1、1臨床運行與病歷書寫的同步化2菜單菜單背景與現實為何要搞“同步化” 同步化內涵怎樣做“同步化”時間行為監控（實時監控）思路、方法簡介3醫院和醫生們共同面臨的故事醫院和醫生們共同面臨的故事醫療活動記錄乎？法律文件乎？按診斷學書寫？按基本規范書寫？打分、評級為何老解決不了問題？自己醫院的專家打、評的什么？“督導”專家督查病歷的“版本”病歷與“金礦”4臨床操持與病歷書寫（文字表達）：兩類功夫（能力）兩種歷練做到了，還要寫到位 臨床醫生們無奈的累。5“同步化”，文字表達（病歷）與臨床運行的符合性。醫療作為到那步，文字表達跟進及時，記述實時。醫療作為的紀錄；不是回憶錄，也不是新聞報道。6為什麼要搞同步化

2、？病歷：文字表達的“后置性”與文字表述的實時規則。”做了”才有你寫的。做到位了就寫得出來。”寫”得怎麼樣，是另一種層面的問題。是文字表達能力問題。”寫”必須記述你什麼時候做的。現實：運行與文字表達“離散度”太大。給醫療糾紛的孕育、生成提供難控性的空間。7行政性管理鑄造的弊端”應查式”的管理，鑄造出”應付式”的文書書寫。病歷、病歷書寫本意的淡化；法規、規章意識問題。給病歷打分、評級，“行政性滿足” 的詬病。”回修”，文過飾非，病歷的“玄化”。醫療機構、醫務人員法律、法規意識培育的錯位。事后管理、“刻舟求劍”、“秋后算賬”衍生“行政性疲勞”。”做科研難找有價值線索，打官司隨處可見敗訴依據”的怪圈。

3、8現實管理與實際運行示意9病歷是干什麼用的病歷，僅僅是臨床運行的文字表達！文字表達的“質量” ，表達著臨床運行的“質量”個體疾病信息檔案。”三性”素材。醫學法律文書；書證。“同步化”該有的觀念、認識10病歷三層面剖析格式與內容。書寫規范界定的書寫款式，項目、制式（如核心制度的表述等）內涵。醫療活動的時間行為觀念。什麼時間，你該做什麼，承諾了什麼，兌現了什麼。水平。文字表達出來的臨床思維。文字的條理性、流暢性、可讀性。11臨床運行的程序、環節、位點觀。公轉、自轉、自由裁量。群體作業與個體操作兌現。文字表達的“鏡像效應”；實作能力與文字表達能力。“到位” 意識。病歷書寫，準醫療行為。12與患方的溝

4、通與患方的溝通醫技檢查醫技檢查出院診斷出院診斷介入治療介入治療各類醫技指征演變各類醫技指征演變各類相關檢查各類相關檢查體檢體檢相關醫技診斷相關醫技診斷手術治療手術治療體征演體征演診療終結診療終結 體征體征 /狀況狀況現病史現病史入院診斷入院診斷藥物治療藥物治療癥狀演變癥狀演變癥狀癥狀主訴主訴接診接診診斷診斷治療治療病程觀察病程觀察療效判定療效判定轉歸轉歸接診時接診時三時確診三時確診醫囑執行時醫囑執行時查房時查房時按臨床時程判定按臨床時程判定采病史時采病史時疑難的確診疑難的確診療效預期時程療效預期時程上級醫生診視上級醫生診視按藥代動力學判定按藥代動力學判定各類檢查時各類檢查時期限期限預計療效與預

5、計療效與主任查房時主任查房時實際療效的時間差實際療效的時間差會診時會診時分析討論時分析討論時與患方約定的時間與患方約定的時間程序、環節、位點示意13臨床運行解析接診，疾病信息收集應有的作業病人入院方式與疾病信息收集疾病信息分析整理、主訴的確認現病史與主訴的呼應癥狀、體征、醫技檢查（客觀指征）與主訴暨下一環節（診斷）的關聯性病種變異信息收集。癥狀、體征、醫技檢查（客觀指征）“參照系”概念。從記錄看存在的問題信息收集不足與過當。信息欠分析，“首問當主訴”信息間的呼應、關聯性差“參照系”意識淡薄”變異”觀念缺如；本次所患病種信息與變異信息混雜、裹絞不清。14*病種變異簡述變異，“并發癥”、“伴發病”

6、統稱。變異類型:病種相關性變異病種非相關性變異干預性變異病種與病種變異間的交互影響15臨床運行解析診斷應有的作業模態與概率模態：甄別既有病種以及相應變異信息的臨床思維邏輯。模態類型：可能性的，或然性的，實然性的概率：對病種、相應變異診斷要件的把握度。從記錄看存在的問題信息歸納、整理欠佳。用作診斷依據的信息，往往“月朦朧，鳥朦朧”。漠視/不知”模態與概率”客觀存在，硬性滿足行政性要求。”主訴”概念不清、對多形信息較少分辨。二元/多元主訴。”變異”擺布混亂。16臨床運行解析治療：診斷確立后方案的設定，各項措施的選取。方案的經典性、約定性、經驗化、個體化。“教科書推薦” 與“雜志介紹” 的差異。治療

7、時限：何時兌現、何時終結。治療承諾問題。“療程”辨析。從記錄看存在的問題缺乏約定。”自由裁量”過當。”治療矛盾”裁處不力。”大包圍”，只要有“癥”，就給你“對”上。”八股”文字：“請示上級醫師”。”變異”處置及其告知。17臨床運行解析病程觀察：應有的作業生命指征臨床干預下：癥狀、體征、客觀指正的演進。運作的整體性、層次性、連續性、規定性、動態性；互補與連帶效應治療變更。病情突變。干預下病種與病種變異間的交互影響。相應的告知。患者生活回歸、主觀感受的詢問、記錄。從記錄看存在的問題”參照系”慘白凌亂，癥狀、體征、客觀指征演進較少定性/定量分析、辨別。病程記錄里的疏漏、空白與此有關。所謂連帶效應。定

8、性表述或者是患者主觀感受，或者是醫生主觀感受。治療變更、變更動因較少記錄。此點甚為紊亂。一挨惹糾紛，常難于自圓其說。18臨床運行解析病程觀察：從記錄看存在的問題各級醫師的能級、職責、效率欠明確。很難辨認上級醫師責任內診療指令的能級、執行力/度、執行時效與時、實效，暢通度（如診斷、治療、療效評價，檢測結果分析，診療相關進展等）。很難判別下級醫師對指令的理解、把握、執行力、表達力，對現實病情進展、下步診療安排的掌控。各種門類的交接班、討論、小結、會/轉診、高新技術應用的準入準行，存在不同程度紊亂。文字記錄了診療安排，即做出了診療承諾，卻很少見兌現的記錄。很少見關于診療活動時間的記錄。甚至包含搶救時

9、間的記錄。（帶著表的醫生們卻很少看表）。從記錄看存在的問題病區內的病人流、文書流、標本流、藥械流的漏誤，幾乎一眼即可擋見。”變異”的診斷、處置幾乎缺乏交待。”告知、同意”五花八門；請注意，告知、同意，是準醫療行為，不能看作只是“義務”。醫療作業時間觀念亟差。幾分或十幾分鐘的查房被記錄為“今晨”、“今日”的文字通篇可見。醫護作業暨記錄的”雙軌” 現象十分嚴重。忽視病種與變異之間的交互影響。缺乏病程可控、非可控觀念；診療流程是可控的；病情演進、療效卻是非可控的或者說是兩可的。而記錄中主觀、武斷的判定性的文字屢見不鮮。這一點一滴，是否關聯著“核心制度”？19臨床運行解析療效判定應有的作業階段療效判定

10、與終結性判定。判定要件（生命指征穩態、癥狀體征演進、客觀指正演進、變異演進），要件的的綜合、歸納，記錄。療效判定的模態與概率。從記錄看存在的問題療效判定的主觀性、隨意性隨處可見。（兩類常見文字。）模態與概率意識淡薄。前后記錄欠匹配。甚或相悖。缺乏科室的”整體意志”。常能看到不同醫生在不同班次對同一患者療效判定的差異。20臨床運行解析轉歸應有的作業在院診療終結或終止的告知。出院后注意事項的告知。隨診事項的告知。從記錄看存在的問題簡單、粗造、馬虎。”愧”不忍睹：難讀的“天書”。缺乏“產品”意識。告知，一定要“明明白白你的心”21怎樣做同步化？決策層：摒棄“行政性滿足”的官本位觀念。建立病歷及其書寫

11、是準醫療行為的觀念、意識，改變應付檢查的被動狀態。組織臨床運行與病歷書寫”符合性”學習、教育一、調整觀念管理層：改造扣罰為主、低能低效傷情感的低端手段，強力推行”環節”管、控；做科主任的“抹布、拐杖”，“面對面”助推。力克“應查式”書寫積弊。從對規范的學習/再學習入手，策劃、組織、推進三個歷練：臨床運行程序操、控能力；文字表達能力；“運動中解決問題”。操作層：領軍人物要從”老面孔”中解脫。帶領你的團隊做三個歷練。不能再被”應查式”的運作、書寫拴死。22二、改換思路、方法：決策層，把你的“前指”（即管理部門）前移到臨床去！管理層：把”環節”作為重頭戲，為科室搭戲臺、跑龍套。臨床科室：教化為主，歷

12、練為主。盡少扣、罰。23三、具體做法：做病歷質量“時間行為監控” 。在診療程序六大環節上找問題點、布作為點。分批分段逐點解決。管理部門現場督導。做實時監控。不做“事后諸葛亮”。適量安排”終末”核查。24可行性：臨床運行、文字表達直觀可見；其問題出在環節上，出在點上。或者是“時間”不到位，或者是“行為”不到位。患者、患方盯著你的“時間行為”。位點，終端效應；點對程序的覆蓋和回控。點的選擇具有明確的指向。針對性強。做一點就是一點。具有”立時”效應。改了，效果就顯示出來了。實踐已經證實這樣的思路、方法是可行的，效果是顯見的。2539點實時監控法簡介時間相關性的接診時首程完成時醫囑開列時醫囑修改時查房時病程記錄時病情變化時醫生/護士到位時應急處理時溝通告知時行為相關性的醫囑書寫是否規范醫囑是否體現治療原則已執行醫囑（含臨時醫囑）病程中是否作記錄首程是否8小時內完成首程是否列鑒別診斷26行為相關性的（續前）變更醫囑，病程中是否實時記錄病程中作否診斷變更分析病程中作否治療變更分析病程記錄反映主要癥狀演進病程記錄反映主要體征演進醫技檢測結果用于診斷相關性分析醫技檢測結果用于療效相關性分析有否干預相關性不良反應有創（含手術）操作前是否溝通、告知告知內容是否具體上級醫師查房意見能否確切表述；上級醫師簽署職級27行為相關性的（續前）有否病種變異（認識“并發癥”