1、2021/4/26哮喘處理和預(yù)防策略哮喘處理和預(yù)防策略 Global strategy for asthma management and prevention哮喘管理和預(yù)防的全球策略哮喘管理和預(yù)防的全球策略2010年修訂版哮喘管理和預(yù)防的全球策略明確指出，哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制，而且大多數(shù)患者可通過(guò)藥物治療實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。哮喘臨床控制定義為： 無(wú)(或2次/周)日間癥狀 無(wú)日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)受限 無(wú)夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒 無(wú)需(或2次/周)接受緩解藥物治療 肺功能正常或接近正常 無(wú)哮喘急性加重以哮喘臨床控制為核心的哮喘治療模式亞太地區(qū)和中國(guó)哮喘調(diào)查報(bào)告（中國(guó)）亞太地區(qū)和中國(guó)哮喘

2、調(diào)查報(bào)告（中國(guó)） 27% 至少每周一次影響睡眠至少每周一次影響睡眠 22% 成人誤工，成人誤工，49%兒童誤學(xué)兒童誤學(xué) 33% 近近1年內(nèi)去急診年內(nèi)去急診 ，15%住院住院 68% 在近在近1個(gè)月內(nèi)活動(dòng)時(shí)有哮喘癥狀個(gè)月內(nèi)活動(dòng)時(shí)有哮喘癥狀 45% 感到哮喘限制了活動(dòng)感到哮喘限制了活動(dòng) 42% 以上未作過(guò)肺功能以上未作過(guò)肺功能亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占亞太地區(qū)吸入皮質(zhì)激素者占9%，中國(guó)只占，中國(guó)只占6%Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489流行病學(xué)流行病學(xué)嚴(yán)重哮喘嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘中度哮喘31%輕度哮喘輕度哮喘33%Robertson, Pediatr P

3、ulmonol, 2010哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系哮喘治療的熱點(diǎn)v 治療哮喘的目標(biāo)治療哮喘的目標(biāo)完全控制完全控制v 哮喘治療的新概念哮喘治療的新概念聯(lián)合治療聯(lián)合治療哮喘的定義哮喘的定義v 氣道的慢性炎癥性疾患v 多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與v 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加v 廣泛、多變的可逆性氣流受限v 反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀v 常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解哮喘病理生理學(xué) 支氣管高反應(yīng)性 平滑肌增生/體積增大 炎癥介質(zhì)釋放增多 炎癥細(xì)胞數(shù)增加 黏膜水腫 支氣管高反應(yīng) 氣道分泌物增加 上皮損傷 細(xì)胞增生 （平滑肌細(xì)胞、黏液腺） 基質(zhì)蛋白沉

4、積增加 基底膜增厚 血管新生平滑肌平滑肌功能障礙功能障礙氣道氣道炎癥炎癥氣道重塑氣道重塑哮喘病理生理學(xué)Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010氣道炎癥氣道炎癥平滑肌平滑肌功能障礙功能障礙氣道氣道重塑重塑沙美特羅LABA氟替卡松ICS支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重哮喘加重上皮細(xì)胞黏膜下層平滑肌氣道腔IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8GM-CSFC-kitIL-6Th-2Th-1Th-0B細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)

5、激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞 ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用用淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞因子失衡2011 急救 繼教 培訓(xùn) 2010 Global Initiative For Asthma v9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-192022-3-19Saturday, March 19, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3

6、-192022-3-192022-3-193/19/2022 11:37:55 PMv11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-3-192022-3-192022-3-19Mar-2219-Mar-22v12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-192022-3-192022-3-19Saturday, March 19, 2022v13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-192022-3-192022-3-192022-3-193/19/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。20

7、22年年3月月19日星期六日星期六2022-3-192022-3-192022-3-19v15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年年3月月2022-3-192022-3-192022-3-193/19/2022v16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-192022-3-19March 19, 2022v17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-192022-3-192022-3-192022-3-19哮喘發(fā)病機(jī)制哮喘發(fā)病機(jī)制炎 癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)

8、氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)導(dǎo)致哮喘發(fā)作的因素v變應(yīng)原v空氣污染物v呼吸道感染v運(yùn)動(dòng)和通氣過(guò)度v氣候改變v二氧化硫v食物添加劑、藥物導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素宿主因素 遺傳易感性 特應(yīng)性 氣道高反應(yīng)性 性別 種族/裔屬環(huán)境因素 室內(nèi)變應(yīng)原 室外變應(yīng)原 職業(yè)致敏物 吸煙 空氣污染 呼吸系感染 寄生蟲(chóng)感染 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 家庭結(jié)構(gòu) 食物和藥物 肥胖肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘的發(fā)病金字塔氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)

9、氣道重塑氣道重塑哮喘癥狀哮喘癥狀哮喘病人哮喘病人正常人正常人氣道炎癥氣道炎癥哮喘時(shí)的上皮損傷及基膜重塑哮喘哮喘正常正常Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 2010.哮喘時(shí)的平滑肌肥大管腔管腔上皮下上皮下基底膜基底膜平滑肌平滑肌上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 氣道平滑肌 哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變哮喘的診斷肺功能檢查肺功能檢查 診斷哮喘診斷哮喘 哮喘評(píng)價(jià)

10、：哮喘評(píng)價(jià)： 氣氣 流流 受受 阻阻 導(dǎo)導(dǎo) 致致 各各 種種 癥癥 狀狀Global Initiative for Asthma 診斷哮喘 - 癥狀v癥狀 發(fā)作性呼吸困難 喘憋 胸悶 咳嗽v反復(fù)發(fā)作v夜間加重v季節(jié)性和家族史咳嗽喘息呼吸困難 尤其：活動(dòng)后吸入冷空氣后夜間感冒后突然發(fā)作性胸悶呼吸時(shí)產(chǎn)生 哮鳴音 尤其： 間歇性或多變 活動(dòng)后出現(xiàn)夜間發(fā)作?提示哮喘的核心癥狀診斷哮喘 -肺功能v 直接評(píng)價(jià)氣流受限 -支氣管舒張可逆試驗(yàn) - 峰值流速變異率v 間接評(píng)價(jià)氣道高反應(yīng)性 -氣道激發(fā)試驗(yàn) -運(yùn)動(dòng)激發(fā)的氣道反應(yīng)性（兒童）Global Initiative for Asthma 哮喘評(píng)價(jià)- 肺功能v

11、FEV1 - % 預(yù)計(jì)值vPEFR - 晨間和晚間值氣流受限的評(píng)價(jià)-峰值流速（PEFR）v PEFR 與FEV1 相關(guān)性好v 日夜間變異率 20%， 診斷哮喘的標(biāo)準(zhǔn)v 用于診斷職業(yè)性哮喘v 價(jià)格相對(duì)便宜Global Initiative for Asthma (2009)峰值流速（PEF）圖Global Initiative for Asthma (2010)60040020000123456時(shí)間時(shí)間 (days)PEF (L)after bdbefore bd uncontrolled asthma with within and between-day variation note res

12、ponse of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd)哮喘的診斷v家族史及癥狀特征家族史及癥狀特征v體格檢查體格檢查v肺功能檢查肺功能檢查v過(guò)敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原過(guò)敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原診斷標(biāo)準(zhǔn)1 1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)。應(yīng)原等有關(guān)。2 2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3 3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4 4、除

13、外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5 5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至、臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性： （1 1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性； （2 2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒用力呼氣容積）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒用力呼氣容積（FEV1FEV1）增加）增加15%15%以上，且以上，且FEV1FEV1增加絕對(duì)值增加絕對(duì)值200ML200ML （3 3）最大呼氣流速（）最大呼氣流速（PEFPEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率

14、率20%20%。符合。符合1 14 4條或條或4 4、5 5條者，可以診斷為條者，可以診斷為支氣管哮喘。支氣管哮喘。支氣管哮喘診斷流程圖病史病史典型典型反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān)。癥狀可緩解有節(jié)律性波動(dòng)規(guī)律不典型不典型體檢體檢異常異常哮鳴音呼氣相延長(zhǎng)無(wú)異常無(wú)異常 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肺功能肺功能通氣功能PEF監(jiān)測(cè)阻塞性障礙正常舒張?jiān)囼?yàn)激發(fā)試驗(yàn)排除其他肺部疾病陽(yáng)性變異率 正常陰性陽(yáng)性陰性COPD ？診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn) 喘鳴呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI-HI聲 有以下病史 夜間咳嗽 反復(fù)喘鳴 反復(fù)呼吸困難 （過(guò)敏性鼻炎，蕁麻疹常伴隨哮喘） 癥狀常在夜間出現(xiàn)，病人被喚醒。平喘藥物治療有效除外

15、其它疾病引起的喘息診斷依據(jù)癥狀常因以下情況加劇癥狀常因以下情況加劇 上呼吸道病毒感染 屋塵螨 動(dòng)物毛【包括羽毛】 運(yùn)動(dòng) 花粉 氣候變化 情緒變化【大笑，大哭】 化學(xué)氣體診斷依據(jù)呼吸生理性改變呼吸生理性改變v 有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)（發(fā)作有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)（發(fā)作時(shí)）時(shí)）v 氣道功能可逆性改變（支氣管擴(kuò)張?jiān)嚉獾拦δ芸赡嫘愿淖儯ㄖ夤軘U(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或峰流速變異）驗(yàn)陽(yáng)性或峰流速變異）v 氣道高反應(yīng)性：對(duì)外界刺激敏感（支氣道高反應(yīng)性：對(duì)外界刺激敏感（支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性）氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性）根據(jù)使用急救藥物的次數(shù)病人的重新分布Neville et al. Eur Respir J 201002,0

16、004,0006,0008,00012410,000病人數(shù)BTS guidelines step未得到控制需要升級(jí)治療的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS, British Thoracic Society(每日使用每日使用 短效短效 2-激動(dòng)劑激動(dòng)劑2次表示病情未得到控制次表示病情未得到控制)哮喘的分級(jí)持續(xù)有癥狀持續(xù)有癥狀體力活動(dòng)有限體力活動(dòng)有限每天有癥狀每天有癥狀影響活動(dòng)和睡眠影響活動(dòng)和睡眠頻繁頻繁每周每周1次次每個(gè)月每個(gè)月 2次，但次，但 30%60 - 80% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值變異率變異率 30%80% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值變異率變異率20 - 30%治療前哮喘病情嚴(yán)重程

17、度分級(jí)癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級(jí)）中度持續(xù)（第3級(jí)）輕度持續(xù)（第2級(jí)）間歇狀態(tài)（第1級(jí)）每周每周1次，次，發(fā)作間歇無(wú)癥狀發(fā)作間歇無(wú)癥狀GINA 2010 每個(gè)月每個(gè)月 2次次80% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值變異率變異率 20%重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作病人目前癥狀及病人目前癥狀及肺功能肺功能

18、原設(shè)定的治療級(jí)別原設(shè)定的治療級(jí)別重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)中度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作病人目前癥狀及病人目前癥狀及肺功能肺功能原設(shè)定的治療級(jí)別原設(shè)定的治療級(jí)別哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘嚴(yán)重度分級(jí)目的：分級(jí)診斷，規(guī)范治療用藥目的：分級(jí)診斷，規(guī)范治療用藥分級(jí)治療：指導(dǎo)用藥分級(jí)治療：指導(dǎo)用藥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀，肺功能，目前用藥情

19、況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀，肺功能，目前用藥情況臨床哮喘嚴(yán)重度分級(jí)的注意事項(xiàng)v 白天癥狀白天癥狀, ,夜間癥狀夜間癥狀, ,肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級(jí)即應(yīng)將病人按高一級(jí)方案治療一級(jí)即應(yīng)將病人按高一級(jí)方案治療v 一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療喘治療v 詢問(wèn)病人使用短效詢問(wèn)病人使用短效 2 2激動(dòng)劑的次數(shù)可幫助正確激動(dòng)劑的次數(shù)可幫助正確分級(jí)分級(jí)v 肺功能檢測(cè)在哮喘分級(jí)中十分重要肺功能檢測(cè)在哮喘分級(jí)中十分重要哮喘治療的熱點(diǎn)v 治療哮喘的目標(biāo)治療哮喘的目標(biāo)完全控制完全控制v 哮喘治療新概念哮喘治療新概念-聯(lián)合治療聯(lián)合治療-單一吸納器療

20、法單一吸納器療法GINA控制哮喘的目的v 最少的最少的( (理想無(wú)理想無(wú)) )哮喘癥狀，包括夜間癥狀哮喘癥狀，包括夜間癥狀v 最少的最少的( (不常有的不常有的) )哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作v 無(wú)急診就醫(yī)無(wú)急診就醫(yī)v 需用最少量的需用最少量的( (或不用或不用) ) 2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑v 活動(dòng)不受限，包括一些運(yùn)動(dòng)活動(dòng)不受限，包括一些運(yùn)動(dòng)v PEFPEF晝夜變異率晝夜變異率20%20%v 正常或接近正常的正常或接近正常的PEF PEF v 最少的最少的( (或無(wú)或無(wú)) )藥物副作用藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2010年)完全控制哮喘加吸入長(zhǎng)效加吸入長(zhǎng)效 2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑加倍劑量吸入激素加倍劑

21、量吸入激素加緩釋茶堿加緩釋茶堿加抗白三烯藥物加抗白三烯藥物 傳統(tǒng)認(rèn)為：傳統(tǒng)認(rèn)為：吸入低劑量激素吸入低劑量激素+SABA+SABAGINA2010達(dá)到哮喘控制的時(shí)間達(dá)到哮喘控制的時(shí)間Woolcock, ERS 2000Woolcock, ERS 2000100 % 改善改善年年月月日日周周無(wú)夜間癥狀無(wú)夜間癥狀PEF amFEV1氣道高反氣道高反應(yīng)應(yīng) 不需使用短效不需使用短效 2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑哮喘治療原則哮喘治療原則v長(zhǎng)期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化長(zhǎng)期、規(guī)范、持續(xù)、個(gè)體化v發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣發(fā)作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎抗炎緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作、發(fā)作、 降

22、低降低AHR，避免觸發(fā)，避免觸發(fā)因素因素哮喘的藥物治療v吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP)v吸入長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 沙美特羅(Salmeterol) 福莫特羅(Formoterol)v其他其他 口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 抗白三烯藥物 甲基黃嘌呤 色甘酸鈉/尼多克羅米 全身激素減量療法v速效吸入型速效吸入型 2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑v短效口服短效口服 2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑v抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物v甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤v全身性皮質(zhì)激素全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥長(zhǎng)期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA

23、 2002年)哮喘分級(jí)用藥建議輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)舒利迭50/100 bid-50/250 bid舒利迭50/250 bid間歇發(fā)作輔舒酮125必可酮250或 1噴qd輔舒酮125必可酮250或 1噴,bidICS+LABA萬(wàn)托林按需使用輔舒酮125必可酮250或 1-2噴,qd若控制不好，此建議僅供參考，具體詳見(jiàn)GINA 2002 一 級(jí) 二 級(jí) 三 級(jí) 四 級(jí) 降 級(jí) 治 療 間 斷 發(fā) 作 輕 度 持 續(xù) 中 度 持 續(xù) 嚴(yán) 重 持 續(xù) 適級(jí)開(kāi)始治療適級(jí)開(kāi)始治療 哮喘控 制至少 3個(gè)月降級(jí)治療 哮喘長(zhǎng)期治療分級(jí)方案哮喘長(zhǎng)期治療分級(jí)方案Global Initiative for Ast

24、hma (2009)哮喘治療的熱點(diǎn)v 治療哮喘的目標(biāo)治療哮喘的目標(biāo)完全控制完全控制v 哮喘治療的新概念哮喘治療的新概念聯(lián)合治療聯(lián)合治療ICS+LABA聯(lián)合治療的合理性平滑肌平滑肌功能障礙功能障礙氣道炎癥氣道炎癥氣道重塑氣道重塑 支氣管狹窄支氣管狹窄 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 平滑肌增生平滑肌增生 炎性介質(zhì)釋放炎性介質(zhì)釋放 炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)/ /活化活化 血管滲漏增加，粘膜水腫血管滲漏增加，粘膜水腫 炎性介質(zhì)釋放炎性介質(zhì)釋放 上皮損傷增生上皮損傷增生 基底膜增厚及結(jié)構(gòu)細(xì)胞增基底膜增厚及結(jié)構(gòu)細(xì)胞增殖殖哮喘癥狀哮喘癥狀/ /病情加重病情加重氟替卡氟替卡松松ICSICS 沙美沙美特羅特羅

25、LABALABAJohnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010b b2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑增高增高細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)cAMPcAMP水平，可水平，可激活激活蛋白激酶蛋白激酶A（PKAPKA）及）及有絲分有絲分裂素活化蛋白激酶裂素活化蛋白激酶(MAPK)(MAPK)，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移，從而加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 2-受體受體皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素GRE胞核胞核類固醇反應(yīng)基因類固醇反應(yīng)基因mRNA蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素受體受體熱休克熱休克蛋白蛋白90MAPK蛋白激酶蛋白激酶A cyclic AMP皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 與與 2-2-激動(dòng)劑的相互作用激

26、動(dòng)劑的相互作用2010GINA推薦吸入皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑v 吸入激素聯(lián)合長(zhǎng)效吸入激素聯(lián)合長(zhǎng)效2 2激動(dòng)劑針對(duì)哮喘兩大發(fā)激動(dòng)劑針對(duì)哮喘兩大發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行治療，發(fā)揮協(xié)同作用，療效更好，病環(huán)節(jié)進(jìn)行治療，發(fā)揮協(xié)同作用，療效更好，而激素用量減少，對(duì)而激素用量減少，對(duì)長(zhǎng)效長(zhǎng)效2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑的耐受降的耐受降低。低。 v 沙美特羅和丙酸氟替卡松沙美特羅和丙酸氟替卡松置入置入一個(gè)吸入裝置一個(gè)吸入裝置，可方便病人使用，提高用藥依從性。可方便病人使用，提高用藥依從性。v 以同一裝置吸以同一裝置吸入，藥物可等比均勻地沉積于入，藥物可等比均勻地沉積于氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同作用，從而提高氣道，更能發(fā)揮兩者的協(xié)同作

27、用，從而提高其藥物療效。其藥物療效。展望ICS吸入激素與吸入長(zhǎng)效吸入激素與吸入長(zhǎng)效 2受體激動(dòng)劑聯(lián)合受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療是今后治療是今后15年哮喘的最佳治療方案年哮喘的最佳治療方案 哮喘管理計(jì)劃教育教育評(píng)價(jià)和監(jiān)評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘護(hù)哮喘避免誘因避免誘因急性發(fā)作的急性發(fā)作的 治療計(jì)劃治療計(jì)劃規(guī)律隨訪規(guī)律隨訪Global Initiative for Asthma 建立個(gè)人建立個(gè)人診治計(jì)劃診治計(jì)劃哮喘管理的六個(gè)方面教育患者教育患者評(píng)估和監(jiān)測(cè)嚴(yán)重程度評(píng)估和監(jiān)測(cè)嚴(yán)重程度避免接觸危險(xiǎn)因素避免接觸危險(xiǎn)因素建立長(zhǎng)期醫(yī)療計(jì)劃：建立長(zhǎng)期醫(yī)療計(jì)劃：成人和兒童成人和兒童建立急性發(fā)作的處理建立急性發(fā)作的處理計(jì)劃計(jì)劃定期隨訪定

28、期隨訪長(zhǎng)期治療的目標(biāo)v 達(dá)到并維持癥狀控制達(dá)到并維持癥狀控制v 防止哮喘發(fā)作防止哮喘發(fā)作v 盡可能維持肺功能接近正常盡可能維持肺功能接近正常v 維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)v 防止哮喘藥物治療的不良反應(yīng)防止哮喘藥物治療的不良反應(yīng)v 防止進(jìn)展為不可逆的氣流受限防止進(jìn)展為不可逆的氣流受限v 避免哮喘死亡避免哮喘死亡哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)n最少的最少的( (最好沒(méi)有最好沒(méi)有) )慢性癥狀慢性癥狀n最少的最少的( (不經(jīng)常不經(jīng)常) )發(fā)作發(fā)作n沒(méi)有急診沒(méi)有急診n最少的最少的( (最好沒(méi)有最好沒(méi)有) )按需使用按需使用 2 2受體激受體激動(dòng)劑動(dòng)劑n沒(méi)有活動(dòng)限制沒(méi)有活動(dòng)限制(

29、 (包括運(yùn)動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)) )n晝夜晝夜PEFPEF變異小于變異小于20%20%n( (接近接近) )正常正常PEFPEFn最少的最少的( (或沒(méi)有或沒(méi)有) )藥物治療不良反應(yīng)藥物治療不良反應(yīng)PEF：峰值呼氣流速：峰值呼氣流速哮喘管理六方面v 最有效的最有效的管理管理是通過(guò)除去致病原因預(yù)防呼是通過(guò)除去致病原因預(yù)防呼吸道炎癥吸道炎癥v 大多數(shù)患者的哮喘可得到有效控制大多數(shù)患者的哮喘可得到有效控制v 導(dǎo)致哮喘導(dǎo)致哮喘發(fā)作發(fā)作和死亡最主要的因素是診斷和死亡最主要的因素是診斷不足不足和治療不當(dāng)和治療不當(dāng)v 對(duì)所有的持續(xù)性哮喘，應(yīng)主要對(duì)所有的持續(xù)性哮喘，應(yīng)主要抑制和逆轉(zhuǎn)抑制和逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，而不是單純治療急性

30、支氣管痙氣道炎癥，而不是單純治療急性支氣管痙攣和癥狀攣和癥狀教育患者，和患者建立伙伴關(guān)系v 教育患者，在醫(yī)務(wù)人員和患者間建立伙伴教育患者，在醫(yī)務(wù)人員和患者間建立伙伴關(guān)系，并不斷強(qiáng)化關(guān)系，并不斷強(qiáng)化v 目的：患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓目的：患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓患者有能力控制哮喘患者有能力控制哮喘v 哮喘干預(yù)計(jì)劃等已證實(shí)可減少成人和兒童哮喘干預(yù)計(jì)劃等已證實(shí)可減少成人和兒童的哮喘發(fā)作的哮喘發(fā)作v 醫(yī)務(wù)人員和哮喘患者的溝通是改善患者順醫(yī)務(wù)人員和哮喘患者的溝通是改善患者順應(yīng)性的關(guān)鍵應(yīng)性的關(guān)鍵教育患者，和患者建立伙伴關(guān)系v 不斷教育不斷教育v 讓讓家庭成員參與家庭成員參與v 提供有關(guān)哮喘的信

31、息提供有關(guān)哮喘的信息v 訓(xùn)練自我處理的技能訓(xùn)練自我處理的技能v 強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家庭的伙伴關(guān)系強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家庭的伙伴關(guān)系影響患者治療順應(yīng)性的因素藥物的使用藥物的使用v 使用吸入劑有困難使用吸入劑有困難v 藥物劑型復(fù)雜藥物劑型復(fù)雜v 害怕、或發(fā)生了不良反應(yīng)害怕、或發(fā)生了不良反應(yīng)v 費(fèi)用費(fèi)用患者患者/醫(yī)生醫(yī)生v 不理解、缺乏信息不理解、缺乏信息v 低估病情的嚴(yán)重程度低估病情的嚴(yán)重程度v 對(duì)疾病的態(tài)度對(duì)疾病的態(tài)度v 文化因素文化因素v 缺乏溝通缺乏溝通影響哮喘療效的因素v 正確診斷正確診斷 是否為哮喘 合并其他疾病v 程度分級(jí)程度分級(jí) 輕度間隙 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù)v 有

32、效治療有效治療 性質(zhì) 劑量 副作用 吸入方法和裝置v 病人順應(yīng)性順應(yīng)性 用藥次數(shù) 操作簡(jiǎn)易程度v 經(jīng)濟(jì)性經(jīng)濟(jì)性 醫(yī)療費(fèi)用 誤工，機(jī)會(huì)成本癥狀報(bào)告和肺功能檢測(cè)，評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病v 癥狀報(bào)告癥狀報(bào)告 緩解劑的使用 夜間癥狀 活動(dòng)受限v 初診：肺功能；隨訪：初診：肺功能；隨訪：PEF 評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重度 評(píng)價(jià)治療效果v 居家居家PEF監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 對(duì)癥狀感知不敏感的患者很重要 每日測(cè)量，記錄在哮喘日記中 評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度、并可預(yù)報(bào)疾病的惡化 指導(dǎo)利用分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行哮喘自我處理v 嚴(yán)重發(fā)作時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)鈬?yán)重發(fā)作時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)獗苊馕ｋU(xiǎn)因素的暴露v 應(yīng)盡可能減少對(duì)誘發(fā)哮喘的危險(xiǎn)因素的暴露應(yīng)盡可能減少對(duì)誘發(fā)哮喘的危險(xiǎn)因素的

33、暴露 減少室內(nèi)變應(yīng)原的暴露 避免吸煙 避免車輛尾氣 確認(rèn)工作場(chǎng)所的刺激物 探討感染對(duì)哮喘發(fā)展的影響，特別是兒童和嬰兒建立長(zhǎng)期哮喘管理的治療計(jì)劃v 目前吸入激素是最有效的哮喘控制藥物，適目前吸入激素是最有效的哮喘控制藥物，適于治療各種嚴(yán)重程度的持續(xù)性哮喘患者于治療各種嚴(yán)重程度的持續(xù)性哮喘患者v 長(zhǎng)期吸入激素顯著性減少哮喘發(fā)作的頻度和長(zhǎng)期吸入激素顯著性減少哮喘發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度嚴(yán)重度v 長(zhǎng)期吸入激素不會(huì)引起骨折和骨質(zhì)疏松長(zhǎng)期吸入激素不會(huì)引起骨折和骨質(zhì)疏松v 對(duì)對(duì)3500多名兒童長(zhǎng)期吸入激素治療多名兒童長(zhǎng)期吸入激素治療113年的研究，未發(fā)現(xiàn)對(duì)身高有影響年的研究，未發(fā)現(xiàn)對(duì)身高有影響v 短效吸入短效吸入

34、 2激動(dòng)劑是最有效的哮喘緩解藥物，激動(dòng)劑是最有效的哮喘緩解藥物，應(yīng)作為哮喘急性癥狀的治療藥物首選應(yīng)作為哮喘急性癥狀的治療藥物首選哮喘發(fā)作的管理計(jì)劃v 哮喘發(fā)作的初始治療哮喘發(fā)作的初始治療 反復(fù)給予快速作用的吸入性2-激動(dòng)劑 早期應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素 吸氧v 密切監(jiān)測(cè)肺功能以了解治療效果密切監(jiān)測(cè)肺功能以了解治療效果v 嚴(yán)重的哮喘加重可能威脅生命嚴(yán)重的哮喘加重可能威脅生命v 要迅速采取治療措施要迅速采取治療措施急性哮喘發(fā)作的處理接診評(píng)估病史、體檢、PEF或FEV1初期治療支氣管擴(kuò)張劑，需要時(shí)吸氧反應(yīng)良好至少觀察1小時(shí)如穩(wěn)定可離院反應(yīng)不足/不佳加用全身糖皮質(zhì)類固醇反應(yīng)良好反應(yīng)不良可離院入院治療呼吸衰竭

35、收入監(jiān)護(hù)病房定期隨訪v 持續(xù)檢測(cè)疾病是保證達(dá)到治療目標(biāo)的必要手段。隨訪要檢查：居家PEF和癥狀記錄吸入技術(shù)的掌握危險(xiǎn)因素及控制v 即使哮喘達(dá)到控制，也應(yīng)要求患者定期隨訪哮喘管理六步驟總結(jié)v 哮喘可以得到有效控制（完全控制、良好控哮喘可以得到有效控制（完全控制、良好控制）制）v 有效的哮喘管理應(yīng)包括教育、肺功能監(jiān)測(cè)、有效的哮喘管理應(yīng)包括教育、肺功能監(jiān)測(cè)、環(huán)境因素控制和藥物治療環(huán)境因素控制和藥物治療v 對(duì)所有持續(xù)性的哮喘患者，應(yīng)采用抗炎治療，對(duì)所有持續(xù)性的哮喘患者，應(yīng)采用抗炎治療，而非僅緩解支氣管痙攣而非僅緩解支氣管痙攣總 結(jié)v 哮喘是一種需長(zhǎng)期治療的疾病，治療的最哮喘是一種需長(zhǎng)期治療的疾病，治療

36、的最終目的是達(dá)到完全控制終目的是達(dá)到完全控制v 聯(lián)合治療是聯(lián)合治療是GINAGINA及我國(guó)方案對(duì)中、重度哮及我國(guó)方案對(duì)中、重度哮喘推薦的治療方法，以喘推薦的治療方法，以IGC+LABAIGC+LABA療效最好，療效最好，安全性高，是目前治療的熱點(diǎn)安全性高，是目前治療的熱點(diǎn)重度支氣管哮喘急救流程圖將患者安置在清潔、光線及通風(fēng)好的病房，避免接觸刺激性物品協(xié)助患者取舒適坐位或半臥位，低流量給氧補(bǔ)液，應(yīng)用支氣管解痙藥物，監(jiān)測(cè)血氧飽和度應(yīng)用糖皮質(zhì)激素嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、及氧療效果促進(jìn)排痰，控制感染必要時(shí)機(jī)械同期并按應(yīng)用呼吸機(jī)護(hù)理心理護(hù)理，健康宣教2021/4/26Think you2021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘