1、危重病人的評估(郭應軍)Assessment of the seriously ill patient重癥病人(bngrn)的評估Basic Assessment & Support in Intensive Care第一頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)對重癥病人評估(pn )的目的 辨別生理的異常 選擇最合適的方法(fngf)去糾正那些異常 診斷最終問題 采集病史、檢查、開始復蘇，通常需要同步地，不斷地進行。第二頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)第三頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)初步(chb)評估 初步評估主要是對氣道開放、呼吸(hx)和循環的評估。 呼吸、心跳驟停

2、的病人，病情的嚴重性，通常能通過評估機體對最初異常的代償反應得知。 這種代償（包括交感神經系統的激活和交感神經系統的反應強弱）的評估，提示疾病的嚴重性。第四頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)創傷(chungshng)救治工作程序： 搶救診斷治療。第五頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)重癥患者(hunzh)基本監測指標 _ 心率 血壓 呼吸 脈搏血氧飽和度監測 每小時(xiosh)尿量 體溫 血氣 _第六頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)參數 數值血壓 收縮壓90或者舒張壓150或30或8次/分意識水平GCS12尿量0.5ml/kg鈉150mmo/L鉀6mmol/LPH7.2碳酸氫根

3、18mmol/L Table 1. 重癥病人的預警信號。一個患者重癥病人的預警信號。一個患者(hunzh)出現以上情況應該馬上由富有經驗的醫生評估出現以上情況應該馬上由富有經驗的醫生評估第七頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)重癥患者基本監測(jin c)指標 血糖(xutng) 乳酸第八頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)氣 道 氣道開放的評估是至關重要的: 通過看、聽和感覺來取得氣道阻塞的證據。尋找心動過速、氣促、出汗、附屬肌肉的作功，觀察胸腹的運動和起伏。聽診濕羅音和哮鳴音。 高碳酸血癥和意識(y sh)水平下降提示失代償 。心動過緩提示即將出現心跳、呼吸停止。第九頁，共四十頁。危重

4、病人的評估(郭應軍)呼吸(hx) 不管病人是否有呼吸衰竭，氣促都是病情危重(wi zhng)的標志。 床邊監測動脈血氣分析是有用的，但顯著的低血氧飽和度通常是通氣失代償的后期特征。 呼吸困難病人的氧合障礙也可能由非呼吸因素引起，例如代謝性酸中毒和膿毒血癥 。第十頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)循 環 對循環狀況的快速(kui s)評估應該著重在組織灌注而不僅僅是血壓，低血壓是心臟功能失代償的標志 。 組織灌注部不充分的證據（意識不清、皮膚花斑、末梢循環冷、毛細血管灌注缺血、少尿、代謝性酸中毒），甚至血壓測不出，表明病人病情嚴重。 休克的類型 （心源性、低血容量性）,能通過脈搏和末稍和檢查

5、頸靜脈的壓力得知。第十一頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)意識(y sh)狀態 明顯的意識水平下降，是內環境(hunjng)代償機制被破壞，或者嚴重的神經系統疾病。在以上任一疾病中，病人的病情都是嚴重的，需要緊急的支持治療。所以需要經常檢查瞳孔對光反射。第十二頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)監 測 監測不能耽擱最初的復蘇，但當病人復蘇后，就可以實施(shsh)監測。 包括血氧飽和度、動脈血氣、電解質、腎功能檢查、全血計數和凝血時間。第十三頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)預后(yhu)評估 在少數危重病人，部分或全部評估應該在開始 治療前實施。 病史 檢查(jinch) 檢測第十

6、四頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)病史(bn sh) 通常很難從病人身上獲得完整的病史，因此，從其它方面取得信息是很重要的。 這包括醫生、護士、和救護人員、親戚和記錄、圖表。 病史、記錄、圖表是反應病情惡化程度的有用(yu yn)信息， 術后病人，手術記錄特別重要。 第十五頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍) 群體群體 年輕人 老年人和免疫力低下的病人(bngrn) 創傷患者 難點難點 年輕人的代償機制容易掩蓋嚴重疾病的癥狀，直到疾病的癥狀發展的很明顯。在這些病人身上，明顯的生理(shngl)異常提示非常嚴重的疾病 炎癥反應可能被抑制，嚴重疾病的癥狀再次被隱藏。另外，這些病人生理儲備能

7、力往往不能啟動 很難評估多數可能的損傷，因為疼痛的轉移使損傷很難定位。在這些病人，損傷機制的詳細病史為可能的損傷提供重要的線索。Table 2 .難以難以(nny)評估的患病人群評估的患病人群第十六頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)檢 查 最初檢查的目的是去發現(fxin)威脅生命危險的生理上的異常和去決定合適的支持治療方案。 隨后的檢查集中在確定最終的病因，以致決定最終的適合的治療方案。因為臨床表現會經常改變，所以應該反復檢查病人和觀察治療的效果。第十七頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)監 測 除了在開始評估期間，監測肝功能、鈣、磷酸鹽、鎂的測定(cdng)和胸部X片是有用的外，其它

8、監測也要以病史和臨床表現為基礎而實施。第十八頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)系統系統 特征特征心血管 心動過速、血壓過低、末梢冷、皮膚色斑 心動過緩預示死亡呼吸 呼吸急促、衰竭、輔助肌肉作功、低氧 飽和度 呼吸頻率慢預示呼吸停止消化 吐血(t xi)、鼻飼管引出咖啡色內容物、黑便、 黃疸泌尿 少尿神經 意識減弱、瞻忘、躁動、煩躁代謝 酸中毒、嚴重電解質紊亂(明顯的高鉀） 嚴重貧血、血小板減少、凝血功能障礙 乳酸增高其它 出汗Table 3.重癥患者重癥患者(hunzh)臨床和實驗室特征臨床和實驗室特征第十九頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)回 顧 根據主要的評估、緊急治療的實施和完整

9、的評估，逐漸完善(wnshn)隨后的診斷工作和計劃。這個計劃應該包括治療反應的持續性回顧和對病人適當放置的考慮，可能放置在重癥監護室或其它有更好監測的地方。第二十頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)病例(bngl)1 患者余某、男、72，咳嗽10天于8月29日住院。 入院血氣：(15:30)吸氧流量(liling)8L(導管) R 30次/分 PH 7.447 PO2 56mmHg SaO2 89.9%第二十一頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)第二十二頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍) 正常人在靜息(jn x)時: 動脈血氧分壓（PaO2）為: 80100mmHg 動脈血二氧化碳分壓

10、（PaCO2）為 3644mmHg 第二十三頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)氧合指數(zhsh) 氧合指數(zhsh) = PaO2/FiO2 正常人:80-100/0.21=400-500第二十四頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)呼吸(hx)功能不全概述第二十五頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)急性肺損傷(snshng)（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標準標準(biozhn) ALI ARDS 起病 急性 急性 氧合指數 PaO2/FiO2 300 PaO2/FiO2200 胸部X線 雙肺浸潤影 雙肺浸潤影 PCWP 18 18 第二十六頁，共四十頁。危重病人的評

11、估(郭應軍) ARDS注意(zh y)鑒別： 肺水腫 其他第二十七頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)參數 數值血壓 收縮壓90或平均動脈壓150或30或8次/分意識水平GCS12尿量0.5ml/kg鈉150mmo/L鉀6mmol/LPH7.2碳酸氫根18mmol/L Table 1. 重癥病人的預警信號。一個患者出現以上情況重癥病人的預警信號。一個患者出現以上情況(qngkung)應該馬上由富有經驗的醫生評估應該馬上由富有經驗的醫生評估第二十八頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)病例(bngl)2 患者(hunzh)，男性，28歲 突發胸痛氣促1天，加重伴意識障礙7小時入院第二十九頁，共

12、四十頁。危重病人的評估(郭應軍)病例(bngl) 血糖：26.1mmol/ 血PH： 7.096 BE： 23.5mmol/L K+ 3.18mmol/L 血酮：陽性(yngxng) 監護示：頻發室性早搏，偶室早二聯律 第三十頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)病例(bngl)診斷診斷(zhndun)？第三十一頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)病例(bngl)糖尿病酮癥 第三十二頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)病例(bngl)如何處理？血糖(xutng)：26.1mmol/血PH： 7.096BE： 23.5mmol/LK+： 3.18mmol/L血酮：陽性監護示：頻發室性早搏第三

13、十三頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍) 兩次心臟棸停: 入院(r yun)10小時 入院17小時第三十四頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)?第三十五頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)血鉀變化(binhu) 兩次心臟(xnzng)棸停: 進院時：K+： 3.18mmol/L 入院10小時:血K：2.53mmol/L（補鉀量30ml） 入院17小時: 2.35mmol/ L（補鉀量50ML50ml ）第三十六頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)病例(bngl) 第一(dy)24小時補鉀：200ML 第二24小時補鉀：230ML第三十七頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)病例(bngl) WHY？第三十八頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍) 謝謝(xi xie)！第三十九頁，共四十頁。危重病人的評估(郭應軍)內容(nirng)總