1、LOGO糖尿病患者的合理用藥糖尿病患者的合理用藥第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院藥劑科鄭瑤2型糖尿病患者的三級預(yù)防預(yù)防級別預(yù)防級別目標(biāo)目標(biāo)一級預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級 減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展 降低致殘率和死亡率2型糖尿病心腦血管疾病防治 糖尿病是心血管疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加24倍 空腹血糖和餐后2hPG升高，即使未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，也與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。 更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早。糖尿病心腦血管疾病的特點(diǎn)糖尿病心腦血管疾病的特點(diǎn)住院患者中2型糖尿病的并發(fā)癥患病率糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥百分率（百分率（%）高血壓3

2、4.2心血管病17.1腦血管病12.6下肢血管病5.2防治心腦血管疾病所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分。CDS慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告糖尿病大血管病變的預(yù)防糖尿病大血管病變的預(yù)防 臨床證據(jù)顯示 嚴(yán)格的血糖控制，作用有限； 因此需要全面評估和控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素（如高血壓和血脂異常） 并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目寡“逯委煛Ｐ难懿∽冿L(fēng)險(xiǎn)因素的控制2型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑高血壓高血壓 流行狀況 與多種因素相關(guān) 發(fā)病率 30% 80%。 并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 糖尿病患者的死亡率增加 控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者高血壓的診斷切

3、點(diǎn)糖尿病患者高血壓的診斷切點(diǎn)非糖尿病人群（BP140/90mmHg）糖尿病患者收縮壓130mmHg和（或）舒張壓80mmHg 糖尿病患者就診時(shí)應(yīng)當(dāng)常規(guī)測量血壓； 收縮壓130mmHg和（或）舒張壓80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開始干預(yù)和治療 目的主要為最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)； 目標(biāo)為130/80mmHg 過低的血壓（如115/75mmHg）與糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相關(guān)高血壓控制的注意事項(xiàng)高血壓控制的注意事項(xiàng)（ 140/90mmHg） 健康教育 合理飲食 規(guī)律運(yùn)動 戒煙限鹽 控制體重 限制飲酒 心理平衡生活方式的生活方式的干預(yù)干預(yù)開始藥物治療開始藥物

4、治療 生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo) 初診時(shí)血壓即140/90mmHgACEI或ARB為首選藥物2010中國2型糖尿病防治指南美國高血壓學(xué)會（ASH）指南美國糖尿病學(xué)會（ADA）2011指南首選ACEI/ARB的依據(jù)對糖、脂肪和尿酸代謝無不良影響，甚而有胰島素增敏作用，改善糖代謝具有特殊的腎臟保護(hù)作用，防止糖尿病腎病藥物的聯(lián)合應(yīng)用藥物的聯(lián)合應(yīng)用 為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用 以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物可以聯(lián)合使用 CCB 吲噠帕胺類藥物 小劑量噻嗪類利尿劑 小劑量選擇性受體阻滯劑血脂血脂異常異常 甘油三酯升高及HDL-C降低 常見注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 每年應(yīng)至少檢查一次血

5、脂；（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C） 用調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)評估療效的需要可增加檢測次數(shù)； 首要目標(biāo)，降低LDL-C服用他汀類藥物的指征 如無他汀藥物的禁忌證， 所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者 以使LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或較基線狀態(tài)降低30%40%。 對于沒有心血管疾病且年齡在4 0 歲以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者； 年齡在40歲以下者，如同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加）時(shí)亦應(yīng)開始使用他汀類藥物。 甘油三酯

6、濃度超過4.5mmol/L （ 400mg/dl）可以先用降低甘油三酯貝特類藥物治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)性； 當(dāng)他汀類藥物治療后LDL-C已達(dá)標(biāo)，但甘油三酯2.3mmol/L，HDL-C1.0mmol/L時(shí)可考慮加用貝特類藥物服用貝特類藥物的指征服用貝特類藥物的指征 對于無法達(dá)到降脂目標(biāo) 對傳統(tǒng)降脂藥無法耐受時(shí)注意：所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療，包括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入、減輕體重、增加運(yùn)動及戒煙、限酒、限鹽等其他降脂藥物的使用其他降脂藥物的使用抗抗血小板治療血小板治療阿司匹林的有效性l 糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，l 大型的薈萃分析和多

7、項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，阿司匹林可以有效預(yù)防包括卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件。最佳劑量為75100mg/d劑量劑量出血事件發(fā)生率出血事件發(fā)生率%200mg9.8 研究1在一定范圍抗血栓作用并不隨劑量增加而增加消化道損傷作用隨著劑量增加而明顯增加阿司匹林的劑量阿司匹林的劑量抗血小板治療的適用人群抗血小板治療的適用人群作為二級預(yù)防的人群 具有心血管疾病病史的糖尿病患者 應(yīng)用阿司匹林75150 mg/d作為一級預(yù)防措施的人群作為一級預(yù)防措施的人群1. 具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%）患有糖尿病、心血管風(fēng)險(xiǎn)增加但無血管疾病史，無明顯出血風(fēng)險(xiǎn) 既往有消化道出血病史 胃潰瘍 近期服用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的

8、藥物（如非甾體類消炎藥或華法林）心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者患者年齡：50歲的男性或60歲的女性合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者 心血管疾病家族史 高血壓 吸煙 血脂異常 蛋白尿應(yīng)服用小劑量（75150mg/d）阿司匹林2. 具有中危心血管風(fēng)險(xiǎn) 有1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者（即男性50歲或女性50歲或女性60歲 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%10%的患者考慮使用小劑量阿司匹林（75150mg/d）作為一級預(yù)防措施的人群作為一級預(yù)防措施的人群不推薦使用的人群不推薦使用的人群 男性50歲或女性60歲且無其他心血管危險(xiǎn)因素， 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5% 21歲以下人群 由于應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Rey

9、e綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性，因此不推薦在此人群中應(yīng)用阿司匹林。 對于已有心血管疾病且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療。 對于發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年抗血小板治療的注意事項(xiàng)抗血小板治療的注意事項(xiàng) 其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物，用于以下幾類患者 如阿司匹林過敏 有出血傾向 接受抗凝治療 近期胃腸道出血以及不能應(yīng) 用阿司匹林的活動性肝病患者抗血小板治療的注意事項(xiàng)抗血小板治療的注意事項(xiàng)氯氯吡吡格雷格雷已被證實(shí)可降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率。 可作為急性冠狀動脈綜合征發(fā)生后第1年的輔助治療； 對于阿司匹林不能耐受的患者，也可考慮氯吡格雷作為替代治療。抗血小板治療的注意事項(xiàng)抗血小板治療的注意事項(xiàng)妊娠糖尿病妊娠糖尿病治療藥物的選擇 避免使用口服降糖藥 通過飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治