1、肌松管理肌松管理現狀和誤區現狀和誤區上海交通大學附屬第一人民醫院上海交通大學附屬第一人民醫院李士通李士通肌肉運動皮質運動區皮質運動區 皮質脊髓束皮質脊髓束 脊髓前角運動神經元脊髓前角運動神經元 運動神經運動神經 神經肌肉接頭神經肌肉接頭 骨骼肌骨骼肌敏感性順序（起效敏感性順序（起效/ /恢復？）恢復？）眼部、面部眼部、面部喉肌、頸部喉肌、頸部上肢、下肢上肢、下肢腹肌、肋間肌腹肌、肋間肌膈肌膈肌當膈肌受體約當膈肌受體約1818游離時出現神經肌肉傳導游離時出現神經肌肉傳導而脛前肌出現神經肌肉傳導要而脛前肌出現神經肌肉傳導要2929的受體游離的受體游離穩定前負荷超強刺激恒定電流誘發肌收縮肌機械圖肌電

2、圖加速度運動神經刺激器 神經肌肉傳遞功能監測 肌力型肌松監測儀肌力型肌松監測儀 (MMG) 范例范例A, MMG的手掌觀。 拇收肌監測儀包括一塊放在手掌上的硬板，用帶子將手固定在這塊板上。對拇指輕輕加壓（200-300g，也稱為前負荷），與壓力傳感器相連，傳感器記錄神經刺激引起的拇指收縮。B, MMG的手背觀 雖然仍用于研究中，但現在市場上已經沒有MMG監測儀。力傳感器掌板刺激電極力傳感器 （加前負荷）掌板9Anesth Analg 2010;111:129 40肌電圖肌電圖 (EMG)范例范例 不同電極可監測不同的肌肉-拇短展肌（APB）、小指展肌（ADQ)或最常監測的拇收肌（AP）可用于記

3、錄尺神經刺激引起的EMG信號。除了肌電極，還需要2個電極：參照電極和接地電極。 刺激電極 神經刺激裝置參照電極接地電極9Anesth Analg 2010;111:129 40加速度肌動圖加速度肌動圖(AMG)范例范例. 壓電傳感器通過拇指適配器固定在拇指上，該傳感器感受尺神經刺激引起的拇指運動，監測儀感受加速（與肌肉收縮力成正比）。AMG顯示器上顯示電流強度（顯示屏上為60mA)。為了改善肌肉反應的一致性，壓電傳感器被固定在拇指上，通過拇指適配器對拇指輕微加壓（200-300g，前負荷） 刺激電極 熱敏電阻神經刺激 監測儀拇指適配器（前負荷）9Anesth Analg 2010;111:12

4、9 40ABT1T4四個成串刺激四個成串刺激TOFA、非去極化阻滯 B、去極化阻滯1 1、波寬、波寬0.20.20.3ms0.3ms，頻率頻率2Hz2Hz，串距串距1212秒秒2 2、衰減、衰減T4/T1T4/T1：定性定性 定量定量 T4T4消失消失7575，T3T3消失消失8080 T2T2消失消失9090，T1T1消失消失1001003 3、恢復、恢復T4/T10.9T4/T10.9Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pedersen et al, Anesthesiology 1990,Kopman et al, Anesthesiology 1996

5、, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998 TOF監測肌松恢復效率呼吸抑制和潛在抑制（呼吸動力和通氣反射）呼吸道梗阻和潛在梗阻（吞咽、嗆咳）老年病人應用長效肌松藥，如果TOF0.7，其術后肺部并發癥肺炎、支氣管炎發生率是使用中短效肌松藥阿曲庫銨或維庫溴銨病人的4倍，分別為16.9%和4.2%。腹部手術后肺部并發癥Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997歐洲歐洲提倡客觀肌松監測應作為標準操作方案，指導提倡客觀肌松監測應作為標準操作方案，指導抗膽堿酯酶藥并記錄神經肌肉功能的恢復。抗膽堿酯酶藥并記錄神經肌肉功能的恢復。但美國但

6、美國至少有一部分不愿意接受這一點，依據是：至少有一部分不愿意接受這一點，依據是：從來沒有令人信服的證據表明，術中肌松監測的確從來沒有令人信服的證據表明，術中肌松監測的確能夠降低并發癥發生率。能夠降低并發癥發生率。英國英國12個麻醉科調查：個麻醉科調查：不到不到10%的麻醉醫師能夠常規使用肌松監測儀，而超過的麻醉醫師能夠常規使用肌松監測儀，而超過60%從未使用從未使用對氣管拔管前最小對氣管拔管前最小TOF比值了解不足比值了解不足普遍對判斷肌松復原的最佳辦法有困惑普遍對判斷肌松復原的最佳辦法有困惑4 Grayling M, Sweeney BP. Anaesthesia 2007; 62: 806

7、9英國的一項調查：英國的一項調查：現現 狀狀人數人數常規使用常規使用 (%)未用或很少未用或很少使用（使用（%）丹麥丹麥12514313德國德國257428-墨西哥墨西哥3282 981 Sorgenfrei IF et al. Ugeskr Laeger. 2005; 167:3878-82.2 Fuchs-Buder T et al. Anaesthesist. 2003;52:522-6.3 Nava-Ocampo AA et al. BMC Anesthesiology 2002; 2:2現現 狀狀近期肌松監測情況的調查臨床實踐中，多數醫生認為依靠肌肉無力的臨床體征判斷氣管拔管前有無殘

8、余肌松是合適的。Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 誤區一誤區一何時拔管？蘇醒前無肌松蘇醒前無肌松理想情況是，評估肌松恢復程度不要求患者清醒配合，適用于蘇醒前拔管，而且可靠。多數檢查（如抬腿，握手和抬頭）對于呼吸功能都沒有特異性，因此不能用于推斷呼吸肌和氣道保護功能。Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 誤區一分析誤區一分析Kopman研究了在自愿者中臨床檢驗方法與TOFR值的相關性 維持抬頭5秒，TOFR約為0.6(0.45-0.7

9、5) 持續抬腿為0.59(0.5-0.65) 咬住壓舌板為0.86(0.68-0.95) 最敏感的臨床檢測方法是視覺改變， TOF0.9幾乎所有病人有視覺異常“ 金標準”原被定義為TOFR0.7 健康自愿者使用小劑量右旋筒箭毒堿使TOFR0.7會引起志愿者的最大吸氣負壓產生統計學上的顯著降低。 Berg等將693位病人隨機分組，應用泮庫溴銨后TOFR0.7是術后發生肺部并發癥的潛在危險因素。輸注阿曲庫銨的健康志愿者，通過放射造影證實，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8時發生了咽部的造影劑異常擴散。維持上呼吸道通暢的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢復。TOF0.9時喉部

10、功能才可恢復到基礎水平。Eriksson等，接受持續輸注維庫溴銨維持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者對低氧的反應性遭到損害：SpO2為85%，TOFR為0.7時，通氣反應下降約15% 60%TOFR0.9低氧通氣反應才恢復正常而TOFR 0.6-0.7時，機體對高二氧化碳的反應正常反對常規監測論據是：反對常規監測論據是： 一項隨機對照臨床試驗表明，使一項隨機對照臨床試驗表明，使用用長效肌松藥泮庫溴銨長效肌松藥泮庫溴銨時術后殘余阻滯（時術后殘余阻滯（TOF比比0.70）是發生術后肺部并發癥的一個危險因素，但這項研究是發生術后肺部并發癥的一個危險因素，但這項研究沒有沒有發現與中效藥物（阿曲庫銨

11、和維庫溴銨）之間的這種關系發現與中效藥物（阿曲庫銨和維庫溴銨）之間的這種關系。Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2.中效肌松藥中效肌松藥無須常規客觀監測神經肌肉功能無須常規客觀監測神經肌肉功能! !誤區二誤區二如果術畢前如果術畢前1到到4小時內沒有用肌松藥，肌松可小時內沒有用肌松藥，肌松可以以在手術結束時自然恢復在手術結束時自然恢復。100806040200患者比例10%37%TOF0.7TOF0.9患者比例16%45%TOF0.7TOF0.9100806040200Brull SJ, Murphy GS. Ane

12、sth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 一項臨床研究（n=526）評估了中效NMBD使用單次插管劑量后，到達PACU時，無拮抗的殘余肌松發生率。分組中:最后一次NMBD給藥后超過2小時檢查的239例患者中的殘余肌松發生率。誤區二分析誤區二分析 不過，有些患者雖然TOF達0.9以上，仍有明顯的肌無力，而TOF比0.9-1.0），也需要對每個患者進行臨床評估。 Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 誤區分析誤區分析1，肌松藥的改進：八十年代前，臨床常用的肌松藥主要有； 琥珀膽堿、筒箭毒堿、

13、二甲基筒箭毒堿、三碘季銨酚等近年來，已陸續研制出一大批新型肌松藥應用于臨床麻醉，這些新藥都屬非去極化肌松藥；潘庫溴銨：多撒庫銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨 降低殘余肌松風險的方法降低殘余肌松風險的方法專業組織應制定圍術期監測最佳實踐的正式培訓計劃和官方指南，但真正改變麻醉醫師態度則必須改良監測儀。監測儀必須是麻醉機的一部分Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2.降低殘余肌松風險的方法降低殘余肌松風險的方法2，提高監測和拮抗比例8 British Journal of Anaesthesia

14、2005; 95: 6226.肌松監測及拮抗藥的重要性缺乏肌松監測及未用拮抗藥是殘余肌松發生的兩個獨立危險因素100806040200殘余阻滯的發生率62%100806040200使用比例2%6%定量監測拮抗劑8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 6226.肌松監測及拮抗藥的重要性缺乏肌松監測及未用拮抗藥是殘余肌松發生的兩個獨立危險因素100806040200殘余阻滯的發生率3%隨后的10年里，恢復室內殘余肌松從62%降到3%100806040200使用比例60%42%定量監測拮抗劑加速度監測從2%到60%拮抗劑6%到 42%對于殘余阻滯的評估標

15、準應主觀評估和客觀監測。對于所有術中使用非去極化肌松藥的患者都應推薦常規使用抗膽堿酯酶藥，并且加強監測Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 因因 此此A，肌松監測的方法：理想的評估神經肌肉功能恢復程度的臨床檢查不要求患者清醒且配合，且適用于麻醉蘇醒和氣管拔管前，而且結果可靠。 主觀評估肌松方法： 直接測定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌，以及通過測定呼吸運動如潮氣量、肺活量、每分鐘通氣量和吸氣產生最大負壓，但這些方法的缺點是：受多種因素影響，如全麻深淺；測試要求病人清醒合作；不能精確定量或定性地評估肌松藥作用

16、。 客觀監測肌松的技術：肌機械描記法、肌肉加速度描記法、肌電描記法、肌音描記法。降低殘余肌松風險的方法降低殘余肌松風險的方法B, 常規拮抗肌松拮抗藥物的局限性降低殘余肌松的方法降低殘余肌松的方法 毒扁豆堿弱拮抗劑 氯化騰喜龍不可靠，尤其是深度肌松 吡啶斯的明緩慢而長時程作用新斯的明仍然是拮抗主力新斯的明拮抗作用持續時間也有很大差異。有研究顯示，未使用NMBDs的患者中，使用2.5mg新斯的明導致強直收縮峰值明顯下降，并出現持續20分鐘的強直衰減。Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010;111(1):129-40.新斯的明的劣勢新斯的明的劣勢肌松拮抗劑）S

17、ugammadex通過包裹維庫溴銨和羅庫溴銨分子逆轉其肌松效果它具有其他肌松藥拮抗劑所不具備的特征: 即可以在給予肌松藥Sugammadex CI, confidence interval, NEO, neostigmine; TOF, train-of-four.羅庫溴銨羅庫溴銨 0.6 mg/kg0.6 mg/kg維庫溴銨維庫溴銨 0.1 mg/kg0.1 mg/kg至至TOF 0.9Sugammadex 2 mg/kg95% CI (1.21.5 min)NEO 50 g/kg95% CI (12.726.4 min)n = 48n = 48n = 45NEO 50 g/kg95% CI

18、 (12.225.5 min)Sugammadex 2 mg/kg95% CI (1.93.0 min)n = 48Data from Aurora trial;Khuenl-Brady KS et al. Anesth Analg. 2010;110:64-73. Sugammadex 和新斯的明比較和新斯的明比較-中度肌松（中度肌松（T2）1.417.602468101214161820平均時間平均時間 (分鐘分鐘)2.1318.902468101214161820平均時間平均時間 (分鐘分鐘)CI, confidence interval; NEO, neostigmine; TOF,

19、train-of-four.Data from Signal trial.Jones RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816-824.n = 37NEO 70 g/kg95% CI (35.759.5 min)sugammadex 4 mg/kg95% CI (2.33.3 min)n = 37Sugammadex 和新斯的明比較和新斯的明比較-深度肌松（深度肌松（P1-2）至至TOF 0.92.7490102030405060平均時間平均時間 (分鐘分鐘)基于已有的臨床證據，對外科患者圍術期提出以下合理性建議：基于已有的臨床證據，對外科患者圍術期提出以下

20、合理性建議：1. 1. 規避殘余肌松總則規避殘余肌松總則 NMBDs NMBDs 只用于需要的患者，劑量根據手術、患者個體及病只用于需要的患者，劑量根據手術、患者個體及病情而定；情而定； 應避免使用長效應避免使用長效 NMBDs ( NMBDs (如如 pancuronium) pancuronium) 。中效。中效NMBDsNMBDs需需合理使用；合理使用； 臨床檢查肌肉功能（抬頭，咬合、握力、潮氣量等）不是臨床檢查肌肉功能（抬頭，咬合、握力、潮氣量等）不是可信的肌松恢復指標；可信的肌松恢復指標； 需用客觀肌松監測法（定量）來確認殘余肌松需用客觀肌松監測法（定量）來確認殘余肌松9Anesth

21、 Analg 2010;111:129 402. 2. 臨床監測規則臨床監測規則 使用客觀監測法（定量）；使用客觀監測法（定量）； 外周神經刺激器的輸出電流至少是外周神經刺激器的輸出電流至少是30 mA30 mA； 應考慮外周肌（拇指內收肌）和中心肌（眼輪匝肌、皺應考慮外周肌（拇指內收肌）和中心肌（眼輪匝肌、皺眉肌）是不一樣的；眉肌）是不一樣的； 抗膽堿酯酶的拮抗需在初步恢復后抗膽堿酯酶的拮抗需在初步恢復后(TOF (TOF 計數計數4 4）使用，）使用，這條不適用于這條不適用于sugammadexsugammadex； 拔管時機需根據定量監測（拔管時機需根據定量監測（TOF0.9 TOF0.9 或或 DBS3,30.9 DBS3,30.9）9Anesth Analg 2010;111:129 403. 3. 抗膽堿酯酶拮抗劑使用規則抗膽堿酯酶拮抗劑使用規則 麻醉不增強肌松藥作用（如全靜脈注射麻醉）麻醉不增強肌松藥作用（如全靜脈注射麻醉），使用抗膽堿酯酶拮抗劑前，使用抗膽堿酯酶拮抗劑前TOF TOF 計數應為計數應為2 2；有增強肌松藥的作用時有增強肌松藥的作用時( (如吸入麻醉如吸入麻醉),),在使用抗在使用抗膽堿酯酶拮抗劑前膽堿酯酶拮抗劑前TOF TOF 計數應為計數應為4 4；如果恢復到如果恢復到MMG MMG （定量）提示（定量）提示TOF 0.90TOF 0.90，