1、多器官功能衰竭查房第一頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房查房查房(ch fn)目的目的 1、了解的基本知識 2、掌握病人的護(hù)理 3、做好的搶救第二頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房病史病史(bn sh)l患者趙振華，男，84歲，因“氣促、咳嗽、納差、乏力3天，加重半天”于2017年12月20日19:00入院。l一、病史特點(diǎn)。l 1、患者老年男性，急性起病，120平車入院。l 2、患者于3天前出現(xiàn)氣促、納差、乏力，每頓進(jìn)食粥水約100g。半天前患者出氣促加重，呼之不應(yīng)答，無意識障礙，無寒顫，未監(jiān)測體溫，無二便失禁，無肢體抽搐。由家屬急呼120送入院?；颊呓胩煳催M(jìn)食，未解大便，小便正常，近期體重

2、未監(jiān)測。l 3、患者于2017年3月在我院診斷“支氣管擴(kuò)張并感染；心臟(xnzng)瓣膜病 主動脈瓣鈣化伴反流、三尖瓣反流；主動脈硬化；低蛋白血癥；右側(cè)甲狀腺腺瘤待排；甲狀腺功能減退；前列腺鈣化”，病情好轉(zhuǎn)出院?；颊?月前有摔傷，摔傷后長期臥床。第三頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房l查體：T:38.2 P:150次/分 R:40次/分 BP:80/40mmHg SPO2%:53%l 嗜睡狀，惡病質(zhì)，精神差，不完全配合查體，問之不應(yīng)答，能眨眼示意(shy)，呼吸促，張口呼吸，深大呼吸，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏?？诖桨l(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無

3、抵抗。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及滿布濕性啰音，未聞及哮鳴音。心率150次/分，律齊，無雜音。舟狀腹，觸軟，肝脾肋下未及腫大，腸鳴音約4次/分。臀部可見直徑約1.5cm褥瘡，雙下肢無水腫。四肢肌力不能配合查體，肌張力正常。病理征未引出。目前診斷“感染性休克；支氣管擴(kuò)張合并感染；呼吸衰竭；心臟瓣膜病 心力衰竭；低蛋白血癥；腎功能不全”。 第四頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房輔助輔助(fzh)檢查檢查l查血?dú)夥治觯ㄎ鯛顟B(tài)下，氧濃度45%）血液酸堿度（PH(T)） 7.48,二氧化碳分壓（PC02(T)） 33.0mmHg,氧分壓（P02(T)） 75mmHg,乳酸(r sun)濃度（cLac） 3

4、.4mmol/l,實(shí)際碳酸氫根(cHCO3(p) 24.1mmol/l，氧合指數(shù)166。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） 18.39*109/L,中性粒細(xì)胞百分率（NEU%） 96.20%,超敏C-反應(yīng)蛋白測定 187.07mg/L。B型鈉尿肽前體（PRO-BNP） 6760pg/ml。血清碳酸氫鹽(HCO3) 21.7mmol/L,尿素氮（BUN） 20.51mmol/L,肌酐（CREA） 154umol/L,白蛋白（ALB） 25.6g/Lm, PCT66.9ng/l第五頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房多器官功能衰竭多器官功能衰竭(shuiji)相關(guān)知識相關(guān)知識一）概念：多器官功能衰竭綜合征（

5、MODS）是指機(jī)體在經(jīng)受嚴(yán)重?fù)p害(snhi)（如嚴(yán)重疾病、外傷、手術(shù)、感染、休克等）后，發(fā)生兩個或兩個以上器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。 （二）病死率：累及1個器官者的病死率為30%； 累及2個者的病死率為50%-60%；累及3個以上者的病死率為72%-100%。病死率還與病人的年齡、病因和基礎(chǔ)病變等因素有關(guān)第六頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房病因病因(bngyn)1.嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷：多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合征等。多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合征等。2.嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 如急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴(yán)重腹腔感染、如急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴(yán)重腹腔感染、 繼發(fā)于創(chuàng)繼發(fā)于創(chuàng)傷后

6、的感染等。傷后的感染等。3.外科大手術(shù)：外科大手術(shù)：如心血管手術(shù)、胸外科手術(shù)、顱腦手術(shù)、胰如心血管手術(shù)、胸外科手術(shù)、顱腦手術(shù)、胰 十二指腸切除術(shù)等。十二指腸切除術(shù)等。4.各種類型的休克各種類型的休克。5.各種原因引起的低氧血癥各種原因引起的低氧血癥：如吸入性肺炎及急性肺損傷等。：如吸入性肺炎及急性肺損傷等。6.心跳驟停心跳驟停 復(fù)蘇不完全或復(fù)蘇延遲復(fù)蘇不完全或復(fù)蘇延遲(ynch)。7.妊娠中毒癥。妊娠中毒癥。8.其它：其它：如急性出血性壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、大量快速輸血、輸液等。如急性出血性壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、大量快速輸血、輸液等。 第七頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房臨床表現(xiàn)

7、：臨床表現(xiàn)：(一）一）急性呼吸窘迫綜合癥：急性呼吸窘迫綜合癥：一般在原發(fā)病后一般在原發(fā)病后12-72小時發(fā)生小時發(fā)生 肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加 彌漫性肺損傷彌漫性肺損傷 肺不張肺不張臨床特征：呼吸窘迫，進(jìn)行性低氧血癥。臨床特征：呼吸窘迫，進(jìn)行性低氧血癥。 早期早期：RR20次次/分，分，PaO270mmHg，PaO2/FiO2300。X線線胸片胸片可正常?？烧?。 中期中期(zhngq)：RR28次次/分，分，PaO260mmHg，PaCO235mmHg ，PaO2/FiO228次次/分，分，PaO250mmHg，PaCO245mmHg，PaO2/FiO2正常值正常值2

8、倍以上、倍以上、血清膽紅素血清膽紅素17.1mol/L可視為早期肝可視為早期肝功能障礙，進(jìn)而血清膽紅素可功能障礙，進(jìn)而血清膽紅素可34.2mol/L，重者出現(xiàn)肝性腦病。，重者出現(xiàn)肝性腦病。第十頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房護(hù)理護(hù)理(hl)診斷診斷l(xiāng)一、氣體交換受損，清理(qngl)呼吸道無效l二、急性意識障礙l三、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)l四、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 六、有失用綜合征的危險:與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān)l五、 潛在并發(fā)癥 死亡的危險，有非計(jì)劃性拔管的危險第十一頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房四、治療四、治療(zhlio)原則原則u消除引起MOF的病因和

9、誘因，治療原發(fā)疾病。 u改善和維持組織充分氧合 u保護(hù)肝、腎功能 u營養(yǎng)(yngyng)支持及代謝調(diào)理 u 合理應(yīng)用抗生素。 第十二頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房（一）呼吸系統(tǒng)（一）呼吸系統(tǒng)(h x x tn)功能障礙護(hù)理功能障礙護(hù)理 1. 保持氣道通暢， 維持足夠的氣體交換。l 及時有效(yuxio)清除氣道內(nèi)分泌物。l在呼吸道充分濕化的基礎(chǔ)上，應(yīng)作好體位引流，定時翻身、叩背.l按正規(guī)流程進(jìn)行吸痰。第十三頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房（一）呼吸系統(tǒng)（一）呼吸系統(tǒng)(h x x tn)功能障礙護(hù)理功能障礙護(hù)理 2. 氧療管理：l采取半臥位、糾正低氧血癥，給予高流量（50%）吸氧，甚至純氧

10、，使PO2維持在60mmHg以上，注意氣體濕化，防止氣道干裂損傷。l若不能緩解(hun ji)，進(jìn)行機(jī)械通氣。第十四頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房（一）呼吸系統(tǒng)（一）呼吸系統(tǒng)(h x x tn)功能障礙護(hù)理功能障礙護(hù)理3. 機(jī)械通氣護(hù)理l掌握機(jī)械通氣中各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的波動范圍，并能正確(zhngqu)及時排除呼吸機(jī)使用中出現(xiàn)的問題。l給予呼吸末正壓治療，注意對回心血量的影響，防止肺壓傷，心臟循環(huán)負(fù)荷過重。l做好人工氣道的護(hù)理：妥善固定，防止脫出，對比兩側(cè)呼吸音；氣道濕化，管道通暢；預(yù)防感染。l監(jiān)測血?dú)夥治鲎兓?，適當(dāng)調(diào)整參數(shù)。第十五頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房（一）呼吸系統(tǒng)（一）呼吸系統(tǒng)

11、(h x x tn)功能障礙護(hù)理功能障礙護(hù)理4. 預(yù)防肺水腫l注意控制輸液速度、量；l注意聽診肺部羅音變化；l適當(dāng)利尿(l nio)。注意用藥觀察：白蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素。第十六頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房 （二）循環(huán)系統(tǒng)（二）循環(huán)系統(tǒng)(xnhun xtng)功能障礙的護(hù)功能障礙的護(hù)理理 1. 床邊心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測 ，當(dāng)收縮壓低于12kPa（90mmHg）并持續(xù)1h以上或需血管活性藥物維持血壓，往往是循環(huán)失代償?shù)慕Y(jié)果。 根據(jù)患者情況持續(xù)低流量吸氧12L/min 急性左心衰發(fā)作時可給予乙醇濕化吸氧; 并控制液體滴數(shù)40滴/min。 依據(jù)(yj)患者病情給予半臥位休息，氣短嚴(yán)重，心

12、慌時可酌情給予坐位。第十七頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房 （二）循環(huán)系統(tǒng)（二）循環(huán)系統(tǒng)(xnhun xtng)功能障礙的護(hù)理功能障礙的護(hù)理2.謹(jǐn)慎輸液l輸液要謹(jǐn)慎、適量，掌握單位時間的輸液速度，為防止液體過量，l應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。l若患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭時，需及時調(diào)整藥物濃度和滴注速度，注意(zh y)觀察血壓、心率、心律變化。l適量使用強(qiáng)心利尿劑及血管擴(kuò)張劑，如西地蘭、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收縮力，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能，并注意用藥后反應(yīng)。第十八頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房（三）（三） 胃腸功能障礙胃腸功能障礙(zhng i)的護(hù)理的護(hù)理 創(chuàng)傷后4872h是發(fā)生應(yīng)激性潰

13、瘍的高峰。l常規(guī)放置胃管，以便(ybin)于觀察胃液及出血情況，觀察胃液量、色、pH值的變化，避免使用刺激性藥物或食物。l對于出血患者應(yīng)及時抽吸胃內(nèi)容物及血液，減少對胃粘膜的刺激，積極止血治療， 同時根據(jù)出血情況及時備血、輸血、安慰病人。消除恐懼心理，嚴(yán)密觀察病情及血壓的變化。l恢復(fù)腸道機(jī)械屏障功能，補(bǔ)充谷氨酰胺，抑制胃酸分泌，給與絡(luò)賽克。l恢復(fù)胃腸蠕動，清除腸道毒素，應(yīng)給與胃腸減壓，糾正低鉀低鎂，積極灌腸。l恢復(fù)腸道菌群，應(yīng)用細(xì)菌制劑。l早期恢復(fù)腸道營養(yǎng)。第十九頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房（四）腎功能障礙（四）腎功能障礙(zhng i)的護(hù)理的護(hù)理1. 少尿期l 嚴(yán)格臥床休息，預(yù)防感染

14、，做好口腔護(hù)理；l嚴(yán)格記錄出入量，限制(xinzh)液體入量，防止水中毒；l注意觀察病情：水腫進(jìn)展，電解質(zhì)變化（高鉀、低鈉、高磷、低鈣、代謝性酸中毒），腎功能變化。做好血液透析的護(hù)理第二十頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房（四）腎功能障礙（四）腎功能障礙(zhng i)的護(hù)理的護(hù)理2. 多尿期l注意血鉀、血鈉的變化，及時補(bǔ)充電解質(zhì)。l入量為出水量的1/21/3。l囑患者多飲水、進(jìn)食足夠熱量、維生素食物，蛋白(dnbi)量可逐漸增加。3. 恢復(fù)期：給予高熱量、高蛋白飲食，進(jìn)行功能鍛煉。第二十一頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房（五）（五） DIC護(hù)理護(hù)理(hl)1.病情觀察l觀察出血癥狀 可有廣

15、泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。l觀察有無微循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉(nio b)、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。觀察有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞，肺栓塞，腦栓塞等。第二十二頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房（五）（五） DIC護(hù)理護(hù)理(hl)2. 出血的護(hù)理l按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療，正確、按時(nsh)給藥。嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效，監(jiān)測凝血時間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時按醫(yī)囑

16、調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)第二十三頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房（五）（五） DIC護(hù)理護(hù)理(hl)3. 微循環(huán)衰竭的護(hù)理l意識障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。l保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。l定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。l建立靜脈(jngmi)通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。l做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。第二十四頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房（六）神經(jīng)系統(tǒng)（六）神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)的護(hù)理的護(hù)理l評估患者意識程度及瞳孔變化。l及時評估其有無誤吸、咳嗽，吞咽(tn yn)反射有無受損，l評估缺氧情況。慢性缺氧表現(xiàn)為智力或定

17、向功能障礙，CO 2 溜留常表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。l一旦出現(xiàn)肺腦的癥狀與體征要保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，躁動不安者應(yīng)加床檔，防止墜床。慎用鎮(zhèn)靜劑，作好氣管切開的準(zhǔn)備。 第二十五頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房 （七）做好基礎(chǔ)護(hù)理（七）做好基礎(chǔ)護(hù)理(hl)，加強(qiáng)心理護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理(hl) l應(yīng)保持室內(nèi)的清潔衛(wèi)生，保持適當(dāng)?shù)臏?、濕度，l注意口腔、鼻飼和皮膚護(hù)理。定期清潔口腔、翻身、防止口腔炎和褥瘡。l飲食宜清淡，少食多餐，保持大便通暢。l對發(fā)熱患者應(yīng)采取溫和的降溫方法，避免使用大量激素使體溫驟降發(fā)生虛脫。l于病情危重，病人極易產(chǎn)生(chnshng)恐懼、焦慮悲觀心理。護(hù)理人員要實(shí)施有

18、效的心理護(hù)理，清除患者心理上的各種障礙，使其積極配合治療，促進(jìn)疾病的康復(fù)。 第二十六頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房 多臟器(zn q)功能衰竭病人搶救的成功與否取決于醫(yī)護(hù)人員的密切配合！第二十七頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房討論討論(toln)l李佳：加強(qiáng)體位護(hù)理 患者昏迷，不能自主(zzh)翻身，且全身重度水腫，骶尾部有壓瘡，給患者睡氣墊床。氣墊床可以通過規(guī)律循環(huán)、交替充放氣的方式，不斷改變患者受壓部位的受壓點(diǎn)，縮短局部受壓時間。保持床單清潔、干燥和平整，任何皺褶都會增加皮膚局部的壓力，該患者皮膚重度水腫時更容易導(dǎo)致皮膚破潰的發(fā)生。 第二十八頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房張莉：持續(xù)心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測和呼吸機(jī)輔助呼吸，注意觀察并盡量維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，重視患者出入量的監(jiān)測 ，注意觀察并保持患者出入量的平衡，準(zhǔn)確記錄患者輸液過程中每瓶液體的量，靜脈注射(jn mi zh sh)藥物的入量，每小時準(zhǔn)確記錄尿量。 第二十九頁，共三十二頁。多器官功能衰竭查房總結(jié)總結(jié)(zngji)l今天的護(hù)理查房今天的護(hù)理查房(ch fn)讓我們對讓我們對的有關(guān)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識與了解。在的有關(guān)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識與了解。在護(hù)理這方面我們要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔護(hù)理這方