于腦疤痕附近癲癇病灶的間斷放電而引起,多發生手術后幾個月。處理:抗癲癇藥物。 6術后高熱術后高熱:手術后高熱多發生在以下情況: (1).垂體瘤和顱咽管瘤術后或鞍區手術后,由于下丘

16、腦前部散熱中樞受損傷所致。 (2).術后并發腦部感染或顱內感染等。 處理:物理降溫,頭部冰帽,頭枕冰袋,軀干和四肢酒精擦浴,抗菌素。 7.尿崩癥尿崩癥:鞍區手術損傷垂體柄的視上核到垂體后葉通路,臨床上表現為:口渴,大量飲水,排尿量增多(尿量4000ml/日以上,尿比重4000ml/日以上,增加到0.2ml,觀察5-7天,尿量仍大4000ml/日,觀察到一定劑量而能控制尿崩癥,一般最大劑量0.3-0.5ml/次。 8.消化道出血消化道出血:主要于鞍區,第三,四腦室,腦干附近手術,損傷下丘腦反射地引起胃黏膜糜爛,潰瘍,甚至發生穿孔,又稱為“腦胃綜合癥”. 臨床上主要表現:嘔吐大量咖啡色喂內容物,黑糞等。處理:應用止血劑,冰水洗胃等。 必要說普外科作胃大部切除書。9.頑固性呃逆頑固性呃逆: (1).第三,四腦室手術后累及下丘腦和腦干所致. (2).術后顱內出血和感染。 (3).腦部手術的晚期亦可以發生。處理處理: : (1).壓眶上神經或揪捏病人皮膚等疼痛刺激進行抑致。 (2).針灸:人中,采用強刺激。 (3).氯餅嗪,乙醚糖漿,利他林等。 10.電解質紊亂和酸堿平衡失調電解質紊亂和酸堿平衡失調:腦