1、提 綱 病史介紹病史介紹 疾病相關知識介紹疾病相關知識介紹 臨床表現與輔助檢查臨床表現與輔助檢查 治療原則治療原則 護理護理 護理問題護理問題 護理措施護理措施 效果評價效果評價 提問與討論提問與討論 直直腸腸癌癌6.7 患者，患者，XXX，男性，男性，83歲，以歲，以“反復排粘液血便反復排粘液血便3個月個月”為主訴步行入院，初步診斷為直腸癌、右腹股溝為主訴步行入院，初步診斷為直腸癌、右腹股溝斜疝、高血壓病、斜疝、高血壓病、2型糖尿病。型糖尿病。6.8-6.14 完善各項相關檢查，予補液、霧化吸入、控完善各項相關檢查，予補液、霧化吸入、控制血壓等治療，并積極做好術前準備。制血壓等治療，并積極做

2、好術前準備。6.15 患者在全麻下行患者在全麻下行“超低位直腸前切除超低位直腸前切除Dixon+預防預防性橫結腸袢式造口術性橫結腸袢式造口術”,術后返回病房術后返回病房,予予級護理、禁食、級護理、禁食、心電監護、給氧、左右骶前引流管護理、橫結腸造口護心電監護、給氧、左右骶前引流管護理、橫結腸造口護理、防褥瘡護理，并予制酸、鎮痛、補液、抗感染及營理、防褥瘡護理，并予制酸、鎮痛、補液、抗感染及營養支持等治療。養支持等治療。6.16-6.17 予沐舒坦化痰、霧化吸入予沐舒坦化痰、霧化吸入,余治療同前。余治療同前。6.18 停停級護理、給氧、心電監護、噻嗎靈級護理、給氧、心電監護、噻嗎靈,拔除胃腸拔除

3、胃腸 減壓管減壓管,予予級護理級護理,余治療同前。余治療同前。6.21 停禁食、沐舒坦化痰、霧化停禁食、沐舒坦化痰、霧化,拔除導尿管拔除導尿管,予流質予流質飲飲 食食,余治療同前。余治療同前。6.22 停流質飲食停流質飲食,予半流質飲食予半流質飲食,調脂及控制血壓治療，調脂及控制血壓治療， 余治療同前。余治療同前。6.23至今至今 續予左右骶前引流管護理、橫結腸造口護理續予左右骶前引流管護理、橫結腸造口護理, 予補液、營養支持、調脂、降壓等治療。予補液、營養支持、調脂、降壓等治療。 直腸癌直腸癌是從直腸和乙狀結是從直腸和乙狀結腸交界處至直腸齒狀線之間的腸交界處至直腸齒狀線之間的癌腫，是胃腸道中

4、常見的惡性癌腫，是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發病率僅次于胃癌和食腫瘤，發病率僅次于胃癌和食管癌，是大腸癌的最常見部分管癌，是大腸癌的最常見部分（占（占60左右）。絕大數病人左右）。絕大數病人在在40歲以上，歲以上，30歲以下者約歲以下者約15%，男性較多見，男女之比，男性較多見，男女之比為為2-3 ：1。直腸癌是一種生。直腸癌是一種生活方式病。活方式病。 病因：病因：尚未明確，可能和下列因素有關尚未明確，可能和下列因素有關 飲食因素飲食因素:以高脂肪、高蛋白、低纖維素的飲食為主的地區，其結直腸癌的發病率明顯高于其它地區。直腸腺瘤癌變直腸腺瘤癌變：一些腺瘤性息肉可發生癌變，其中以絨毛狀腺瘤癌變率最

5、高。此外，一般將有遺傳性的家族性多發性腺瘤視為癌前病變。直腸慢性炎癥直腸慢性炎癥：主要是慢性潰瘍性結腸炎、克隆病等導致腸粘膜破壞，在潰瘍修復增生，肉芽組織形成過程中可發生癌變。其他其他：如遺傳因素，病毒感染、胃及膽囊切除術后影響及機體免疫功能缺陷等。 病理：病理：大體分型大體分型1.腫塊型腫塊型：又稱菜花型。癌腫向腸腔突出，浸潤腸壁較少。腫塊增大時表面可產生潰瘍，預后較差。2.潰瘍型潰瘍型：多見，占50%以上。向腸壁深層生長并向四周浸潤，邊緣隆起外翻，底部為壞死組織，易致腸壁出血，感染，穿孔。轉移較早。3.浸潤型浸潤型：少見，沿腸壁蔓延浸潤，浸潤范圍大，易引起腸腔狹窄。轉移早，預后差。 病理：

6、病理： 組織學分型組織學分型1.管狀腺癌管狀腺癌：癌組織細胞呈管狀樣結構，最常見。2.粘液腺癌粘液腺癌：癌細胞中出現大量粘液，預后較腺癌差。3.乳狀腺癌乳狀腺癌：癌組織細胞呈粗細大小不等的乳頭狀結構。4.未分化癌未分化癌：癌細胞比較小，呈團塊狀，形狀與排列不整 齊，容易侵入細小血管及淋巴管道中，浸潤比較明顯， 分化程度比較低，預后最差。 擴散和轉移途徑：擴散和轉移途徑： 1.直接浸潤直接浸潤：癌細胞向腸管四周及腸壁深部浸潤，穿透腸壁后 可侵蝕鄰近器官，如膀胱、子宮、輸尿管、前列腺等，甚至形成內瘺。2.淋巴轉移淋巴轉移：最常見，直腸癌的淋巴轉移機會率比結腸癌多，且越向下機率越高一些。3.血行轉移

7、血行轉移：一般癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統先達肝臟，也可經體循環轉移道肺、腦、腎、骨、腎上腺等其它組織臟器。4.種植轉移種植轉移：癌腫累及漿膜面時，癌細胞可脫落直接在腹膜種植，較少見。 早期直腸癌主要為少量便血和排便習慣改變，易被忽視；晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質等。 直腸刺激癥狀直腸刺激癥狀：頻繁便意、肛門下墜感、里急后重、便后不 盡感，晚期可出現下腹部痛。 粘液血便粘液血便：最常見，80%-90%病人在早期即出現血便。 梗阻癥狀梗阻癥狀：糞便變細、腹痛、腹脹、排便困難等。 轉移癥狀轉移癥狀：侵犯周圍組織器官時，出現相應器官病變的癥狀。 肛管局部劇痛 ；前方泌尿系尿頻、尿痛、排尿困難；

8、 后方骶神經叢骶部、會陰部的持續性劇痛； 女性陰道白帶增多、直腸陰道瘺。 輔助檢查：輔助檢查：1、直腸指診直腸指診：是最直接和主要的檢查方法。是最直接和主要的檢查方法。2、大便潛血檢查大便潛血檢查：可作為篩查和普查手段，消化道每日出血量大于可作為篩查和普查手段，消化道每日出血量大于5ml時，此檢時，此檢查即可出現陽性，對消化道腫瘤具有提示作用。查即可出現陽性，對消化道腫瘤具有提示作用。3、血清腫瘤標記物檢查血清腫瘤標記物檢查：尚無特異的直腸癌抗原，較為常用的是尚無特異的直腸癌抗原，較為常用的是CEA和和CA19-9。4、鋇劑灌腸及氣鋇雙重對比造影鋇劑灌腸及氣鋇雙重對比造影 ：是診斷結腸癌最常應

9、用而有效的方法，不同是診斷結腸癌最常應用而有效的方法，不同形態的癌腫在形態的癌腫在X片中可呈現出不同的形狀，對病灶的定位效果優于纖維結腸鏡。片中可呈現出不同的形狀，對病灶的定位效果優于纖維結腸鏡。5、B超、超、CT和和MRI：可判斷腫瘤浸潤腸壁的深度及鄰近組織、遠隔器官是否受累，可判斷腫瘤浸潤腸壁的深度及鄰近組織、遠隔器官是否受累，為術前分期、制定手術方案或是否行放、化療提供參考。為術前分期、制定手術方案或是否行放、化療提供參考。MRI還可更敏感地檢還可更敏感地檢測直腸癌淋巴結轉移情況，為腫瘤分期分級提供幫助。測直腸癌淋巴結轉移情況，為腫瘤分期分級提供幫助。6、內鏡檢查：內鏡檢查：可直接看到病

10、灶，還能取得活組織檢查明確病理診斷。是診斷直腸可直接看到病灶，還能取得活組織檢查明確病理診斷。是診斷直腸癌最有效、可靠的方法。癌最有效、可靠的方法。 治療：治療：以手術為主，配合放、化療及免疫療法等綜合治療。以手術為主，配合放、化療及免疫療法等綜合治療。 手術治療：分為根治性手術和姑息性手術手術治療：分為根治性手術和姑息性手術(1)姑息手術姑息手術：適用于已有廣泛轉移，無法根治的晚期病例，如結腸適用于已有廣泛轉移，無法根治的晚期病例，如結腸造瘺術等，解除梗阻。造瘺術等，解除梗阻。(2)根治性手術根治性手術：有以下不同方式。有以下不同方式。 局根治性手術部切除術：適用于瘤體小、分化程度高、局限于

11、粘局根治性手術部切除術：適用于瘤體小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下層早期直腸癌。膜或粘膜下層早期直腸癌。 腹會陰聯合直腸癌根治術（腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術手術）：主要適用于腹膜返折以）：主要適用于腹膜返折以下的直腸癌，距肛緣不足下的直腸癌，距肛緣不足7cm的直腸下段癌的直腸下段癌 。切除范圍包括乙狀。切除范圍包括乙狀結腸下部及其系膜和全部直腸、腸系膜下動脈周圍淋巴結、肛提結腸下部及其系膜和全部直腸、腸系膜下動脈周圍淋巴結、肛提肌、坐骨直腸窩內脂肪、肛管和周圍直徑約肌、坐骨直腸窩內脂肪、肛管和周圍直徑約5cm的皮膚以及全部的皮膚以及全部肛門括約肌。乙狀結腸近端在左下腹做永久性人工

12、肛門。肛門括約肌。乙狀結腸近端在左下腹做永久性人工肛門。(2)、根治性手術：、根治性手術： 經腹腔直腸癌切除術（直腸低位前切除術，經腹腔直腸癌切除術（直腸低位前切除術，Dixon手術手術）：適用）：適用于癌腫下緣距齒狀線于癌腫下緣距齒狀線5cm以上的直腸癌。切除乙狀結腸和大部分以上的直腸癌。切除乙狀結腸和大部分直腸后行端端吻合。手術損傷小，保留正常肛門及肛門括約肌，直腸后行端端吻合。手術損傷小，保留正常肛門及肛門括約肌，但在術后近期內病人可能出現便次增多，控制排便功能減弱，以但在術后近期內病人可能出現便次增多，控制排便功能減弱，以后可逐漸改善。后可逐漸改善。 經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉

13、術（經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術（Hartmann手術）：適手術）：適用于全身情況差，無法耐受用于全身情況差，無法耐受Miles手術或因急性腸梗阻不宜行手術或因急性腸梗阻不宜行Dixon手術的病人。手術的病人。 其它：直腸癌侵犯子宮時，一并切除受侵犯的子宮，稱為后盆腔其它：直腸癌侵犯子宮時，一并切除受侵犯的子宮，稱為后盆腔臟器清掃；若直腸癌浸潤膀胱，可行直腸和膀胱（男性）或直腸、臟器清掃；若直腸癌浸潤膀胱，可行直腸和膀胱（男性）或直腸、子宮和膀胱切除，稱為全盆腔清掃。子宮和膀胱切除，稱為全盆腔清掃。除一般術前常規護理外，應特別重視以下幾方面：除一般術前常規護理外，應特別重視以下幾方面：

14、1.心理護理心理護理 需作永久性人工肛門時，應耐心講解手術的必要性，使其能以最佳心理狀態接受手術治療。 2.加強營養加強營養3.胃腸道準備胃腸道準備：其目的是使腸道內的糞便排空，減少腸道細菌數量，防治腹腔和切口的感染。包括下列幾方面： 控制飲食 術前3日給流質，術前1日禁食 清潔腸道 口服蓖麻油、經口全消化道洗腸、灌腸 口服腸道殺菌劑 術前3日4. 泌尿道準備泌尿道準備 5 .陰道沖洗陰道沖洗 1.體位體位:術后病情平穩，可改半臥位，以利于呼吸和腹腔引流。2.嚴密觀察病情變化：嚴密觀察病情變化：生命征、手術切口、引流液、造瘺口血運情況、傾聽患者主訴等等。3.管道護理：管道護理：病人有胃管、尿管

15、、給氧管、腹腔或會陰部等多種引流管時，妥善固定，保持通暢，做好標記,記錄好各管道的引流量、顏色 。4.飲食：飲食：術后禁食，予靜脈營養支持，胃腸減壓至腸蠕動恢復后，至腸功能恢復或腸造口開放后進流質，1周后進半流質或軟食，飲食應循序漸進，應選擇易消化的少渣飲食。5、造口護理、造口護理(1)腸造口的觀察：腸造口的觀察：了解造口的類型，造口黏膜 、皮膚黏膜縫線和造口周圍皮膚情況，腸造口功能恢復的情況等。(2)更換人工肛門袋更換人工肛門袋(3)造口并發癥的預防、觀察及處理：造口并發癥的預防、觀察及處理：如造口狹窄、造口周圍皮膚濕疹及糜爛、腸疝等。(4)康復訓練與造口護理指導康復訓練與造口護理指導：通過

16、講解和示范指導病人及家屬正確使用人工肛門袋，造口情況的觀察，避免進食或少食易產氣食物和易引起便秘或腹瀉以及易產生異味的食物，建立規律的進食習慣，養成定時排便的習慣等日常生活造口護理指導。6、術后并發癥的預防、觀察及護理、術后并發癥的預防、觀察及護理(1)感染感染：呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染(2)吻合口瘺吻合口瘺(3)腸粘連腸粘連(4)腸造口并發癥腸造口并發癥7、出院健康指導：、出院健康指導：(1)(1)定期進行體格檢查，積極預防和治療直腸的各種慢性炎癥及癌前定期進行體格檢查，積極預防和治療直腸的各種慢性炎癥及癌前病變。病變。 (2)(2)行永久性結腸造口病人，告知其在出院后行永久性結腸造

17、口病人，告知其在出院后2-32-3個月內應每個月內應每1-21-2周擴周擴張造口一次。若發現腹痛腹脹、排便困難等造口狹窄征象時應及張造口一次。若發現腹痛腹脹、排便困難等造口狹窄征象時應及時到醫院就診。時到醫院就診。(3)(3)根據病人情況調節飲食，保肛手術者應多吃新鮮蔬菜、水果，多根據病人情況調節飲食，保肛手術者應多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行人工結腸造口者則需飲水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行人工結腸造口者則需注意控制過多粗纖維及過稀、可致脹氣的食物。注意控制過多粗纖維及過稀、可致脹氣的食物。(4)(4)參加適量體育鍛煉，生活規律，保持心情舒暢。避免自我封閉

18、，參加適量體育鍛煉，生活規律，保持心情舒暢。避免自我封閉，盡可能融入正常的生活、工作和社交活動中。有條件者，可參加盡可能融入正常的生活、工作和社交活動中。有條件者，可參加造口病人協會，學習、交流彼此的經驗和體會，使病人重拾自信。造口病人協會，學習、交流彼此的經驗和體會，使病人重拾自信。(5)(5)向病人介紹結腸造口護理方法和護理用品。向病人介紹結腸造口護理方法和護理用品。(6)(6)每每3-63-6個月定期門診復查，行放、化療的病人，定期檢查血常規個月定期門診復查，行放、化療的病人，定期檢查血常規。時間時間護理問題護理問題預期預期目標目標護理措施護理措施達標達標時間時間效果效果評價評價6.76

19、.71.1.營養失營養失調：低于機調：低于機體需要量體需要量 與癌腫與癌腫慢性消耗、慢性消耗、手術創傷有手術創傷有關關病人營養病人營養狀況得以狀況得以改善改善1.1.術前提供高蛋白、高熱量、術前提供高蛋白、高熱量、高維生素的少渣飲食，靜脈營高維生素的少渣飲食，靜脈營養支持。養支持。2.2.對進食自理缺陷的病人，幫對進食自理缺陷的病人，幫助或協助其進食。助或協助其進食。3.3.術后禁食期間予腸外營養支術后禁食期間予腸外營養支持，待腸蠕動恢復后逐步予流持，待腸蠕動恢復后逐步予流質、半流質，至正常飲食。質、半流質，至正常飲食。4.4.囑病人適當臥床休息或減少囑病人適當臥床休息或減少活動活動, ,以減

20、少體力消耗。以減少體力消耗。5.5.監測體重、血紅蛋白、白蛋監測體重、血紅蛋白、白蛋白等指標。白等指標。7.27.21. 1. 體重體重增加增加2. 2. 皮膚皮膚粘膜的濕粘膜的濕度及彈性度及彈性正常正常3. 3. 各項各項營養指標營養指標正常正常 時間時間 護理問題護理問題預期預期目標目標護理措施護理措施達標達標時間時間效果效果評價評價6.76.72.2.焦慮焦慮 與對癌癥與對癌癥的恐懼和的恐懼和擔心疾病擔心疾病預后有關預后有關病人自病人自述焦慮述焦慮減輕，減輕，表現為表現為情緒穩情緒穩定。定。1.1.經常巡視病人，及時解決經常巡視病人，及時解決病人的需要，以取得病人的病人的需要，以取得病人

21、的信賴。信賴。 2.2.耐心聽取其傾訴，并表示耐心聽取其傾訴，并表示理解。理解。3.3.講述講述臨床上一些成功的病臨床上一些成功的病例，鼓勵病人例，鼓勵病人 , ,增強信心。增強信心。4.4.幫助尋求支持系統，從多幫助尋求支持系統，從多方面給病人關懷和心理支持。方面給病人關懷和心理支持。 5.5.告知疾病相關知識。告知疾病相關知識。6.106.101 .1 . 病 人病 人自 述 焦自 述 焦慮減輕慮減輕2 .2 . 表 現表 現為 情 緒為 情 緒穩定。穩定。3 .3 . 配 合配 合治 療 和治 療 和護理。護理。 時間時間 護理問題護理問題預期預期目標目標護理措施護理措施達標達標時間時間

22、效果效果評價評價6.156.153.3.疼痛疼痛 與手術有與手術有關關病人疼病人疼痛得到痛得到緩解或緩解或控制，控制，自述疼自述疼痛減輕。痛減輕。1.1.提供一個安靜的環境，給予提供一個安靜的環境，給予舒適的體位，保證病人得到足舒適的體位，保證病人得到足夠的休息。夠的休息。2.2.觀察病人疼痛的部位、性質觀察病人疼痛的部位、性質及持續時間。及持續時間。3.3.分散病人的注意力，如聽音分散病人的注意力，如聽音樂、心理疏導等。樂、心理疏導等。4.4.當病人咳嗽時，雙手按壓傷當病人咳嗽時，雙手按壓傷口的兩側，以減輕疼痛。口的兩側，以減輕疼痛。5.5.遵囑予鎮痛藥物。遵囑予鎮痛藥物。6.176.17病

23、人病人自述自述疼痛疼痛減輕。減輕。時間時間 護理問題護理問題預期預期目標目標護理措施護理措施達標達標時間時間效果效果評價評價6.156.154.4.潛在并發潛在并發癥癥吻合吻合口瘺口瘺 病人未發病人未發生吻合口生吻合口瘺或得到瘺或得到及時發現及時發現和控制。和控制。1.1.積極做好術前胃腸道準備。積極做好術前胃腸道準備。2.2.密切觀察病情變化，注意有無密切觀察病情變化，注意有無 吻合口瘺的臨床表現。吻合口瘺的臨床表現。3.3.維持有效的胃腸減壓。維持有效的胃腸減壓。4.4.做好飲食護理。做好飲食護理。5.5.一旦發現吻合口瘺的表現應：一旦發現吻合口瘺的表現應：囑病人立即禁食、胃腸減壓；加囑病人立即禁食、胃腸減壓；加強抗感染治療及營養支持；腹腔強抗感染治療及營養支持；腹腔灌洗和引流；觀察生命征，若出灌洗和引流；觀察生命征，若出現休克癥狀，積極抗休克治療；現休克癥狀，積極抗休克治療；吻合口瘺需再次手術者，應積極吻合口瘺需再次手術者，應