1、 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院唐莉莉唐莉莉1概述概述 下肢深靜脈血栓（下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床上常見的）是臨床上常見的周圍血管疾病。下肢深靜脈血栓是指血液周圍血管疾病。下肢深靜脈血栓是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。 常見于骨科大手術(shù)后。全身主干靜脈均可常見于骨科大手術(shù)后。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見。急性期由于血栓脫落所致的肺栓塞多見。急性期由于血栓脫落所致的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一。是臨床猝

2、死的常見原因之一。2內(nèi)容簡(jiǎn)介內(nèi)容簡(jiǎn)介3病因病因靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層具有抗凝作用，具有抗凝作用，抗血小板聚集和抗血小板聚集和擴(kuò)張血管的作用擴(kuò)張血管的作用。 靜脈淤血后造成靜脈淤血后造成局部組織缺氧，局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚導(dǎo)致凝血酶積聚，并由于細(xì)胞的，并由于細(xì)胞的破壞而釋放血清破壞而釋放血清素和組織胺，這素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成血栓的形成先天性：血栓先天性：血栓抑制劑的缺乏，抑制劑的缺乏，血纖維蛋白原血纖維蛋白原異常，纖維蛋異常，纖維蛋白溶解異常。白溶解異常。 后天性：組織后天性：組織和細(xì)胞的損傷、和細(xì)胞的損傷、藥物和疾病藥物和疾病血流淤滯血流淤滯靜脈壁損

3、傷靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)4DVT分型和臨床表現(xiàn)分型和臨床表現(xiàn) 周圍型：小腿周圍型：小腿 中央型：髂骨中央型：髂骨 混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中央型向遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展央型向遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展5DVT分型分型6DVT的分型和臨床表現(xiàn)的分型和臨床表現(xiàn)中央型中央型混合型混合型周圍型周圍型血栓局限于小腿深血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（征（+），即將足背屈使腓，即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。發(fā)疼痛。血栓局限于髂股靜血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿脹、疼痛

4、和局部沿靜脈行程的壓痛，靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。可有靜脈曲張。血栓彌漫于整條患血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人條索狀腫塊，病人行走較困難。行走較困難。78血管彩色多普勒血管彩色多普勒是一種無(wú)創(chuàng)傷性檢查是一種無(wú)創(chuàng)傷性檢查方法，了解深靜脈血方法，了解深靜脈血栓形成的范圍和程度，栓形成的范圍和程度，又可測(cè)定深靜脈系統(tǒng)又可測(cè)定深靜脈系統(tǒng)血流速度的變化。血流速度的變化。輔助檢查輔助檢查靜脈造影靜脈造影診斷金標(biāo)準(zhǔn)；但卻是診斷金標(biāo)準(zhǔn)；但卻是一種創(chuàng)傷性檢查，有一種創(chuàng)傷性檢查，有

5、一定的并發(fā)癥。一定的并發(fā)癥。早在早在1942年年Homan就指出，靜脈造影會(huì)就指出，靜脈造影會(huì)導(dǎo)致血栓形成。導(dǎo)致血栓形成。9抗凝治療抗凝治療介入放射治療介入放射治療溶栓治療溶栓治療手術(shù)治療手術(shù)治療10 抗凝治療抗凝治療華法林華法林普通肝素普通肝素低分子肝素鈣低分子肝素鈣低分子肝素鈉低分子肝素鈉11 溶栓治療溶栓治療通過(guò)激活纖溶酶原達(dá)到通過(guò)激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛。較廣泛。12手術(shù)治療手術(shù)治療 適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無(wú)效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。取栓術(shù)

6、僅適用于發(fā)病后7296小時(shí)內(nèi)。根據(jù)血栓形成后的病理改變指出，7天后血栓已機(jī)化并與靜脈壁粘連緊密，因而取栓術(shù)只適用于發(fā)病7天以內(nèi)。13介入放射治療介入放射治療 通過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管通過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療內(nèi)溶栓治療 適應(yīng)癥：中央型或混合型患者適應(yīng)癥：中央型或混合型患者 方法或途徑：方法或途徑： （1）經(jīng)頸內(nèi)靜脈）經(jīng)頸內(nèi)靜脈 （2）經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈）經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈 （3）經(jīng)同側(cè)股靜脈）經(jīng)同側(cè)股靜脈 （4）經(jīng)同側(cè)腘靜脈）經(jīng)同側(cè)腘靜脈14經(jīng)股入路經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收經(jīng)頸回收15患肢護(hù)理患肢護(hù)理一般護(hù)理一般護(hù)理溶栓的護(hù)理溶栓的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥

7、的護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理預(yù)防預(yù)防護(hù)理護(hù)理16 心心 理理 護(hù)護(hù) 理理 心理護(hù)理常因患肢脹、痛、不能下床活動(dòng) 焦慮和悲觀 注意觀察患者情緒變化 向患者介紹下肢深靜脈血栓的病因、治療方案、預(yù)后及注意事項(xiàng) 17一般護(hù)理一般護(hù)理飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床患肢抬高患肢抬高嚴(yán)禁按摩嚴(yán)禁按摩環(huán)境舒適環(huán)境舒適注意保暖注意保暖避免患肢穿刺避免患肢穿刺 18患肢護(hù)理患肢護(hù)理 室溫保持在25左右注意患肢保暖 。 患肢制動(dòng),不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng) 。 正確使用彈力繃帶。 每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 測(cè)量雙下肢同一平面的周長(zhǎng)并記錄。 靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對(duì)象，并不宜點(diǎn)滴大量高

8、滲糖，少用造影劑 。 抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢2030，以利靜脈回流，減輕水腫。19溶栓的護(hù)理溶栓的護(hù)理 定期血常規(guī)和血凝四項(xiàng)的檢查。 應(yīng)用靜脈留置針可減輕反復(fù)穿刺。 觀察口腔、鼻腔、消化道、陰道有無(wú)出血。 觀察切口有無(wú)滲血，引流液量、顏色和性質(zhì)。 觀察患者的意識(shí)、瞳孔反應(yīng)、有無(wú)嘔吐，防止顱內(nèi)出血。20并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 肺栓塞：最嚴(yán)重的并發(fā)癥。患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時(shí)，需警惕肺栓塞的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并予支持性護(hù)理，如生命體征監(jiān)護(hù)、高流量氧氣吸入（5L/min）、建立靜脈通路等，同時(shí)安慰患者，讓患者絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)和翻身，避免劇烈咳嗽

9、。21健康教育健康教育 戒煙戒煙,控制原發(fā)疾病控制原發(fā)疾病 。 偏癱患者避免患側(cè)輸液。偏癱患者避免患側(cè)輸液。 盡量避免下肢輸液。盡量避免下肢輸液。 盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物。盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物。 避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 。 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道。穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道。 盡量減少扎止血帶的時(shí)間。盡量減少扎止血帶的時(shí)間。 推廣普及留置套管針。推廣普及留置套管針。 高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療。高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療。 盡量避免術(shù)后無(wú)指征應(yīng)用止血藥。盡量避免術(shù)后無(wú)指征應(yīng)用止血藥。22健康教育健康教育

10、 加強(qiáng)評(píng)估，做好高危人群宣教加強(qiáng)評(píng)估，做好高危人群宣教 。 抬高下肢，早期活動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流抬高下肢，早期活動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流 對(duì)大手對(duì)大手術(shù)后的病人，應(yīng)抬高下肢術(shù)后的病人，應(yīng)抬高下肢2030，下肢遠(yuǎn)端，下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過(guò)度屈曲，影響高于近端，盡量避免膝下墊枕，過(guò)度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽。對(duì)高危因素靜脈回流。鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽。對(duì)高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活動(dòng)量。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，術(shù)后動(dòng)量。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，術(shù)后24h就應(yīng)開就應(yīng)開始做下肢抬高訓(xùn)練。不能下床者，應(yīng)鼓勵(lì)并督促始做下

11、肢抬高訓(xùn)練。不能下床者，應(yīng)鼓勵(lì)并督促病人在床上主動(dòng)做足屈伸運(yùn)動(dòng)，。不能活動(dòng)者，病人在床上主動(dòng)做足屈伸運(yùn)動(dòng)，。不能活動(dòng)者，由護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚肌和排腸由護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚肌和排腸肌。肌。23病例匯報(bào)病例匯報(bào)13床 姓名：盧玉青 性別：女 年齡：71歲 住院號(hào)：4364960診斷：左側(cè)髂靜脈、左下肢深靜脈血栓形成。 于2017年1月9日11:03以“發(fā)現(xiàn)左下肢腫脹1周”為主訴被推入病房，T37 P72次分 R18次分 Bp160 80mmHg。按下肢靜脈血栓疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予一級(jí)護(hù)理，普食。測(cè)Bp.pBid，絕對(duì)臥床，抬高患肢30 。完善相關(guān)檢查，已行健康宣教。24?？魄闆r: 左下肢膝關(guān)節(jié)及以下腫脹，皮膚緊張發(fā) 亮，皮溫明顯增高，壓之無(wú)疼痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍減 弱，右下肢無(wú)明顯異常。治療：遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子