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文檔簡介

1、家庭醫生簽約服務協議醫療機構名稱： 監督投訴電話：被簽約人姓名（甲方）：家庭住址：身份證號碼：聯系方式：家庭醫生團隊名稱（乙方）：主要聯系人姓名： 聯系方式：簽約家庭醫生團隊成員名單姓名職稱所在機構 名稱姓名職稱所在機構 名稱醫生鄉村醫生護士縣級醫院醫生公衛人員其他人員甲、乙雙方本著平等自愿、相互尊重的原則，選擇乙方為甲方提供 家庭醫生簽約服務。現就相關事宜簽署本協議。一、甲方的權利和義務1. 甲方自愿簽約并選擇乙方家庭醫生團隊，按照約定內容享有乙方 團隊提供的服務；甲方應尊重和配合乙方的服務。2. 甲方對提供的各種信息的真實性、有效性和及時性負責，享有對自身健康服務信息的知情權。3. 甲方就

2、醫應主動選擇簽約的家庭醫生為首診醫生（如遇病情危急 情況除外，待病情穩定后聯系簽約家庭醫生）。4. 甲方選擇簽約服務包為：基礎服務包（）、人群分類服務包（）、 個性化服務包（）；簽約服務費：元（大寫：人民幣）。二、乙方的權利和義務1. 乙方應按照相關法律法規要求為甲方提供協議約定的服務。2. 乙方應按照相關法律法規要求對甲方個人隱私信息保密。3. 乙方應及時向簽約居民宣傳和執行新出臺的惠民政策。三、其他約定1. 本協議自甲、乙雙方簽訂日開始施行，原則上按年簽約，按年支 付服務費；簽約期滿后若雙方無異議，視為自動續約的；簽約期滿后服 務包發生變動的或甲方要求重新選擇其他家庭醫生團隊的，另簽協議。 如需解約，經雙方確認，解除協議服務。2. 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。3. 家庭醫生簽約服務團隊所在基層醫療衛生機構負責受理甲方的投 訴，并監督乙方履約。甲方（或監

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