1、。_ 手術(shù)知情同意書(shū)尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情， 您有此手術(shù)適應(yīng)癥， 醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說(shuō)明如下內(nèi)容：術(shù)前診斷、 手術(shù)名稱、手術(shù)目的、 術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇。一患者姓名 _性別 _年齡 _般項(xiàng)科室 _病房 _病案號(hào) _目【術(shù)前診斷】_ 。【擬手術(shù)指征】 （手術(shù)禁忌癥）_ 。【替代醫(yī)療方案】 （不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式：_醫(yī)_ 。師【建議擬行手術(shù)名稱】告【手術(shù)目的】知【手術(shù)部位】【擬行手術(shù)日期】 _。【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】。【患者自身存

2、在高危因素】 _ 。【術(shù)中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器】自費(fèi)部分自費(fèi) 醫(yī)保 新型農(nóng)村合作醫(yī)療超過(guò)千元 _ 。【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】 1、 2、 3、 4、 5、。1。 6、 7、 8、 9、 10、其他： _ 。我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)。針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶救措施。但 由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個(gè)人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對(duì)避免，且不能確保救治完全成功，可能會(huì)出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果，及其他不可預(yù)見(jiàn)且未能告知的特殊情況，懇請(qǐng)理解

3、。【術(shù)后主要注意事項(xiàng)】 _ 。我已向患者解釋過(guò)此知情同意書(shū)的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字 : _ 簽字時(shí)間：年月日 _時(shí) _ 分 簽字地點(diǎn)：術(shù)者簽字： _ 簽字時(shí)間：年月日 _時(shí) _ 分 簽字地點(diǎn)：我及委托代理人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過(guò)我的病情及所接受的手術(shù)，并已就_ （請(qǐng)?zhí)畹?( ) 到 ( ) 項(xiàng)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、效果及預(yù)后等情況，并知道手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個(gè)體差異的影響，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預(yù)見(jiàn)的危險(xiǎn)情況；醫(yī)師向我解釋過(guò)其他治療方式及其風(fēng)險(xiǎn)，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，

4、也知道由此帶患來(lái)的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)，我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的問(wèn)題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳者細(xì)的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。及_委( 請(qǐng)患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽(tīng)和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明”字樣)托代我_（填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。理并授權(quán)醫(yī)師： 在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)人常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實(shí)施必要的搶救。意患者簽字： _委托代理人簽字：見(jiàn)簽字時(shí)間：年月日 _時(shí) _分 簽字地點(diǎn)：我_（填不同意） 接受該手術(shù)方案， 并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果。患者簽字： _委托代理人簽字：簽字時(shí)間：年月日 _時(shí) _分 簽字地點(diǎn)：如果患者或委托代理人拒絕簽字，請(qǐng)醫(yī)生在此欄中說(shuō)明。備注注： 1、術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開(kāi)刀手術(shù)等，應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書(shū)。2、建議此知情同意書(shū)采