1、附件1二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準2018年版第一部分中西醫(yī)結(jié)合服務功能第一章發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施1、 醫(yī)院堅持以中西醫(yī)結(jié)合為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。2、 圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。3、 醫(yī)院管理體系中有引導發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效作為重要指標。四、積極開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章隊伍建設(shè)一、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院人員配備合理。二、制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊

2、伍建設(shè)規(guī)劃、計劃和措施，并認真組織實施。三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓。第三章臨床科室建設(shè)一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名標準。二、參照縣級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務能力基本標準和中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理。三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓的臨床類別醫(yī)師門診診療行為標準,表達中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合理念和思維,得到患者認同。四、住院診療行為標準,優(yōu)勢病種以中西醫(yī)結(jié)合治療為主。五、積極采用中西醫(yī)結(jié)合方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉(zhuǎn)診機制。6、

3、醫(yī)院加強康復能力建設(shè)，提供有中西醫(yī)結(jié)合特色的康復服務。7、 開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改良。八、合理配置、應用中醫(yī)診療設(shè)備。九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用到達要求。第四章重點專科建設(shè)一、地市級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點專科到達一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)和業(yè)務等到達規(guī)定要求。2、 制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢及提高臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢。3、 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過2年以上中醫(yī)

4、藥知識和技能系統(tǒng)培訓的臨床類別醫(yī)師門診診療行為標準，表達中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種服務量逐年增加。4、 住院診療行為標準，優(yōu)勢病種以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學技術(shù)，提高常見病、多發(fā)病的診療能力。五、開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改良。六、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術(shù)繼承人。七、積極應用專科中醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用專科中藥制劑。第五章中藥藥事管理一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

5、二、中藥房設(shè)置到達醫(yī)院中藥房基本標準。三、醫(yī)院中藥飲片管理標準，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。五、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。第六章中醫(yī)護理一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。二、加強中醫(yī)護理隊伍建設(shè)，中醫(yī)護理人員配置合理。三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。四、積極運用中醫(yī)護理技術(shù)，應用人次逐年上升。五、開展中醫(yī)護理

6、質(zhì)量評價，并持續(xù)改良。第七章文化建設(shè)一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。二、醫(yī)院價值觀念體系表達中醫(yī)藥文化。3、 建立并不斷完善行為標準體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。四、加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章“治未病”服務一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務提供支撐。二、治未病科功能定位準確。三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。四、按照要求標準提供治未病服務。五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導。第二部分綜合服務功能第一章基本要求和醫(yī)院服務一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務一堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的

7、社會責任和義務。二醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均A100張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標準。二、醫(yī)院服務一醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。二急診綠色通道管理標準，急危重癥患者得到及時救治。三維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。四為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關(guān)服務。五執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準試行及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。三、應急管理一根據(jù)中華人民

8、共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改良傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ６袷貒曳伞⒎ㄒ?guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。三有醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。四明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。五開展應急培訓和演練，提高各級

9、、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。四、臨床教學及科研一承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。二承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床教學和實習，承擔本地區(qū)以全科醫(yī)生為重點的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師培養(yǎng)任務。三開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。四有豉勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和方法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的臨床研究與臨床經(jīng)驗總結(jié)研究等，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。第二章患者安全一、確立查對制度，識別患者

10、身份。二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。三、確立手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤4、 有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全不良事件。五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度一健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，按照醫(yī)療質(zhì)量管理方法等相關(guān)要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良的領(lǐng)導與決策職能。二合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支

11、持。三有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改良方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。四建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作標準與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)包括限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)、重點醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項目管理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。五科室負責人為科室質(zhì)量與安全第一責任人。科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。二、醫(yī)療技術(shù)管理一醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務

12、，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)標準的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效。二有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理方法。不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。三制定醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。四對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”管理，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理一臨床檢驗質(zhì)量管理1. 臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理方法，服務項目滿足臨床診療需要，能提供2

13、4小時急診檢驗服務。2. 有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3. 由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4. 檢驗報告及時、準確、標準，嚴格審核制度。5. 實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。6. 開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。二醫(yī)學影像質(zhì)量管理1. 醫(yī)學影像放射、超聲、CT等部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。2. 建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作標準，提供標準

14、服務，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。3. 提供標準的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4. 制定醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理一手術(shù)治療管理1. 實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。2. 實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療標準，制訂診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。3. 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4. 醫(yī)院有重大

15、手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。5. 手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合標準。有手術(shù)抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物標準。6. 手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應做病理學檢查，明確術(shù)后診斷；手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。7. 有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理因素,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標，實施管理與評價，改良手術(shù)質(zhì)量與安全。二麻醉治療管理1. 有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與標準及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。2. 實行患者麻醉前病情評估制度

16、，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。3. 履行患者麻醉前的知情同意包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇4. 執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。5. 有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施標準的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。6. 建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的標準與流程，能有效地執(zhí)行。7. 建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應癥，合理、安全輸血。8. 定期分析麻醉管理評價指標，開展麻醉質(zhì)量評價，確保患者麻醉安全。三感染性疾病管理1. 執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標準，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，

17、完善管理制度并組織實施。2. 感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。3. 根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。4. 開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。5. 定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。四輸血管理與持續(xù)改良1. 落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法和臨床輸血技術(shù)標準等有關(guān)法律和標準，制定輸血管理制度，并進行培訓。2. 設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小

18、時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3. 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。4. 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂并實施控制輸血嚴重危害SHOT輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標準。5. 開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。6. 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。五醫(yī)院感染管理1. 有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理方法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。2. 開展

19、醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。3. 按照醫(yī)院感染監(jiān)測標準，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4. 執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準，實施依從性監(jiān)管與改良活動。5. 有多重耐藥菌MDR醫(yī)院感染控制管理的標準與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改良。6. 應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7. 消毒供給中心符合醫(yī)院消毒技術(shù)標準、醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標準、醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)標準的要求。8. 醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感

20、染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和或患病率及其變化趨勢改良診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。五、住院診療管理一由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與標準，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務。二科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。三對急危重癥搶救患者實施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。四標準激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。五有標準的出院管理制度，向患者提供標準的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。六、病歷案質(zhì)量管理一病案科室設(shè)置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關(guān)法規(guī)、標準。二按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。三有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。四采用國際疾病分類與代碼ICD-10、中醫(yī)病證分類與代碼TCD與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對由院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。五電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。第四章藥事管理一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。二、執(zhí)行處方管理方法，開展處方點評，促進合理用藥。三、按照抗菌藥物臨