1、關于冠脈造影基礎現在學習的是第一頁，共101頁第一部分第一部分冠脈解剖冠脈解剖現在學習的是第二頁，共101頁心臟血管動脈起于主動脈左、右竇動脈起于主動脈左、右竇 左冠狀動脈左冠狀動脈 Left Coronary ArteryLeft Coronary Artery 前降支前降支( (left anterior descending)left anterior descending) 回旋支回旋支( (left circumflex)left circumflex) 右冠狀動脈右冠狀動脈 Right Coronary ArteryRight Coronary Artery 后降支后降支( (po

2、sterior descending artery)posterior descending artery) 左室后支左室后支 Posterior Left Ventricular Posterior Left Ventricular Branch Branch現在學習的是第三頁，共101頁左主干左主干( (LM)LM) 起源于主動脈根部左冠竇上起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，長數部的中央，向左或后伸展，長數毫米至數厘米，然后分為左前降毫米至數厘米，然后分為左前降支和左回旋支，有時發出第三支支和左回旋支，有時發出第三支血管，即中間支。血管，即中間支。現在學習的是第四頁，共101

3、頁左前降支（左前降支（LADLAD）沿肺動脈前行至前間溝，下行至心尖沿肺動脈前行至前間溝，下行至心尖或繞過心尖。或繞過心尖。 室間隔支室間隔支( (S) S)：幾乎成直角發出，幾乎成直角發出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小，且與前降支成角越銳尖部越細小，且與前降支成角越銳利。利。(1)(1) 對角支對角支( (D)D)：成銳角發出，位于左成銳角發出，位于左心室表面，一般有心室表面，一般有2-62-6支，相互平行支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細小。偶，自近端至心尖，逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。似

4、或更粗大。現在學習的是第五頁，共101頁左回旋支(LCX)繞向后于左心耳下到達左房室溝。繞向后于左心耳下到達左房室溝。鈍緣支：鈍緣支： 1-4 1-4支。絕大多數情況下第支。絕大多數情況下第一鈍緣支較粗大，其分支后的左回一鈍緣支較粗大，其分支后的左回旋支明顯變細。旋支明顯變細。 后降支：約后降支：約10%10%的回旋支到達后室的回旋支到達后室間溝，下行至心尖。間溝，下行至心尖。 房室結支：房室結支：50%50%的竇房結動脈分支的竇房結動脈分支來源于左回旋支。來源于左回旋支。1. 1.左心房支：提供大多數心房血供。左心房支：提供大多數心房血供。現在學習的是第六頁，共101頁右冠狀動脈(RCA）

5、起源于右冠竇中部，或發自近主動脈瓣起源于右冠竇中部，或發自近主動脈瓣或右冠竇或右冠竇- -主動脈交接處。下行至右主動脈交接處。下行至右房室溝，絕大多數以一支傳導血管至房室溝，絕大多數以一支傳導血管至后室間溝。后室間溝。 圓錐支：為第一分支，約半數發自圓錐支：為第一分支，約半數發自于右冠狀動脈開口前方于右冠狀動脈開口前方1-21-2cmcm處，處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。1. 1.竇房結動脈：約竇房結動脈：約50%50%的竇房結動脈的竇房結動脈起源于起源于RCARCA近端右上方，與圓錐近端右上方，與圓錐支徑路相反。支徑路相反。現在學習的是第七頁，共101頁右冠狀動

6、脈銳緣支：較粗大，行向心尖，銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。供應室間隔。遠端分為遠端分為2 2支：支： a. a. 后降支：于室間溝內下行至心尖；后降支：于室間溝內下行至心尖； b. b. 左室后支：進入心肌呈左室后支：進入心肌呈U U型，然后型，然后下行至心尖時發出下行至心尖時發出1212分支供應左心分支供應左心室后部。室后部。現在學習的是第八頁，共101頁胸肋面現在學習的是第九頁，共101頁膈 面現在學習的是第十頁，共101頁Left coronary distributionDominant LCXWrap-around LAD現在學習的是第十一頁，共101頁冠狀動脈血管樹解剖示意

7、圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結動脈22.左心房支現在學習的是第十二頁，共101頁Coronary Anomaly現在學習的是第十三頁，共101頁第二部分第二部分冠脈造影基礎冠脈造影基礎現在學習的是第十四頁，共101頁冠脈造影冠脈造影n仍是診斷仍是診斷CHDCHD的的“金標準金標準”n是是PCIPCI操作技術的基礎操作技術的基礎n

8、經動脈系統操作：有血栓栓塞風險經動脈系統操作：有血栓栓塞風險n導管進入冠脈內：有損傷冠脈口的風險導管進入冠脈內：有損傷冠脈口的風險n需引導導絲前引，有損傷血管的風險需引導導絲前引，有損傷血管的風險n需穿刺外周動脈、置入或拔出鞘管，有出血、血腫的風險需穿刺外周動脈、置入或拔出鞘管，有出血、血腫的風險n導管直接進出血液循環系統，有感染風險導管直接進出血液循環系統，有感染風險n需使用對比劑，有過敏和對比劑腎病風險需使用對比劑，有過敏和對比劑腎病風險現在學習的是第十五頁，共101頁冠脈造影的基本步驟（冠脈造影的基本步驟（1）n操作準備操作準備l消毒、鋪巾、準備心電壓力連接消毒、鋪巾、準備心電壓力連接l

9、穿刺、鞘管準備穿刺、鞘管準備l導管（肝素水）沖洗導管（肝素水）沖洗l急救藥物準備急救藥物準備l三聯三通準備三聯三通準備現在學習的是第十六頁，共101頁n穿刺外周動脈，插入鞘管穿刺外周動脈，插入鞘管股動脈股動脈橈動脈橈動脈肱動脈（應嚴格指征）肱動脈（應嚴格指征）n前送導管至升主動脈的根部前送導管至升主動脈的根部需導絲引導需導絲引導避免操作阻力避免操作阻力避免進入沿途動脈分支避免進入沿途動脈分支抽血排氣，監測壓力抽血排氣，監測壓力冠脈造影的基本步驟（冠脈造影的基本步驟（2 2）現在學習的是第十七頁，共101頁Seldinger technique 現在學習的是第十八頁，共101頁Good punc

10、tureHigh Puncture現在學習的是第十九頁，共101頁現在學習的是第二十頁，共101頁n導管進入左右冠脈口導管進入左右冠脈口l規律手法：規律手法：“螺絲釘原則螺絲釘原則”l特殊例外：升主動脈擴張時特殊例外：升主動脈擴張時l避免注入氣體和血栓避免注入氣體和血栓l避免壓力嵌頓避免壓力嵌頓n推注對比劑造影推注對比劑造影l清晰顯像而對比劑最少清晰顯像而對比劑最少l持續推注對比劑持續推注對比劑3 3心動周期心動周期l多體位投照，充分顯露病變部位和各段血管多體位投照，充分顯露病變部位和各段血管l嚴密觀察嚴密觀察ECGECG和血壓、心率變化和血壓、心率變化冠脈造影的基本步驟（冠脈造影的基本步驟（

11、3 3）現在學習的是第二十一頁，共101頁n撤出造影導管撤出造影導管l血壓、心率穩定再撤血壓、心率穩定再撤l緩慢均勻緩慢均勻n拔出鞘管，加壓包扎拔出鞘管，加壓包扎l壓動脈而非靜脈壓動脈而非靜脈l壓住動脈穿刺點部位而非其它部位壓住動脈穿刺點部位而非其它部位l觀察術肢膚色、膚溫、動脈搏動和穿刺血管處有無血腫觀察術肢膚色、膚溫、動脈搏動和穿刺血管處有無血腫冠脈造影的基本步驟（冠脈造影的基本步驟（4 4）現在學習的是第二十二頁，共101頁冠脈造影的規范操作要點（冠脈造影的規范操作要點（1）n操作準備操作準備l消毒、鋪巾，須符合無菌原則消毒、鋪巾，須符合無菌原則l壓力連接排水：應從壓力連接排水：應從“中

12、央中央”向外排向外排l須用肝素水沖洗鞘、導管等須用肝素水沖洗鞘、導管等l三聯三通聯接至壓力、肝素鹽水和造影劑三聯三通聯接至壓力、肝素鹽水和造影劑n穿刺外周動脈穿刺外周動脈l準確定位動脈穿刺點，不能太高和太低準確定位動脈穿刺點，不能太高和太低l盡量一針見血盡量一針見血l避免穿透血管后壁避免穿透血管后壁l鞘管導絲無阻力送入鞘管導絲無阻力送入現在學習的是第二十三頁，共101頁n前送造影導管至主動脈根部前送造影導管至主動脈根部l透視幫助導絲前行，別誤入頸動脈和冠脈內透視幫助導絲前行，別誤入頸動脈和冠脈內l避免左冠一次進入冠脈左主干口內避免左冠一次進入冠脈左主干口內l撤導絲、抽回血、接壓力、排氣體撤導絲

13、、抽回血、接壓力、排氣體n導管進入冠脈口導管進入冠脈口l在冠脈口左前斜位進（在冠脈口左前斜位進（LAO 45LAO 45o o）l規律手法：規律手法：“擰螺絲釘原則擰螺絲釘原則”（順鐘向進，反之出，升主（順鐘向進，反之出，升主動脈擴張者例外）動脈擴張者例外）l操作輕柔，無阻力操作輕柔，無阻力l避免避免“頂進頂進”左冠口，和左冠口，和“跳進跳進”右冠內右冠內l注意特殊導管（如注意特殊導管（如ALAL1 1）的特殊操作性：應順暢）的特殊操作性：應順暢冠脈造影的規范操作要點（冠脈造影的規范操作要點（2 2）現在學習的是第二十四頁，共101頁n推注造影劑造影推注造影劑造影l應快速而短暫（應快速而短暫（

14、 3 3心動周期）心動周期）l應有造影劑從冠脈口反溢應有造影劑從冠脈口反溢l應多個標準體位投照，顯全冠脈解剖應多個標準體位投照，顯全冠脈解剖l嚴密觀察心率、血壓和心電圖的變化嚴密觀察心率、血壓和心電圖的變化l造影劑總量不能過多造影劑總量不能過多冠脈造影的規范操作要點（冠脈造影的規范操作要點（3 3）現在學習的是第二十五頁，共101頁n撤出導管撤出導管l“螺絲釘原則螺絲釘原則” （逆鐘向撤出）（逆鐘向撤出）l勻速緩慢撤出，防導管打結勻速緩慢撤出，防導管打結n拔除鞘管，加壓包扎拔除鞘管，加壓包扎l壓住動脈穿刺點壓住動脈穿刺點l包扎先緊后松包扎先緊后松l股動脈血腫發生率很高股動脈血腫發生率很高l橈動

15、脈血腫也不少見橈動脈血腫也不少見l嚴密觀察術肢膚色、膚溫、動脈搏動嚴密觀察術肢膚色、膚溫、動脈搏動冠脈造影的規范操作要點（冠脈造影的規范操作要點（4 4）現在學習的是第二十六頁，共101頁造影體位選擇：充分暴露病變造影體位選擇：充分暴露病變n常規體位：常規體位：RCARCA：LAO45LAO45o o：近、中、遠段病變：近、中、遠段病變 Ap-Cranial Ap-Cranial：開口和遠端病變：開口和遠端病變 RAO30 RAO30o o：中段病變：中段病變LCALCA：LAO45LAO45o oCranialCranial Caudal Caudal APCranial APCranial

16、 Caudal Caudal RAO30 RAO30o oCranialCranial Caudal Caudaln特殊體位：常規體位的特殊體位：常規體位的“變異變異”現在學習的是第二十七頁，共101頁左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra）20現在學習的是第二十八頁，共101頁現在學習的是第二十九頁，共101頁正位（AP）+頭位（Cra）現在學習的是第三十頁，共101頁現在學習的是第三十一頁，共101頁右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）現在學習的是第三十二頁，共101頁現在學習的是第三十三頁，共101頁左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）現在學習的是

17、第三十四頁，共101頁現在學習的是第三十五頁，共101頁后前位（AP）+ 足位（Cau） 20現在學習的是第三十六頁，共101頁右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）現在學習的是第三十七頁，共101頁現在學習的是第三十八頁，共101頁左前斜（LAO） 45現在學習的是第三十九頁，共101頁現在學習的是第四十頁，共101頁后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20 現在學習的是第四十一頁，共101頁現在學習的是第四十二頁，共101頁現在學習的是第四十三頁，共101頁LADOMOM1 or Ramus ? LCXSeptal現在學習的是第四十四頁，共101頁LCXOMLADDiagonalL

18、MSeptalRamus現在學習的是第四十五頁，共101頁LCXOMLADLM現在學習的是第四十六頁，共101頁LADDiagOMLCX現在學習的是第四十七頁，共101頁LMLAD?現在學習的是第四十八頁，共101頁RCAPLVPDA現在學習的是第四十九頁，共101頁RCAPDAAMPLV現在學習的是第五十頁，共101頁RCAPDAPLVAM現在學習的是第五十一頁，共101頁現在學習的是第五十二頁，共101頁冠狀動脈造影結果的分析一、血管及病變部位的確定現在學習的是第五十三頁，共101頁左前降支病變現在學習的是第五十四頁，共101頁對角支病變現在學習的是第五十五頁，共101頁冠狀動脈造影結果的

19、分析二、狹窄程度的測定1.計算機輔助的定量分析法（QCA）：以造影導管為參考（通常選用6F造影導管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節段直徑狹窄百分數和病變長度，推算面積狹窄百分數。2.目測法：以造影導管為參考（通常選用6F造影導管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節段直徑狹窄程度。現在學習的是第五十六頁，共101頁計算機輔助的定量分析法（QCA）電視密度法現在學習的是第五十七頁，共101頁計算機輔助的定量分析法（QCA）電視密度法現在學習的是第五十八頁，共101頁冠狀動脈造影結果的分析三、冠脈病變形態學分類現在學習的是第五十九頁，共101頁血

20、管直徑血管橫截面積2/3 = 67%1/2 = 50%1/3 = 33%90%75%50%直徑法面積法現在學習的是第六十頁，共101頁投射角度的影響75%25%Limitation of Coronary Angiogram造影造影60% 狹狹窄窄管腔橫斷面積3.7mm2 95% IVUS 狹窄現在學習的是第六十一頁，共101頁冠狀動脈造影結果的分析四、冠狀動脈血流分級TIMI血流分級法TIMI 0級：無灌注，即阻塞遠端無血流TIMI 1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影TIMI 2級：經過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影TIMI 3級：完全灌注，前

21、向造影劑在3個心動周期內使冠狀動脈完全顯影現在學習的是第六十二頁，共101頁冠狀動脈造影結果的分析五、特殊類型病變心肌橋冠狀動脈瘤樣擴張冠脈痙攣冠狀動脈瘺冠脈內血栓現在學習的是第六十三頁，共101頁特殊類型的冠脈病變心肌橋 僅在收縮期出現某一節段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復正常。提示該冠狀動脈節段受心肌壓迫。現在學習的是第六十四頁，共101頁心肌橋收縮期舒張期現在學習的是第六十五頁，共101頁特殊類型的冠脈病變冠狀動脈瘤樣擴張指冠脈直徑7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴張。其發生原因為先天性或動脈粥樣硬化。現在學習的是第六十六頁，共101頁冠狀動脈瘤樣擴張現在學習的是第六十七頁，

22、共101頁冠狀動脈瘤現在學習的是第六十八頁，共101頁特殊類型的冠脈病變冠脈痙攣通常由導管誘發所致。表現為表面光滑的狹窄節段且遠段冠狀動脈血管節段無病變現在學習的是第六十九頁，共101頁冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后現在學習的是第七十頁，共101頁特殊類型的冠脈病變冠狀動脈瘺冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。絕大多數冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，少數患者也可發生心絞痛或心力衰竭。現在學習的是第七十一頁，共101頁冠狀動脈瘺左前降支肺動脈現在學習的是第七十二頁，共101頁特殊類型的冠脈病變冠脈內血栓表現為冠狀動脈管腔內一個或數個充盈缺損，或交叉體位投

23、照時均顯示管腔模糊現在學習的是第七十三頁，共101頁冠狀動脈內血栓現在學習的是第七十四頁，共101頁側枝循環當冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側枝循環形成，血管遠端被側枝循環逆向供血而顯影。 現在學習的是第七十五頁，共101頁側枝:右冠脈左前降支現在學習的是第七十六頁，共101頁側枝:回旋支右冠狀動脈現在學習的是第七十七頁，共101頁側枝:左前降支右冠狀動脈現在學習的是第七十八頁，共101頁 在冠狀動脈造影中 “正常段”未必“正常” 冠脈造影不能反映血管壁的信息現在學習的是第七十九頁，共101頁冠脈造影中的常見問題原因及對策冠脈造影中的常見問題原因及對策n左冠：導管不能進入左

24、冠：導管不能進入原因：升主動脈過寬，導管夠不著原因：升主動脈過寬，導管夠不著 主動脈過迂曲，操作性差主動脈過迂曲，操作性差 在升主動脈夾層的假腔內在升主動脈夾層的假腔內對策：換大號造影導管（如對策：換大號造影導管（如Jndkins LJndkins L5 5，ALAL2 2等），等）， 逆鐘向進逆鐘向進 換長鞘或改對側股換長鞘或改對側股A A或橈或橈A A途徑，確認假腔途徑，確認假腔n右冠：找不著右冠：找不著原因：開口異常（高位、前位、左竇內開口）原因：開口異常（高位、前位、左竇內開口）對策：非選擇性造影，或對策：非選擇性造影，或ALAL1-21-2逐一尋找逐一尋找現在學習的是第八十頁，共10

25、1頁冠造并發癥及預防（冠造并發癥及預防（1）n穿刺穿刺血管損傷并發癥血管損傷并發癥出血、血腫、夾層、血栓、栓塞、血管閉塞出血、血腫、夾層、血栓、栓塞、血管閉塞n沿途血管損傷并發癥沿途血管損傷并發癥出血、血腫、夾層、血栓、栓塞、血管閉塞、出血、血腫、夾層、血栓、栓塞、血管閉塞、組織壞死、器質功能受損組織壞死、器質功能受損n冠脈損傷并發癥冠脈損傷并發癥夾層、急性閉塞、致心肌缺血梗死、室顫、心夾層、急性閉塞、致心肌缺血梗死、室顫、心臟驟停甚至死亡臟驟停甚至死亡現在學習的是第八十一頁，共101頁n造影劑推注過多并發癥造影劑推注過多并發癥室顫、室顫、AVBAVB、低血壓休克、心臟驟停、低血壓休克、心臟驟

26、停n操作不當并發癥操作不當并發癥上述血管損傷并發癥常與操作不規范有關上述血管損傷并發癥常與操作不規范有關導管打結、打折、打斷等導管打結、打折、打斷等n應注意并發癥的預防和做好急救工作應注意并發癥的預防和做好急救工作冠造并發癥及預防（冠造并發癥及預防（2 2）現在學習的是第八十二頁，共101頁第三部分第三部分冠脈造影導管選擇冠脈造影導管選擇現在學習的是第八十三頁，共101頁冠脈導管的種類和品牌冠脈導管的種類和品牌n種類種類左冠導管左冠導管右冠導管右冠導管左、右共用導管（多用于橈動脈）左、右共用導管（多用于橈動脈）Jndkins L. RJndkins L. R特需造影導管：特需造影導管：ALAL

27、1-21-2，ARAR1-21-2 多用途多用途 “橋橋”造影導管造影導管n品牌：強生品牌：強生 CordisCordis、MedtronicMedtronic等等現在學習的是第八十四頁，共101頁冠造導管的選擇冠造導管的選擇n依據冠造解剖依據冠造解剖開口位置：高、低，前、后開口位置：高、低，前、后開口走向：上斜、下斜開口走向：上斜、下斜升主動脈：寬、窄升主動脈：寬、窄n冠脈開口正常位置：冠脈開口正常位置：Jndkins LJndkins L、R R3.5-43.5-4n冠脈開口異常冠脈開口異常開口過高、偏前、走向上斜：開口過高、偏前、走向上斜：ALAL1-21-2升主動脈過寬，選升主動脈過寬

28、，選Jndkins LJndkins L、R R5 5開口過低、或下斜走向：多用途？應小心開口過低、或下斜走向：多用途？應小心現在學習的是第八十五頁，共101頁造影導管的選擇主動脈根部的直徑（ 增寬、正常、縮小）冠脈開口位置（高低、前后）冠脈開口的指向（向上、水平、向下）最重要的要求最重要的要求: 同軸性同軸性合適外型的導管合適外型的導管 足夠的管徑足夠的管徑建議使用建議使用6F導管導管現在學習的是第八十六頁，共101頁同軸調整 未同軸未同軸 同軸同軸現在學習的是第八十七頁，共101頁彎曲/頭端長度3.04.05.0Judkins左左PSP = 第一彎曲第一彎曲S = 第二彎曲第二彎曲頭端長度頭端長度 = P-S距離距離(cm)現在學習的是第八十八頁，共101頁彎曲/頭端距離Judkins 右