1、醫院臨床路徑實施規章與流程1目的與適用范圍制訂本規章與流程的目的是規范臨床路徑的使用，保障醫療安全，促 進醫療質量。適用于實施臨床路徑相關科室的醫務人員。2規章2. 1我院所有住院患者均通過臨床路徑管理應用系統開醫囑，有路徑 病種進入路徑開醫囑，無路徑病種進入待建路徑開醫囑。3名詞釋義3. 1臨床路徑（Clinical Pathway,簡稱CP）:是指針對某一疾 病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的規范化 流程，以循證醫學證據和指南來指導診斷治療和疾病管理的方法，最終 起到規范醫療行為，提高質量的作用。3.2臨床路徑的變異：臨床路徑管理應用系統中提示醫生填寫變異原 因的情況

2、均視為臨床路徑的變異，包括必選項沒有選、選擇可選項、新增 醫囑、提前醫囑和推后醫囑。3.3待建路徑：科室尚未制訂某病種臨床路徑，但收治了該病種患 者，系統自動積累病例，通過系統自動生成臨床路徑。4. 1有路徑病種實施臨床路徑方法4.1.1患者入院后，接診醫師了解患者病情，確定患者初步診斷。4.1.2接診醫師登陸臨床路徑管理應用系統，雙擊該患者的基本信 息，進入臨床路徑界面。4. 1. 3接診醫師在“初步診斷”處錄入該患者應進入臨床路徑首字 母，系統自動調出相應臨床路徑名稱，雙擊準備進入臨床路徑名稱。4.1.4點擊“啟用"按鈕，系統自動以天為單位調出該臨床路徑并展 現第1天所有醫囑項目

3、。4.1.5接診醫師按照系統提示，點選當天醫囑，點擊“發送”，發送 給護士執行。4. 1.6系統彈出填寫變異原因對話框時，醫師按照系統提醒，點選/ 填寫相應變異原因。4. 1. 6. 1當不需要選或暫時不選臨床路徑必選項時，雙擊，系統自 動彈出對話框，提示必選項沒有選，需填寫變異原因，醫師應按照系統提 示填寫原因。4. 1. 6. 2醫師選擇臨床路徑可選項時，系統自動提示選擇可選項，需 填寫變異原因，醫師應根據實際情況填寫原因。4. 1. 6. 3如需新增醫囑，則點“新增”按鈕，然后錄入需要增加的醫 囑項目，點擊“發送”時，系統自動提示需填寫變異原因，醫師應根據實 際情況填寫原因。4. 1.6

4、.4如需將診療項目整天推后，接診醫師點擊“推后”，然后填寫推后幾天，系統自動提醒推后醫囑需填寫變異原因，醫師應根據實際 情況填寫原因。4. 1. 6. 5如需將當天的部分醫囑推后，接診醫師必須將該醫囑或包 于當天推后，方法同4. 1.6.4。4. 1.6.6如需將部分醫囑提前，可選定需要提前的醫囑，點擊“提 前”按鈕，選定醫囑即提前到操作當天，系統自動提醒提前醫囑需填寫變 異原因，醫師應根據實際情況填寫原因。4.1.7如需退出路徑，點擊“退出”，系統自動彈出對話框，提醒醫 師填寫退出原因及退出后的處理措施，醫師應按照實際情況填寫原因。4.1.8如中途沒有退出路徑，患者出院時，醫師點擊“完成”按

5、鈕， 系統自動判斷該患者臨床路徑中所有的必選項是否全部執行，如果沒有執 行，系統提醒醫師填寫必選項沒有選的變異原因，醫師應根據實際情況填 寫原因。4.2待建路徑實施方法4. 2. 1患者入院后，接診醫師了解患者病情，確定患者初步診斷。4. 2.2接診醫師登陸臨床路徑管理應用系統，雙擊該患者的基本信 息，進入臨床路徑界面。4. 2.3接診醫師在“初步診斷”處錄入該患者應該進入的臨床路徑首 字母，系統未能調出相應的臨床路徑名稱，提示目前還沒有制訂該臨床路 徑。4. 2.4醫師點擊“新建路徑”按鈕，系統提示“請輸入新路徑名 稱”，醫師在對話框中輸入待建路徑名稱并確定。4. 2.5醫師按照該病種的診療

6、規范，通過“新增”的方式為患者開醫 囑。4.3臨床路徑實施過程中的質控4. 3.1醫務處每周將上一周臨床路徑實施過程中的問題以短信形式反 饋給相應臨床科主任，反饋的內容包括問題、問題發生的相應病例信息及 主管醫師姓名。4. 3.2質控項目包括：有路徑但進待建路徑的病例、沒有完成臨床路 徑的病例、新增醫囑中與臨床路徑當天醫囑項目相同的條目數、提前完成 臨床路徑的病例、變異原因填寫內容是數字或者字母的病例等。4. 3.3質控結果納入醫療質控周報，每周以電子版形式發給臨床科主 任。5參考文件5.1玉湖市衛生局轉發衛生部關于印發臨床路徑管理指導原則（試 行）的通知 衛醫字2009226號（2009年11月2日）6文件保留1年7附件無。8特別說明8.1住院患