1、2008年4月10日腫瘤科查房記錄一、3床，男，46歲，直腸癌根治術后，化療6月復發入院，目前患者肝腎功能不全，腎衰，白細胞及中性增高，感染征象。查WBC29.5X109/L,N89%,RBC3.11X1012/L,PLt51X109/L,Hb92g/L,BUN28.67mmol/L,UA539mmol/L,CRE402mmol/L,ALB25.4g/L,ALT1461U/L,ALP6485,AST3041u/L,GGT17721u/L,A/G0.68I,CT示肝占位病變，右少雖積液?？紤]直腸癌肝轉移，腎功能不全（腎衰），腹部炎癥感染，骨髓抑制增生不良癥，病變。醫囑選用氨節西林氯哇西林2.0V

2、DBid,頭抱孟多1.5gVDBid不妥。1、氨節西林氨哇西林，主要作用于耐酶金葡菌感染，保護氨節西林不受6內酰胺酶破壞，但其抑酶活性較差，臨床應用的劑雖難以在體液（除尿外）中達到有效濃度，臨床價值不大。2、頭抱孟多屆第二代頭抱，對G+作用較第一代弱，對G-作用較第三代弱，G-比第一代作用強，腎毒性較第三代大。3、氨節西林氯坐西林、頭抱孟多，為青霉素類、頭抱類藥，同作用于細菌細胞膜胞漿胞上青霉素結合蛋白酶PBPS,通過影響細菌細胞壁粘肽的合成，而具殺菌作用。由于作用同一PBPS受體，兩藥聯用，抗菌效力不增加，同時經肝腎代謝，增加肝腎毒性。4、患者肝腎功能不全，腎衰，針對病原菌G-、厭氧菌感染，

3、宜選取用經肝腎雙通道排泄，無腎毒性的第三代頭胞菌素及6內酰胺酶抑制劑，如頭抱曲松、頭抱哌酮鈉、頭抱哌酮/舒巴坦鈉。同時聯用磷霉素，以加強6內酰胺類藥抗菌作用，同時磷霉素乂具有良好的腎臟保護作用。舒巴坦鈉對6內酰胺酶穩定性高，能很好地保護頭抱哌酮不受6內酰胺酶水解，對G-、厭氧菌作用強，聯用具有協用作用且具腎保護作用的磷霉素，抗菌作用加強，同時改善腎功能。應用頭抱哌酮，由于其對凝血功能有影響，患者Pt低下，應用時需監測凝血機能，補充VitK1,防止出血，或應用頭抱曲松、磷霉素。5、患者肝功能不全，膽紅素明顯增高，膽內膽管梗阻，使得經肝膽雙通道排泄藥物（頭抱哌酮2/3由膽道排泄，1/3原形經腎排泄

4、；頭抱曲松1/3經膽道排泄，2/3經腎排泄）排泄不暢，使得這些藥物在體內易蓄積，宜選用第三代其他主要經腎排泄且無腎毒性的藥物如頭抱他定等，同時合用具有協同作用的磷霉素。6、由于磷霉素干擾細菌壁粘肽合成的第一步，使細菌細胞壁完整性被破壞，有利于其他抗菌藥物隨之進入菌體內，通過不同的作用機制而殺滅細菌，故聯合用藥時應恪守“時間差攻擊療法”，先給磷霉素，1小時后再給頭抱他定，此時殺菌效果最強，抗生素后效應（PAE）也最長。二、5%葡萄糖氯化鈉250ml,泮托拉哇40mgVDQd溶媒選用不當。泮托拉哇注射劑只能用氯化鈉注射液或專用溶劑溶解和稀釋，禁止用其他溶劑或藥物溶解和稀釋，且稀釋劑0.9%氯化鈉宜

5、100ml，在15-30分鐘內滴完三、西米替丁注0.8g/次，醫囑劑雖偏大，西米替丁注宜0.4-0.6g/次。四、19床，毗柔比星宜用5%GS作溶媒稀釋劑。因毗柔比星難溶于生理鹽水，因此，避免用鹽水配藥，醫囑使用5%GNS不宜，宜用5%GS稀釋，現配現用，同時避免血管疼痛，靜脈炎的發生。五、45床，使用奧沙利鉗，醫囑5%GS250ml,奧沙利鉗300mg靜滴劑雖過大，可致周圍神經毒性。奧沙利鉗劑雖宜100-130mg/m2,3周1次。由于奧沙利鉗具時辰毒性，下午靜滴比上午毒性小，所以宜下午靜滴。且奧沙利鉗不能與氯化物同用，在輸液前后應輸5%葡萄糖（沖管用）。用藥期間禁忌吃涼食物及冷飲、冷水，摸涼的物體及用涼水洗手等。六、19床，多帕菲聯合化療時，醫囑使用140mg齊我偏大，宜75mg/m2次為宜，與DDP聯用時，先用多帕菲后才能用DDP,這樣多帕菲毒性小。七、21床，5-Fu與MTX聯用時，先用MTX后用5-Fu,能增加細胞殺傷，所以5-Fu必須在MTX靜滴后4-6h才可使用，否則會減效。5-Fu持續靜滴6-8h可增強療效。八、17床，左氧氟沙星與Co丹參制劑接瓶時，必須先用5%GS沖管。因氟喳諾酮類藥與丹參制劑存在配伍禁忌，臨床上常有使用兩藥時常在輸液管中形成淡黃色沉淀，引起嚴重ADR的報道。因此，兩藥接瓶時須用5%GS沖管，以防止不良反應發生。九、45、19床，