1、急性肺血栓栓塞癥急性肺血栓栓塞癥診治中國專家共識診治中國專家共識1起草委員會起草委員會執筆專家組：執筆專家組：胡大一北京大學人民醫院胡大一北京大學人民醫院荊志成同濟大學附屬上海市肺科醫院荊志成同濟大學附屬上海市肺科醫院黃嵐第三軍醫大學附屬新橋醫院黃嵐第三軍醫大學附屬新橋醫院王樂民同濟大學附屬上海同濟醫院王樂民同濟大學附屬上海同濟醫院徐亞偉同濟大學附屬上海市第十人民醫院徐亞偉同濟大學附屬上海市第十人民醫院李為民李為民 哈爾濱醫科大學第一附屬醫院哈爾濱醫科大學第一附屬醫院余再新中南大學湖南湘雅醫院余再新中南大學湖南湘雅醫院吳炳祥哈爾濱醫科大學附屬第一醫院吳炳祥哈爾濱醫科大學附屬第一醫院朱文玲朱文玲

2、 北京協和醫院北京協和醫院于于 波波 哈爾濱醫科大學第二附屬醫院哈爾濱醫科大學第二附屬醫院孫英賢孫英賢 中國醫科大學附屬盛京醫院中國醫科大學附屬盛京醫院陳君柱陳君柱 浙江大學第一附屬醫院浙江大學第一附屬醫院陳紹良陳紹良 南京第一醫院南京第一醫院姚姚 樺樺 廣東省人民醫院廣東省人民醫院朱小玲朱小玲 北京安貞醫院北京安貞醫院杜捷夫杜捷夫 中國人民解放軍總醫院中國人民解放軍總醫院李廣平李廣平 天津醫科大學第二附屬醫院天津醫科大學第二附屬醫院學術秘書學術秘書徐希奇同濟大學附屬上海市肺科醫院徐希奇同濟大學附屬上海市肺科醫院2專用術語與定義（專用術語與定義（1 1）肺栓塞肺栓塞(pulmonary emb

3、olism(pulmonary embolism，PE)PE)：內源性或外：內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、腫瘤栓塞等。合征、羊水栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism(pulmonary thromboembolism，PTE)PTE)：來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或：來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其其分支所致疾病，以肺循環和

4、呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，最常見的肺栓塞類型。主要臨床和病理生理特征，最常見的肺栓塞類型。3專用術語與定義（專用術語與定義（2 2）肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞后小肺動：肺栓塞后小肺動脈梗阻，伴隨相鄰氣道和支氣管動脈痙攣使其支配區域脈梗阻，伴隨相鄰氣道和支氣管動脈痙攣使其支配區域肺組織因缺血缺氧而發生壞死的病理學概念。肺組織因缺血缺氧而發生壞死的病理學概念。大塊肺栓塞（大塊肺栓塞（massive pulmonary embolismmassive pulmonary embolism）：肺栓

5、塞）：肺栓塞2 2個肺葉或以上，或小于個肺葉或以上，或小于2 2個肺葉伴血壓下降（體循環收縮個肺葉伴血壓下降（體循環收縮壓壓90 mm Hg90 mm Hg，或下降超過，或下降超過40 mmHg/540 mmHg/5分鐘）。分鐘）。次大塊肺栓塞（次大塊肺栓塞（submassive pulmonary embolismsubmassive pulmonary embolism）：肺）：肺栓塞導致右室功能減退。栓塞導致右室功能減退。4專用術語與定義（專用術語與定義（3 3）深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DV

6、T)DVT)：引起：引起PTEPTE的主要血栓來源，的主要血栓來源，DVTDVT多發于下肢多發于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，及其分支，PTEPTE常為常為DVTDVT的合并癥。的合并癥。靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(venous thromembolism(venous thromembolism，VTE)VTE)：由于由于PTEPTE與與DVTDVT在發病機制上存在相互關聯，是同在發病機制上存在相互關聯，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現，一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現，因此統稱為因此統稱為VTEVTE

7、。5流行病學 男性發病率高于女性, 盡管女性有口服避孕藥，妊娠，產褥期等危險因素;但是對于 多重危險因素，多渠道疾病 靜脈血栓形成主要表現為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，也可發生于上肢深靜脈，肝靜脈，腦竇靜脈，腸系膜靜脈。 發生率為1-3/1000人/年 20%患者靜脈血栓形成后可以發生靜脈血栓后綜合癥（post-thrombotic syndrome） DVT的死亡率：年輕人1%，老年人10%，腫瘤患者更高 首次靜脈血栓發生后30天死亡率為6.4%，1年死亡率為21.6%6VTEVTE相關的易栓傾向相關的易栓傾向 F V leidenF V leiden導致蛋白導致蛋白C C活化抵抗活化抵抗

8、凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因突變基因突變 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII缺乏缺乏蛋白蛋白C C缺乏缺乏 蛋白蛋白S S缺乏缺乏 異常纖維蛋白原血癥異常纖維蛋白原血癥 纖維蛋白原（纖維蛋白原（G G）10034T10034T 因子因子XIII 34valXIII 34val7高齡高齡骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病肥胖肥胖真性紅細胞增多癥真性紅細胞增多癥管狀石膏固定管狀石膏固定抗磷脂抗體綜合癥抗磷脂抗體綜合癥近期手術史、創傷或活動受限如中風近期手術史、創傷或活動受限如中風急性感染急性感染長時間旅行長時間旅行惡性腫瘤惡性腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏

9、器植入、起搏器植入、ICDICD植入和中心靜脈置管植入和中心靜脈置管VTEVTE常見獲得性危險因素常見獲得性危險因素 8混合性/未知因素？ 高水平因子VIII 高水平因子IX 高水平因子 XI 高水平纖維蛋白原 高水平TAFI（凝血酶激活性溶纖作用抑制蛋白） 無V因子突變的阿司匹林抵抗 高半胱氨酸血癥9病理生理學病理生理學- -血流動力學改變1.1. 肺血流受損肺血流受損25%-30%25%-30%時平均肺動脈壓輕度升高時平均肺動脈壓輕度升高2.2. 肺血流受損肺血流受損30%-40%30%-40%時平均肺動脈壓可達時平均肺動脈壓可達30 mm 30 mm HgHg以上，右室平均壓可升高以上，

10、右室平均壓可升高3.3. 肺血流受損肺血流受損40%-50%40%-50%時平均肺動脈壓可達時平均肺動脈壓可達40 mm 40 mm HgHg，右室充盈壓升高，心指數下降，右室充盈壓升高，心指數下降4.4. 肺血流受損肺血流受損50%-70%50%-70%可出現持續性肺動脈高壓；可出現持續性肺動脈高壓；肺血流受損肺血流受損85%85%可導致猝死。可導致猝死。5.5. 肺血管床阻塞伴隨痙攣可嚴重影響左心回血流，肺血管床阻塞伴隨痙攣可嚴重影響左心回血流，導致梗阻性休克。導致梗阻性休克。10病理生理學病理生理學- -心室間相互作用心室間相互作用肺動脈壓迅速升高會導致右室后負荷突然增加，肺動脈壓迅速升

11、高會導致右室后負荷突然增加，引起右室擴張、室壁張力增加和功能紊亂引起右室擴張、室壁張力增加和功能紊亂右室擴張會引起室間隔左移，左室舒張末期容積右室擴張會引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進而心排血量減少，體循環血減少和充盈減少，進而心排血量減少，體循環血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導致右冠狀動脈大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導致右冠狀動脈收縮期供血減少或者停止，右室心肌氧耗增多，收縮期供血減少或者停止，右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡可導致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡11病理生理學病

12、理生理學- -肺功能等肺功能等肺栓塞還可通過氣道阻力增加，肺泡含氣肺栓塞還可通過氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內分流增多，引起量減少，死腔通氣和肺內分流增多，引起低氧血癥和低低氧血癥和低COCO2 2血癥等病理生理改變。血癥等病理生理改變。通氣血流比值下降通氣血流比值下降嚴重，范圍大的死腔通氣可引起頑固呼吸嚴重，范圍大的死腔通氣可引起頑固呼吸衰竭衰竭12臨床表現臨床表現- -癥狀癥狀p 80%80%以上肺栓塞患者無任何明顯癥狀以上肺栓塞患者無任何明顯癥狀p 肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性p 較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏

13、厥、猝死等p 有時昏厥可能是有時昏厥可能是APTEAPTE的唯一或首發癥狀的唯一或首發癥狀p “肺梗死三聯征肺梗死三聯征”少見：胸痛、咯血、呼吸困難少見：胸痛、咯血、呼吸困難p 應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別13臨床表現臨床表現- -體征體征p主要是呼吸系統和循環系統體征主要是呼吸系統和循環系統體征p呼吸頻率增加呼吸頻率增加( (超過超過20 20 次次/ /分分) )p心率加快心率加快( (超過超過9090次次/ /分分) )p血壓下降血壓下降p發紺發紺p頸靜脈充盈或異常搏動頸靜脈充盈或異常搏動pP P2 2亢進或分裂，三尖瓣區收縮期雜音亢進或分裂，三尖

14、瓣區收縮期雜音p右心衰竭體征右心衰竭體征p肢體深靜脈血栓形成的伴隨體征：腓腸肌壓痛，上臂腫脹等肢體深靜脈血栓形成的伴隨體征：腓腸肌壓痛，上臂腫脹等14實驗室檢查實驗室檢查(1)(1)動脈血氣分析：特點為低氧血癥、低碳酸血癥、動脈血氣分析：特點為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-a)OP(A-a)O2 2增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。血漿血漿D-D-二聚體：主要價值在于排除二聚體：主要價值在于排除APTEAPTE：低度：低度可疑患者若可疑患者若500g/L15%)+溶栓或肺動脈血栓摘除術中危(3-15%)-+住院治療+-+低危(180mmHg180mmHg，舒張

15、壓，舒張壓110mmHg)110mmHg)；(7)(7)近期曾行心肺復蘇；近期曾行心肺復蘇；(8)(8)血小板計數血小板計數低于低于100 100 109/L109/L；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)細菌性心內膜炎；細菌性心內膜炎；(11)(11)嚴重肝腎功能不全；嚴重肝腎功能不全；(12)(12)糖尿病出血性視網膜糖尿病出血性視網膜病變；病變；(13)(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)(14)動脈瘤；動脈瘤；(15)(15)左心房左心房血栓血栓; (16); (16)年齡年齡7575歲。歲。42尿激酶尿激酶1997-19991997-1999年國內年國內2222家醫院參加家醫

16、院參加“急性肺栓塞急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝治療多中心臨床試尿激酶溶栓、栓復欣抗凝治療多中心臨床試驗驗”，其方案是，其方案是UK 20 000 IU/kg/2hUK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注，靜脈滴注，共治療共治療101101例，總有效率例，總有效率86.1%86.1%，無大出血發生。，無大出血發生。初步證明該方案安全、有效和簡便易行。初步證明該方案安全、有效和簡便易行。本專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓本專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為塞的用法為: UK 20 000 IU/kg/2h: UK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注。靜脈滴注。程顯聲

17、程顯聲,等等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗分析急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗分析.中華內科雜志，中華內科雜志，2002，41：6-10. 43rt-PA 國內自國內自19971997年開始在北京阜外醫院使用年開始在北京阜外醫院使用rt-PArt-PA治療急性肺栓塞，文獻表明，治療急性肺栓塞，文獻表明，rt-PA50rt-PA50100 100 mgmg序貫靜脈注射序貫靜脈注射2 2小時治療急性肺栓塞方法簡小時治療急性肺栓塞方法簡單，療效明確，安全性好，被國內廣泛采用。單，療效明確，安全性好，被國內廣泛采用。總有效率達總有效率達9191，出血發生率較國外報道低。，出

18、血發生率較國外報道低。 1. 1. 荊志成荊志成, ,鄧可武鄧可武. . 急性肺動脈血栓栓塞癥的溶栓治療急性肺動脈血栓栓塞癥的溶栓治療. . 中華醫中華醫學雜志學雜志, 2004; 84(22):1932-1934., 2004; 84(22):1932-1934. 2. 2. 鄒志鵬，何建國，程顯聲，荊志成鄒志鵬，何建國，程顯聲，荊志成. . 肺動脈血栓栓塞癥患者住肺動脈血栓栓塞癥患者住院構成比與病死率的變遷院構成比與病死率的變遷. .中華醫學雜志，中華醫學雜志，20052005，8585：1605-1605-16071607. .44溶栓治療過程中注意事項溶栓治療過程中注意事項 溶栓前應常

19、規檢查血常規，血型，活化部分凝血激溶栓前應常規檢查血常規，血型，活化部分凝血激酶時間酶時間(APTT)(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。資料作對比。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PArt-PA溶栓時溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用溶栓如使用rt-PArt-PA需先需先1h1h泵

20、入泵入50mg50mg觀察有無不良反應，觀察有無不良反應，如無則繼續如無則繼續1h1h泵入另外的泵入另外的50mg50mg。應在溶栓開始后每。應在溶栓開始后每30min30min做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。的生命體征。45 溶栓療效觀察指標溶栓療效觀察指標 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉。癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動脈血氣分析示動脈血氣分析示PaO2PaO2上升，上升，PaCO2PaCO2回升，回升，PHPH下降下降心電圖提示急性右室擴張表現心電圖提

21、示急性右室擴張表現( (如不完全性右束支傳導如不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯、阻滯或完全性右束支傳導阻滯、V1 SV1 S波挫折，波挫折，V1-V3 SV1-V3 S波挫折粗頓消失等波挫折粗頓消失等) )好轉好轉胸部胸部X X線平片顯示肺血分布不均改善。線平片顯示肺血分布不均改善。超聲心動圖表現如室間隔左移減輕、右房右室內徑縮超聲心動圖表現如室間隔左移減輕、右房右室內徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。返流減輕等。荊志成荊志成,鄧可武鄧可武. 急性肺動脈血栓栓塞癥的溶栓治療急性肺動脈血栓栓塞癥的溶栓治療. 中

22、華醫學雜志中華醫學雜志, 2004; 84(22):1932-1934.46大塊肺栓塞溶栓治療策略大塊肺栓塞溶栓治療策略 一旦懷疑，應靜脈推注大劑量的普通肝素，以便達到目標一旦懷疑，應靜脈推注大劑量的普通肝素，以便達到目標APTTAPTT值至少值至少8080秒；秒；控制液體入量；避免過多液體攝入加重右心衰；控制液體入量；避免過多液體攝入加重右心衰；迅速評價患者有無溶栓適應證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發生迅速評價患者有無溶栓適應證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發生的出血風險，建議立即進行溶栓治療；的出血風險，建議立即進行溶栓治療；如溶栓風險大，考慮安置靜脈濾器、導管取栓術或外科取栓；如溶

23、栓風險大，考慮安置靜脈濾器、導管取栓術或外科取栓；不要聯合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，不要聯合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能導致下腔靜脈管壁出血；同時溶栓可能導致下腔靜脈管壁出血；綠色通道：肺血管專業醫師，急診，影像學，綠色通道：肺血管專業醫師，急診，影像學，ICUICU，護士等，護士等47妊娠肺動脈栓塞的溶栓治療妊娠肺動脈栓塞的溶栓治療 目前公布的一項對目前公布的一項對3636名懷孕期間使用溶栓劑婦女名懷孕期間使用溶栓劑婦女的資料。因溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可的資料。因溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應用。以在妊娠期婦女應用。溶栓治療后孕婦總的出血發生率在溶栓治療后孕婦總的出血發生率在8 8 左右，通左右，通常是陰道出血。常是陰道出血。注意分娩時不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為注意分娩時不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴重且外科取栓手術無法馬上進行時可謹慎溶栓。嚴重且外科取栓手術無法馬上進行時可謹慎溶栓。孕婦下腔靜脈濾器植入適應癥與肺栓塞相同。孕婦下腔靜脈濾器植入適應癥與肺栓塞相同。 48右心血栓右心血栓 肺栓塞患者合并右心血栓的發生率為肺栓塞患者合并右心血栓的發生率為7-18%7-18%。肺栓塞合并右心血栓時，血栓很可能從右心進入肺栓塞合并右心血栓時，血栓很可能從右心進入肺動脈，早期