1、南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院 蔡德鴻骨質(zhì)疏松診治策略骨質(zhì)疏松診治策略1骨的基本生理過(guò)程血骨交換骨折時(shí)出現(xiàn)修復(fù)：原有骨結(jié)構(gòu)吸收，建立新骨重建：生長(zhǎng)的骨體積構(gòu)成適合力學(xué)要求的骨代謝構(gòu)形：骨體積增長(zhǎng)生長(zhǎng)：2骨重建的生理過(guò)程骨重建的生理過(guò)程激活期激活期 破骨細(xì)胞前體轉(zhuǎn)化為破骨細(xì)胞吸收期吸收期 1個(gè)月 破骨細(xì)胞出現(xiàn)，吸收骨質(zhì)， 吸收陷窩形成轉(zhuǎn)換期轉(zhuǎn)換期 破骨細(xì)胞消失至成骨細(xì)胞出現(xiàn)形成期形成期 3個(gè)月 成骨細(xì)胞制造新骨，填充吸收陷窩3骨量的變化與年齡的關(guān)系骨量的變化與年齡的關(guān)系年齡（歲）8121620 30507090男性女性骨量608040老年骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松4小梁骨骨再建過(guò)程步驟小梁骨骨再建過(guò)程步驟

2、ABCDHEFG5骨重建的調(diào)節(jié)因素骨重建的調(diào)節(jié)因素全身因素全身因素局部因素局部因素鈣調(diào)節(jié)激素鈣調(diào)節(jié)激素性激素性激素生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素細(xì)胞因子細(xì)胞因子機(jī)械強(qiáng)度機(jī)械強(qiáng)度甲狀旁腺素降甲狀旁腺素降鈣素、鈣素、1 1，2525雙羥維生素雙羥維生素D D生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素糖皮質(zhì)激糖皮質(zhì)激素甲狀腺素甲狀腺激素激素協(xié)同作用協(xié)同作用體力負(fù)荷體力負(fù)荷6鈣平衡及其調(diào)節(jié)激素鈣平衡及其調(diào)節(jié)激素低鈣飲食腸道皮膚 2-3%血鈣Ca2+20-40%Ca 70-80 %活性VD胃尿 20-25%+Ca2+甲狀旁腺甲狀腺C細(xì)胞降鈣素骨骼+PTH+活性VDPTH15-20%高鈣7骨結(jié)構(gòu)與骨強(qiáng)度骨骨結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)骨骨強(qiáng)強(qiáng)度度 應(yīng)力應(yīng)力 - 應(yīng)

3、變曲線應(yīng)變曲線張力剪切力8骨質(zhì)量的重要性改變結(jié)構(gòu)顯著提高骨強(qiáng)度，但材料量變化甚微9抗骨吸收藥物如何降低骨折發(fā)生率抗骨吸收藥物如何降低骨折發(fā)生率骨量骨量 vsvs 骨質(zhì)量骨質(zhì)量?jī)蓚€(gè)看似矛盾的概念兩個(gè)看似矛盾的概念 體外研究：60%-80% 壓縮性骨折由骨的礦物質(zhì)含量決定1 流行病學(xué)研究： BMD基線值可預(yù)測(cè)絕經(jīng)婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性2 隨機(jī)對(duì)照臨床研究：抗骨吸收藥物增加 BMD 同時(shí)降低骨折發(fā)生的危險(xiǎn)3 因此BMD的變化被假定為評(píng)估骨折危險(xiǎn)性治療效果的替代終點(diǎn)1. Turner CH. J Biomech Eng. 1989;111:256-260. 2. Marshall D et a

4、l. BMJ. 1996;312:1254-1259.3. Eastell R. N Engl J Med. 1998;338:736-746.10. . . 但這樣的假設(shè)并不正確!1,21. Sarkar S et al. J Bone Miner Res. 2002;17:1-10.2. Riggs BL, Melton LJ III. J Bone Miner Res. 2002;17:11-14.抗骨吸收藥物如何降低骨折發(fā)生率抗骨吸收藥物如何降低骨折發(fā)生率骨量骨量 vsvs 骨質(zhì)量骨質(zhì)量?jī)蓚€(gè)看似矛盾的概念兩個(gè)看似矛盾的概念11骨量骨量vs骨質(zhì)量骨質(zhì)量矛盾的探討矛盾的探討1.Riggs

5、BL et al. N Engl J Med. 1990;322:802-92.Ettinger B et al. JAMA. 1999;282:637-453.Chesnut C lll et al. Am J Med.2000;109:267-764.Harris ST et al. JAMA. 1999;282:1344-525.Black DM et al. Lancet. 1996;348:1535-41促骨形成/抗骨吸收藥物降低椎體骨折危險(xiǎn)性增加椎體BMD氟化物10%35%鮭魚(yú)降鈣素236%1-1.5%雷諾西芬330%2-3%利塞膦酸鈉441%3-5%阿侖膦酸鈉547%6-8%12

6、骨量骨量概念的演變概念的演變進(jìn)一步資料分析結(jié)果進(jìn)一步資料分析結(jié)果FIT 研究： 椎體BMD明顯升高，但椎體骨折發(fā)生率僅降低 16.4%1MORE 研究：髖骨BMD明顯提高，但椎體骨折發(fā)生率僅降低 4%2“骨吸收抑制劑中，明顯增加BMD的藥物在降低骨折風(fēng)險(xiǎn)方面并不優(yōu)于那些少量增加BMD的藥物”3.FIT=Fracture intervention Trial; MORE= Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation study1. Cummings SR et al. Am J Med. 2002;112:281-92. Sarkar S et al.

7、J Bone Miner Res.2002;17:1-103. Riggs BL, Melton L J lll. J Bone Miner Res. 2002;17:11-413骨質(zhì)量骨質(zhì)量 VS VS 骨密度骨密度骨轉(zhuǎn)換率骨轉(zhuǎn)換率損傷程度損傷程度有機(jī)基質(zhì)質(zhì)量有機(jī)基質(zhì)質(zhì)量礦化質(zhì)量礦化質(zhì)量微結(jié)構(gòu)微結(jié)構(gòu)BMD142000 19902010200515骨的結(jié)構(gòu)、有機(jī)基質(zhì)、礦化及強(qiáng)度骨的結(jié)構(gòu)、有機(jī)基質(zhì)、礦化及強(qiáng)度骨結(jié)構(gòu)和有機(jī)基質(zhì)很重要，BMD反映的是骨的礦化正常的蜂窩狀小梁骨骨質(zhì)疏松的小梁骨16骨量丟失的機(jī)制骨量丟失的機(jī)制骨重建單位：骨重建單位： 是骨的基本代謝單位，是骨的基本代謝單位，10106

8、6瞬間處于瞬間處于 （BRUBRU） 活動(dòng)狀態(tài)活動(dòng)狀態(tài)激激 活活 率：率： 單位時(shí)間內(nèi)骨表面新出現(xiàn)的單位時(shí)間內(nèi)骨表面新出現(xiàn)的BRUBRU數(shù)，數(shù)， 激活率高，骨轉(zhuǎn)換快激活率高，骨轉(zhuǎn)換快骨重建負(fù)平衡：骨重建負(fù)平衡：BRUBRU中吸收的骨量大于形成的骨量。中吸收的骨量大于形成的骨量。暫時(shí)性骨丟失：暫時(shí)性骨丟失：BRUBRU吸收期短，形成期長(zhǎng)，二者的吸收期短，形成期長(zhǎng)，二者的 時(shí)間差使每個(gè)時(shí)間差使每個(gè)BRUBRU出現(xiàn)暫時(shí)骨丟失。出現(xiàn)暫時(shí)骨丟失。17NIH (National Institutes of Health) Consensus Development Panel on Osteoporosi

9、s Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285:785-795.骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥: : 新定義新定義 骨強(qiáng)度受損為特征的骨骼疾病，導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性增加 骨強(qiáng)度主要包括兩個(gè)方面：骨量（骨密度）和骨質(zhì)量 骨質(zhì)量包括微結(jié)構(gòu)、骨轉(zhuǎn)換率、損傷積累 (例如, 微骨折)、骨質(zhì)強(qiáng)度和礦化情況18骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制過(guò)度的骨重建破壞結(jié)構(gòu)、影響膠原合成和基質(zhì)礦化骨重建過(guò)程骨重建過(guò)程：破骨細(xì)胞激活前后破骨細(xì)胞激活前后成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞19骨質(zhì)疏松發(fā)病的決定因素骨質(zhì)疏松發(fā)病的決定因素骨量峰值低骨量峰值低快速骨丟失快速骨丟失骨量降低骨量降低骨力學(xué)強(qiáng)度下降骨力學(xué)強(qiáng)度

10、下降骨折危險(xiǎn)性骨折危險(xiǎn)性骨結(jié)構(gòu)退行性改變骨結(jié)構(gòu)退行性改變疲勞性操作疲勞性操作骨小梁斷裂骨小梁斷裂骨細(xì)胞死亡速骨細(xì)胞死亡速率增加率增加骨細(xì)胞修復(fù)能力下骨細(xì)胞修復(fù)能力下降降20骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療21 老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病率（年齡60歲）： 男性：14.6 % ; 女性：61.8 % 老年人骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率： 男性：15.6 % ; 女性：23.5 %骨質(zhì)疏松流行病學(xué)骨質(zhì)疏松流行病學(xué)我國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料我國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料22骨質(zhì)疏松特點(diǎn)骨質(zhì)疏松特點(diǎn) 年齡相關(guān)性年齡相關(guān)性 在婦女更常見(jiàn)在婦女更常見(jiàn) 低骨量低骨量 骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化 骨脆性增加骨脆性增加 骨折危險(xiǎn)性

11、增加骨折危險(xiǎn)性增加2324骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)WHOWHO的的BMDBMD診斷分類：診斷分類：n 正常正常：BMDBMD骨峰值骨峰值 （青年成人平均值）（青年成人平均值）-1-1SDSDn 骨量減少骨量減少：BMD=BMD=骨峰值（青年成人平均值）骨峰值（青年成人平均值） - -（1 1SD-2.5SD)SD-2.5SD)n 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松：BMDBMD骨峰值骨峰值-2.5-2.5SDSDn 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：BMDBMD 60歲男:女=1:21,25(OH)2D3合成下降下降以低轉(zhuǎn)換為主松質(zhì)骨, 皮質(zhì)骨同時(shí)髖部絕經(jīng)后骨松 老年骨質(zhì)疏松27絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理絕經(jīng)后骨

12、質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理雌激素缺乏雌激素缺乏骨對(duì)骨對(duì)PTHPTH敏感性敏感性骨膠原的轉(zhuǎn)換、成熟骨膠原的轉(zhuǎn)換、成熟 骨吸收骨吸收骨鹽的含量骨鹽的含量 血血CaCaPTH PTH 1,25(OH)2D3腸腸CaCa吸收吸收 負(fù)鈣平衡負(fù)鈣平衡 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松28老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理戶外活動(dòng)減少，紫外線照射減少維生素D攝入減少肝腎功能減退，羥化酶減少1,25(OH)2VitD3減少肌力下降，神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)下降血鈣濃度下降甲狀旁腺激素上升骨吸收增加骨質(zhì)疏松骨礦化減少骨基質(zhì)形成減少轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子下降骨形成減少骨 折易跌倒29繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥1. 內(nèi)分泌疾病 柯興氏病、性腺

13、機(jī)能減退、糖尿病、甲亢等2. 血液系統(tǒng)疾病 多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、貧血等3. 慢性疾病 慢性肝病、腎病、慢性多關(guān)節(jié)病等4. 先天性疾病 骨形成不全、高胱氨酸尿癥等5. 廢用性 全身性（長(zhǎng)期臥床、肢體癱瘓）、局部性6. 藥物 抗驚厥病、類固醇藥、噻嗪類藥物等可由下列疾病或藥物引起30臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腰背疼痛: 最常見(jiàn)、最主要最常見(jiàn)、最主要 身長(zhǎng)縮短，駝背: 主要是椎體前部主要是椎體前部 骨折： 其中以髖部骨折髖部骨折最為嚴(yán)重31骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨痛的情況骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨痛的情況骨痛骨痛無(wú)骨痛無(wú)骨痛58.4%41.6%3233骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的情況骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的情況

14、骨折骨折無(wú)骨折無(wú)骨折79.8%20.2%34主要的骨質(zhì)疏松性骨折皮質(zhì)骨小梁骨小梁骨主要骨骼類型2 13 14 1女 男756555年齡（歲）髖部椎骨Colles骨 折 類 型35絕經(jīng)后骨量丟失年齡相關(guān)的骨量丟失低骨量峰值其它危險(xiǎn)因素低骨量低骨量非骨骼因素（跌倒傾向）骨質(zhì)量（結(jié)構(gòu)）骨折骨折骨質(zhì)疏松骨折的決定因素骨質(zhì)疏松骨折的決定因素36骨質(zhì)疏松診斷方法骨質(zhì)疏松診斷方法 X線攝片測(cè)量線攝片測(cè)量 光子吸收儀光子吸收儀 雙能量雙能量X線骨密度吸收儀線骨密度吸收儀 Q-CT（定量定量CT）測(cè)量法測(cè)量法 定量超聲測(cè)量法定量超聲測(cè)量法 骨形態(tài)計(jì)量學(xué)測(cè)量法骨形態(tài)計(jì)量學(xué)測(cè)量法 MicroCT骨量測(cè)定法骨量測(cè)定法

15、37 缺乏雌激素婦女，決定是否進(jìn)行治療 放射學(xué)上椎骨異常和/或骨質(zhì)減少的病人，為了證實(shí)或排除骨質(zhì)疏松癥 正在治療的骨質(zhì)疏松病人，為了監(jiān)控骨量的變化 長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療的病人 患有無(wú)癥狀的原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)或伴有高危的骨質(zhì) 疏松或其他疾病的病人骨量測(cè)定的主要指征38主要的骨量測(cè)定技術(shù)5-103-5300-100020-30分別測(cè)量椎體中的松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨X線定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（OCT ）91-255-10腰椎、股骨、近端、周圍骨雙能X線雙能X線吸收法（DXA）3133.5尺骨、橈骨、跟骨單能X射線單能X線吸收法（DXA）8-103-55局部20-45全身40-60腰椎、髖部及全身同位素（釓

16、153）雙能射線雙光子吸收法（DPA）21-255-10尺骨、橈骨同位素（1125）單能射線單光子吸收法（SPA）準(zhǔn)確度（%）精確度（%）放射劑量（毫倫琴）掃描時(shí)間（分）測(cè)定部位照射源技術(shù)3940骨質(zhì)疏松診斷方法骨質(zhì)疏松診斷方法1）骨的合成代謝指標(biāo)）骨的合成代謝指標(biāo)：PICP（I型原膠原羥基端延長(zhǎng)型原膠原羥基端延長(zhǎng)肽），肽），PINP（I型原膠原氨基端延長(zhǎng)肽），型原膠原氨基端延長(zhǎng)肽），bALP（骨骨堿性磷酸酶），堿性磷酸酶），BGP（血清骨鈣素）等血清骨鈣素）等2）骨的分解代謝指標(biāo)）骨的分解代謝指標(biāo)：HOP（尿羥脯氨酸），尿羥脯氨酸），PYD，DPYD（I型膠原吡啶交聯(lián)物），型膠原吡啶交聯(lián)物）

17、，TRAP（抗酒石酸酸性抗酒石酸酸性磷酸梅），以及空腹尿鈣磷酸梅），以及空腹尿鈣/肌肝比值等肌肝比值等生化診斷方法生化診斷方法41 人口老齡化人口老齡化 我國(guó)大于我國(guó)大于6060歲的老人達(dá)歲的老人達(dá)1 1億多，已超過(guò)總?cè)丝诘膬|多，已超過(guò)總?cè)丝诘?0%10% 中國(guó)人均壽命延長(zhǎng)至中國(guó)人均壽命延長(zhǎng)至7070歲，已進(jìn)入老齡社會(huì)歲，已進(jìn)入老齡社會(huì)防治骨質(zhì)疏松癥的必要性防治骨質(zhì)疏松癥的必要性42防治骨質(zhì)疏松性骨折防治骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松性骨折的治療骨質(zhì)疏松性骨折的治療 骨折的外科處理骨折的外科處理 骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防 骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松癥的治療

18、 增強(qiáng)老年人肌力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，預(yù)放跌倒、損傷增強(qiáng)老年人肌力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，預(yù)放跌倒、損傷43臨床目標(biāo)臨床目標(biāo) 緩解疼痛 增加骨密度 降低骨折發(fā)生率骨質(zhì)疏松治療目標(biāo)骨質(zhì)疏松治療目標(biāo)根本目標(biāo)根本目標(biāo)根據(jù)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，調(diào)節(jié)骨代謝，使骨形成 骨吸收44骨質(zhì)疏松癥的治療原則骨質(zhì)疏松癥的治療原則1 1、預(yù)防性治療、預(yù)防性治療2 2、及早發(fā)現(xiàn)、及早治療、減少骨折發(fā)生率、及早發(fā)現(xiàn)、及早治療、減少骨折發(fā)生率3 3、減少傷殘、康復(fù)治療、減少傷殘、康復(fù)治療4 4、在鑒別診斷基礎(chǔ)上治療個(gè)體化、在鑒別診斷基礎(chǔ)上治療個(gè)體化5 5、目前尚無(wú)使骨質(zhì)疏松骨骼恢復(fù)其最高骨量、目前尚無(wú)使骨質(zhì)疏松骨骼恢復(fù)其最高骨量 和骨質(zhì)量的治

19、療和骨質(zhì)量的治療45骨質(zhì)疏松治療藥物的分類骨質(zhì)疏松治療藥物的分類抑制骨吸收的藥物抑制骨吸收的藥物 增加骨量的藥物增加骨量的藥物 改善骨質(zhì)量的藥物改善骨質(zhì)量的藥物降鈣素降鈣素 氟化物氟化物 降鈣素降鈣素雌激素雌激素 同化類固醇激素同化類固醇激素 活性活性VDVD衍生物衍生物活性活性VitDVitD衍生物衍生物 孕激素孕激素 PTHPTH片段片段雙磷酸鹽雙磷酸鹽 PTHPTH片段片段 第第2 2、3 3代雙磷代雙磷酸鹽酸鹽 生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素 骨生長(zhǎng)因子骨生長(zhǎng)因子46絕經(jīng)60歲絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松65歲骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物選擇原則原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物選擇原則老年骨質(zhì)疏松年齡Sour

20、ce: Osteoporosis and Active Vitamin D (1996) Eular Publishers, Basle骨轉(zhuǎn)換率正常低下增高47原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物選擇原則原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物選擇原則Source: Osteoporosis and Active Vitamin D (1996) Eular Publishers, Basle 老年人骨質(zhì)疏松老年人骨質(zhì)疏松是以是以低轉(zhuǎn)換低轉(zhuǎn)換為主的骨質(zhì)疏松，骨為主的骨質(zhì)疏松，骨形成和骨吸收均降低，但骨形成的降低大于骨吸收形成和骨吸收均降低，但骨形成的降低大于骨吸收的降低，導(dǎo)致骨代謝負(fù)平衡，因此應(yīng)該以的降低，導(dǎo)致骨代謝負(fù)平衡，因此

21、應(yīng)該以促進(jìn)骨形促進(jìn)骨形成藥物成藥物治療為主治療為主 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松是以高轉(zhuǎn)換為主的骨質(zhì)疏松，骨絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松是以高轉(zhuǎn)換為主的骨質(zhì)疏松，骨形成和骨吸收均增高，但骨吸收的增加大于骨形成形成和骨吸收均增高，但骨吸收的增加大于骨形成的增加，導(dǎo)致骨代謝負(fù)平衡，因此應(yīng)該以抑制骨吸的增加，導(dǎo)致骨代謝負(fù)平衡，因此應(yīng)該以抑制骨吸收藥物治療為主收藥物治療為主48骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療程序是否危險(xiǎn)性識(shí)別骨量、骨質(zhì)量測(cè)定是否存在危險(xiǎn)選擇預(yù)防或治療飲食鍛煉藥物治療鈣制劑VD制劑鮭魚(yú)降鈣素其它藥物雌激素常規(guī)預(yù)防和再評(píng)價(jià)定期預(yù)防49骨質(zhì)疏松療效的評(píng)估骨密度是一個(gè)必要、但局限的判斷標(biāo)準(zhǔn)骨密度降低可以提示骨折的危險(xiǎn)，但提高骨密

22、度并不意味就能減少骨折評(píng)估的最終和最精確的標(biāo)準(zhǔn)是骨折發(fā)生率，它受骨量和骨質(zhì)量?jī)煞矫娴挠绊?0骨 質(zhì) 疏 松 的 預(yù) 防預(yù)防的關(guān)鍵是年輕時(shí)獲得一個(gè)高的峰值骨量合理膳食，攝取足夠的鈣和維生素D適量戶外運(yùn)動(dòng)以便提高維生素D的活化，并且增加肌力，增加骨骼負(fù)荷，維持骨量51抑制破骨細(xì)胞的藥物：抑制破骨細(xì)胞的藥物：雙磷酸鹽雙磷酸鹽 降鈣素降鈣素 雌激素雌激素 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑促進(jìn)成骨細(xì)胞的藥物促進(jìn)成骨細(xì)胞的藥物：氟制劑：氟制劑作用于骨礦化的藥物作用于骨礦化的藥物：活性維生素：活性維生素D 鈣劑等鈣劑等藥物按作用機(jī)理分類藥物按作用機(jī)理分類521、快速、快速 -降低骨轉(zhuǎn)換率降低骨轉(zhuǎn)

23、換率 -提高骨密度提高骨密度 -降低骨折發(fā)生率降低骨折發(fā)生率2、有效、有效 -降低全身所有部位骨折發(fā)病率降低全身所有部位骨折發(fā)病率3、可靠、可靠 -長(zhǎng)期應(yīng)用療效可靠長(zhǎng)期應(yīng)用療效可靠 -安全，副作用少安全，副作用少53雙雙 磷磷 酸酸 鹽鹽54選擇性結(jié)合在骨吸收的活選擇性結(jié)合在骨吸收的活躍部位，抑制破骨細(xì)胞的躍部位，抑制破骨細(xì)胞的活性，從而減少骨量吸收活性，從而減少骨量吸收二磷酸鹽的作用機(jī)制二磷酸鹽的作用機(jī)制平 均 新 形 成平 均 新 形 成的 骨 量 超 過(guò)的 骨 量 超 過(guò)被 吸 收 的 骨被 吸 收 的 骨量時(shí)量時(shí)-當(dāng)二磷酸鹽治療使骨量獲當(dāng)二磷酸鹽治療使骨量獲得持續(xù)的凈增加，使骨量得持續(xù)

24、的凈增加，使骨量趨于恢復(fù)正常。趨于恢復(fù)正常。55-Q4，1995：10mg治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥-Q4，1995：40mg治療治療Pagets病病-Q2，1997：5mg預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥-Q3，1999：5mg/10mg預(yù)防及治療皮質(zhì)激素引起預(yù)防及治療皮質(zhì)激素引起的的 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥-Q4，2000：10mg治療男性骨質(zhì)疏松癥治療男性骨質(zhì)疏松癥FDA已批準(zhǔn)的適應(yīng)癥（以福善美為例）已批準(zhǔn)的適應(yīng)癥（以福善美為例）56二磷酸鹽治療的新策略表現(xiàn)在兩個(gè)方面二磷酸鹽治療的新策略表現(xiàn)在兩個(gè)方面-其一是間歇用藥其一是間歇用藥-其二是靜脈途徑用藥其二是靜脈

25、途徑用藥57-2001年福善美年福善美70mg/周研究結(jié)果發(fā)布：其效周研究結(jié)果發(fā)布：其效果與安全性等同于果與安全性等同于10mg/日，極大提高了患者日，極大提高了患者的依從性。的依從性。-依本磷酸鈉是一個(gè)更強(qiáng)效，可口服及靜脈使依本磷酸鈉是一個(gè)更強(qiáng)效，可口服及靜脈使用的含氮基團(tuán)二磷酸鹽，展示了該類藥物臨床用的含氮基團(tuán)二磷酸鹽，展示了該類藥物臨床應(yīng)用的新前景。應(yīng)用的新前景。二磷酸鹽治療新應(yīng)用舉例二磷酸鹽治療新應(yīng)用舉例58依本磷酸鈉是一種強(qiáng)效的含氮基團(tuán)二磷酸鹽依本磷酸鈉是一種強(qiáng)效的含氮基團(tuán)二磷酸鹽-依本磷酸鈉促進(jìn)了：依本磷酸鈉促進(jìn)了： 1.長(zhǎng)給藥間期抗骨質(zhì)疏松用藥方案的發(fā)展長(zhǎng)給藥間期抗骨質(zhì)疏松用藥方

26、案的發(fā)展 2. 快速靜脈注射用藥途徑在臨床的運(yùn)用快速靜脈注射用藥途徑在臨床的運(yùn)用-目前有一項(xiàng)臨床研究課題正在研發(fā)持續(xù)（每目前有一項(xiàng)臨床研究課題正在研發(fā)持續(xù)（每日）和間歇給藥的依本磷酸鈉口服制劑，同時(shí)日）和間歇給藥的依本磷酸鈉口服制劑，同時(shí)亦觀察了間歇靜脈注射依本磷酸鈉在臨床的應(yīng)亦觀察了間歇靜脈注射依本磷酸鈉在臨床的應(yīng)用。用。依本磷酸鈉：介紹依本磷酸鈉：介紹59-依本磷酸鈉較既往的二磷酸鹽作用強(qiáng)依本磷酸鈉較既往的二磷酸鹽作用強(qiáng)2-500倍倍-即使使用很大的劑量也不會(huì)損害骨的礦化即使使用很大的劑量也不會(huì)損害骨的礦化-劑量依賴性地保護(hù)骨量和骨強(qiáng)度劑量依賴性地保護(hù)骨量和骨強(qiáng)度,同時(shí)防止骨同時(shí)防止骨結(jié)構(gòu)

27、的脆弱結(jié)構(gòu)的脆弱-在代謝性骨病治療中保護(hù)骨強(qiáng)度和骨的完整在代謝性骨病治療中保護(hù)骨強(qiáng)度和骨的完整性性-增加骨量和骨密度的同時(shí)增加骨量和骨密度的同時(shí),維持或輕度提高骨維持或輕度提高骨質(zhì)量質(zhì)量-可用于間歇給藥治療方案可用于間歇給藥治療方案-其療效取決于累積劑量其療效取決于累積劑量,而不是給藥頻率而不是給藥頻率.依本磷酸鈉：臨床前期總結(jié)依本磷酸鈉：臨床前期總結(jié)60三、三、HRT 和和 SERMS S electiveelectiveE E strogenstrogenR R eceptoreceptorMM odulatorodulator 非激素類藥物非激素類藥物 與雌激素受體結(jié)合與雌激素受體結(jié)合

28、對(duì)某些組織具有雌激素樣作用對(duì)某些組織具有雌激素樣作用 阻斷雌激素對(duì)某些組織的作用阻斷雌激素對(duì)某些組織的作用S H electiveormoneE R strogeneplacementR T eceptorreatment61-HRT：雌激素、雌孕激素、雄激素雌激素、雌孕激素、雄激素-替代治療的詮釋：利弊爭(zhēng)議大替代治療的詮釋：利弊爭(zhēng)議大-SERM：藥物本身不是激素類，但能與雌激素藥物本身不是激素類，但能與雌激素受體結(jié)合，具有組織特異性，在一些組織有類受體結(jié)合，具有組織特異性，在一些組織有類雌激素作用。雌激素作用。62-HRT不作為預(yù)防心血管疾病的措施不作為預(yù)防心血管疾病的措施-臨床上應(yīng)用臨床上

29、應(yīng)用HRT一定要權(quán)衡利弊一定要權(quán)衡利弊: -權(quán)衡利弊要全面權(quán)衡利弊要全面 -權(quán)衡利弊要個(gè)體化權(quán)衡利弊要個(gè)體化,針對(duì)每個(gè)婦女作出決策針對(duì)每個(gè)婦女作出決策63-對(duì)每位對(duì)每位HRT的婦女要弄清：該患者需不需的婦女要弄清：該患者需不需要要,能不能用，用藥的目的是否恰當(dāng)，用什能不能用，用藥的目的是否恰當(dāng)，用什么方式、藥品、劑量及給藥途徑，何時(shí)開(kāi)么方式、藥品、劑量及給藥途徑，何時(shí)開(kāi)始用，用多久以及如何制定監(jiān)測(cè)計(jì)劃始用，用多久以及如何制定監(jiān)測(cè)計(jì)劃64-對(duì)對(duì)WHI結(jié)果各國(guó)專家在發(fā)出警示的同時(shí)均結(jié)果各國(guó)專家在發(fā)出警示的同時(shí)均紛紛發(fā)表述評(píng)及指導(dǎo)性意見(jiàn)，我國(guó)為此召紛紛發(fā)表述評(píng)及指導(dǎo)性意見(jiàn)，我國(guó)為此召開(kāi)北京專家研討會(huì)

30、，得出以下建議。開(kāi)北京專家研討會(huì)，得出以下建議。-WHI是眾多研究中的一個(gè)。是眾多研究中的一個(gè)。WHI的設(shè)計(jì)是的設(shè)計(jì)是一大規(guī)模、雙盲、隨機(jī)對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)研一大規(guī)模、雙盲、隨機(jī)對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)研究，主要目的是研究究，主要目的是研究HRT與心血管疾病和與心血管疾病和乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，并沒(méi)有全面總結(jié)乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，并沒(méi)有全面總結(jié)HRT的益處。的益處。65-WHI的研究中，的研究中，ERT（單用倍美力單用倍美力0.625mg組）因沒(méi)有發(fā)現(xiàn)乳腺癌和心血管組）因沒(méi)有發(fā)現(xiàn)乳腺癌和心血管疾病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加，實(shí)驗(yàn)仍在進(jìn)行中，疾病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加，實(shí)驗(yàn)仍在進(jìn)行中，只是停止了連續(xù)聯(lián)合雌孕激素組（倍美力只是停止

31、了連續(xù)聯(lián)合雌孕激素組（倍美力0.625mg+安宮黃體酮安宮黃體酮2.5mg）。）。孕激素對(duì)孕激素對(duì)乳腺和心血管的作用還有待深入研究。乳腺和心血管的作用還有待深入研究。66-應(yīng)用應(yīng)用HRT必須權(quán)衡利弊必須權(quán)衡利弊 益處：益處：改善更年期癥狀，泌尿生殖道癥改善更年期癥狀，泌尿生殖道癥狀狀 ，骨質(zhì)疏松預(yù)防等。，骨質(zhì)疏松預(yù)防等。 風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期應(yīng)用（長(zhǎng)期應(yīng)用（4年）年）,須考慮相對(duì)風(fēng)須考慮相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)67-HRT從絕經(jīng)早期開(kāi)始使用從絕經(jīng)早期開(kāi)始使用,可能收益更大可能收益更大-目前目前,HRT對(duì)改善絕經(jīng)后婦女的絕經(jīng)期癥狀對(duì)改善絕經(jīng)后婦女的絕經(jīng)期癥狀 是其他藥物無(wú)法替代的是其他藥物無(wú)法替代的,應(yīng)在嚴(yán)格掌握

32、適應(yīng)應(yīng)在嚴(yán)格掌握適應(yīng) 癥及禁忌癥下應(yīng)用癥及禁忌癥下應(yīng)用.68-使用任何使用任何HRT的藥物都應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范化的監(jiān)測(cè)的藥物都應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范化的監(jiān)測(cè).-HRT應(yīng)用要個(gè)體化應(yīng)用要個(gè)體化.包括劑量包括劑量,配伍方案配伍方案,使用使用 時(shí)間等需遵循個(gè)體化的原則時(shí)間等需遵循個(gè)體化的原則69雷洛昔芬的雷洛昔芬的3維模式維模式拮抗雌激素拮抗雌激素 子宮 乳腺苯駢噻吩結(jié)構(gòu)苯駢噻吩結(jié)構(gòu)雌激素激動(dòng)劑雌激素激動(dòng)劑 骨 血脂 血管內(nèi)皮 中樞神經(jīng)系統(tǒng)基本的側(cè)鏈基本的側(cè)鏈70骨骨4 4年內(nèi)使第一次椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)下降年內(nèi)使第一次椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)下降49%49%使即往有骨折的婦女再次發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)下降使即往有骨折的婦女再次發(fā)生椎體骨

33、折的風(fēng)險(xiǎn)下降34%34%第第1 1年時(shí)使新發(fā)臨床椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)下降年時(shí)使新發(fā)臨床椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)下降68%68%BMDBMD MORE MORE試驗(yàn)中浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)下降試驗(yàn)中浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)下降72%72%乳腺乳腺心血管心血管 改善心血管危險(xiǎn)因素改善心血管危險(xiǎn)因素LDL HDL TG LDL HDL TG 不增加不增加C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白子宮子宮 不引起子宮內(nèi)膜增生不引起子宮內(nèi)膜增生 不增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn) bleeding bleeding71Ettinger B. J Bone Miner Metab. 2000;18:299-304 患者3 75歲婦女 有痛性

34、椎體壓縮性骨折 有跌倒史，即往有腕部骨折 BMD降低 身高縮短4 cm 從未用過(guò)雌激素二膦酸鹽二膦酸鹽 65歲婦女 絕經(jīng)后 身體健康 無(wú)停經(jīng)癥狀 BMD T-值為 -2.6 身高縮短3 cm 椎體契型變化 患者2雷洛昔芬雷洛昔芬患者1 50歲女性 自然停經(jīng) 有血管舒縮癥狀 由于乳腺痛和腹脹而停用HRT小劑量雌激素小劑量雌激素7273降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理作用于中樞神經(jīng)作用于中樞神經(jīng)抑制骨吸抑制骨吸收減少骨收減少骨溶解溶解降鈣素降鈣素抑制炎癥組織抑制炎癥組織生成前列腺素？生成前列腺素？調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度？?jī)?nèi)鈣離子濃度？升高升高 -內(nèi)啡肽內(nèi)啡肽74疼痛導(dǎo)致骨質(zhì)疏

35、松的惡性循環(huán) 疼痛疼痛 骨折骨折 骨吸骨吸收收 增加增加 病情病情 加重加重骨質(zhì)疏骨質(zhì)疏松松惡性循惡性循環(huán)環(huán) 活動(dòng)減少活動(dòng)減少 臥床臥床75密鈣息給藥途徑及推薦劑量密鈣息給藥途徑及推薦劑量1 1疾病種類疾病種類密鈣息密鈣息皮下注射皮下注射肌肉注射肌肉注射 靜脈注射靜脈注射靜滴靜滴經(jīng)鼻吸入經(jīng)鼻吸入骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥每日或每日或 隔隔日日50-100IU，具體按照疾具體按照疾病的嚴(yán)重性。病的嚴(yán)重性。每日或每日或 隔隔日日50-100IU，具體按照疾具體按照疾病的嚴(yán)重性。病的嚴(yán)重性。100-200IU/日，日，或隔日或隔日200IU經(jīng)經(jīng)鼻吸入。鼻吸入。(單次單次或分次給藥，或分次給藥，具體根據(jù)病人

36、具體根據(jù)病人的反應(yīng)的反應(yīng))急性胰腺炎急性胰腺炎300IU/24小時(shí)，小時(shí)，靜滴，靜滴，連續(xù)使連續(xù)使用用6天天76密鈣息給藥途徑及推薦劑量密鈣息給藥途徑及推薦劑量2 2疾病種類疾病種類密鈣息密鈣息皮下注射皮下注射肌肉注射肌肉注射 靜脈注射靜脈注射靜滴靜滴經(jīng)鼻吸入經(jīng)鼻吸入Pagets骨病骨病每日或隔日每日或隔日100IU，(具具體按照疾病體按照疾病的嚴(yán)重性和的嚴(yán)重性和治療方案治療方案)至少連續(xù)使至少連續(xù)使用用3個(gè)月，個(gè)月，如有必要可如有必要可以延長(zhǎng)使用以延長(zhǎng)使用時(shí)間時(shí)間。200IU/日，或日，或隔日隔日200IU經(jīng)鼻經(jīng)鼻吸入。吸入。(單次或單次或分次給藥分次給藥)至少至少連續(xù)使用連續(xù)使用3個(gè)月，個(gè)

37、月，如有需要可以如有需要可以延長(zhǎng)使用時(shí)間。延長(zhǎng)使用時(shí)間。在某些患者治在某些患者治療開(kāi)始時(shí)，可療開(kāi)始時(shí)，可能需要每日分能需要每日分次給予次給予400IU密密鈣息鈣息每日或隔日每日或隔日100IU，(具具體按照疾病體按照疾病的嚴(yán)重性和的嚴(yán)重性和治療方案治療方案)至少連續(xù)使至少連續(xù)使用用3個(gè)月，個(gè)月，如有必要可如有必要可以延長(zhǎng)使用以延長(zhǎng)使用時(shí)間時(shí)間。77密鈣息給藥途徑及推薦劑量密鈣息給藥途徑及推薦劑量3 3疾病種類疾病種類密鈣息密鈣息皮下注射皮下注射肌肉注射肌肉注射 靜脈注射靜脈注射靜滴靜滴經(jīng)鼻吸入經(jīng)鼻吸入溶骨和或骨溶骨和或骨質(zhì)缺乏相關(guān)質(zhì)缺乏相關(guān)的骨痛的骨痛每日每日100-200IU，分分次注射。直

38、次注射。直至取得滿意至取得滿意的療效。的療效。每日每日100-200IU，分分次注射。直次注射。直至取得滿意至取得滿意的療效。的療效。200-400IU/日，日，分次經(jīng)鼻吸入。分次經(jīng)鼻吸入。100-200IU/日，緩日，緩慢靜滴慢靜滴痛性營(yíng)痛性營(yíng)養(yǎng)障礙養(yǎng)障礙開(kāi)始開(kāi)始100IU/日日24周周,然后根據(jù)臨然后根據(jù)臨床進(jìn)程隔日床進(jìn)程隔日100IU 6周周開(kāi)始開(kāi)始100IU/日日24周周,然后根據(jù)臨然后根據(jù)臨床進(jìn)程隔日床進(jìn)程隔日100IU 6周周200IU/日日24周周(單次用藥單次用藥),然后根據(jù)臨床然后根據(jù)臨床進(jìn) 程 隔 日 給進(jìn) 程 隔 日 給200IU 6周周78密鈣息給藥途徑及推薦劑量密鈣息

39、給藥途徑及推薦劑量4 4疾病種類疾病種類密鈣息密鈣息皮下注射皮下注射 肌肉注射肌肉注射 靜脈注射靜脈注射靜滴靜滴經(jīng)鼻吸入經(jīng)鼻吸入急性高急性高鈣血癥鈣血癥5-10IU/公斤公斤體重體重/日，緩日，緩慢靜注。全慢靜注。全日劑量分日劑量分24次給藥。次給藥。5-10IU/公斤公斤體重體重/日日,靜滴靜滴時(shí)間不少于時(shí)間不少于6小時(shí)小時(shí)慢性高慢性高鈣血癥鈣血癥5-10IU/公公斤體重斤體重/日，日，分分12次次給藥。給藥。5-10IU/公公斤體重斤體重/日，日，分分12次次給藥。給藥。200-400IU/日，每次可日，每次可以給藥以給藥200 IU經(jīng)鼻吸經(jīng)鼻吸入入79密鈣息的副作用密鈣息的副作用胃腸道癥

40、狀胃腸道癥狀頭暈、嘔吐、腹痛、腹瀉、血管癥狀血管癥狀注射部位癥注射部位癥狀狀腎臟癥狀腎臟癥狀過(guò)敏癥狀過(guò)敏癥狀面部及手心的潮紅發(fā)熱，極度興奮注射部位紅斑及疼痛 尿頻、尿多罕見(jiàn)有患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)口腔金屬異味感80QUEST研究研究鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)降鈣素對(duì)骨質(zhì)量的作用對(duì)骨質(zhì)量的作用Quantitative Effects of Salmon Calcitonin TherapyOP研究的里程碑-HMRI研究鮭魚(yú)降鈣素對(duì)微結(jié)構(gòu)作用的先驅(qū)試驗(yàn)81QUEST: 研究目的研究目的 評(píng)價(jià)鮭魚(yú)降鈣素（密蓋息鼻噴劑）對(duì)骨質(zhì)量的作用 研究評(píng)價(jià)骨質(zhì)量的方法學(xué)以驗(yàn)證骨質(zhì)量的假設(shè)82QUEST研究：相關(guān)研究：相關(guān)參數(shù)參數(shù)

41、骨質(zhì)量： - 磁共振成像 (MRI)：腕部、髖部、跟骨 - 骨活檢：組織形態(tài)學(xué)檢查 - 活檢骨標(biāo)本的顯微CT成像 骨量： - DEXA 檢測(cè)腕部、椎體、髖部、跟骨四部位BMD 骨轉(zhuǎn)換： - 血清 CTx, 血清 NTx, 尿 NTx, 血清 BSAPMRI: 磁共振成像; DEXA: 雙能X線吸收儀; CTx: I型膠原C終端肽; NTx: I型膠原N終端肽, BSAP: 骨特異性堿性磷酸酶 83QUEST 研究研究: 椎骨椎骨 BMDDEXA 結(jié)果結(jié)果-1.0-0.8-0.6-0.4-0.20.00.2鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)降鈣素安慰劑安慰劑與基線值比較的平均變化（與基線值比較的平均變化（%）84Q

42、UEST 研究研究: 血清骨生化標(biāo)記物檢驗(yàn)結(jié)果血清骨生化標(biāo)記物檢驗(yàn)結(jié)果*p 0.05 與基線值比較與基線值比較-25.0-20.0-15.0-10.0-5.00.0CTxNTxBSAP*CTxNTxBSAP與與基線值基線值比較平均值的變化（比較平均值的變化（%）85骨質(zhì)量骨質(zhì)量橈骨遠(yuǎn)端骨橈骨遠(yuǎn)端骨微結(jié)構(gòu)微結(jié)構(gòu)區(qū)域 1 距遠(yuǎn)端終板7mm每一區(qū)域?qū)雍駷?2.5 mm, 符合完成5張MRI的斷層掃描的要求區(qū)域 1區(qū)域 2區(qū)域 3區(qū)域 4MRI 橈骨遠(yuǎn)端檢測(cè)橈骨遠(yuǎn)端檢測(cè)86橈骨遠(yuǎn)端橈骨遠(yuǎn)端MRI:骨小梁骨容量骨小梁骨容量24 個(gè)月時(shí)骨小梁骨容量的平均變化個(gè)月時(shí)骨小梁骨容量的平均變化 (BV/TV)區(qū)域

43、區(qū)域 1區(qū)域區(qū)域 2區(qū)域區(qū)域 3區(qū)域區(qū)域 4組間比較及各自基線值的比較組間比較及各自基線值的比較: *p 0.05; *p 0.005 -14.0-12.0-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.06.0 p = 0.03 p = 0.02 *鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)降鈣素安慰劑安慰劑與基線值比較的平均變化（與基線值比較的平均變化（%）87橈骨遠(yuǎn)端橈骨遠(yuǎn)端MRI:骨小梁數(shù)量骨小梁數(shù)量組間及各自基線值的比較組間及各自基線值的比較: *p 0.01; *p 0.005-12.0-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.06.0 p = 0.01 p = 0.01 p = 0

44、.049 區(qū)域區(qū)域 1區(qū)域區(qū)域 2區(qū)域區(qū)域 3區(qū)域區(qū)域 4*鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)降鈣素安慰劑安慰劑與基線值比較的平均變化（與基線值比較的平均變化（%）24 個(gè)月時(shí)骨小梁數(shù)量的平均變化個(gè)月時(shí)骨小梁數(shù)量的平均變化88橈骨遠(yuǎn)端橈骨遠(yuǎn)端MRI: 骨小梁分離度骨小梁分離度24 24 個(gè)月時(shí)骨小梁分離度的平均變化個(gè)月時(shí)骨小梁分離度的平均變化-6.0-4.0-2.00.02.04.06.08.010.012.014.016.0 p = 0.01 p = 0.01 區(qū)域區(qū)域 1區(qū)域區(qū)域 2區(qū)域區(qū)域 3區(qū)域區(qū)域 4*鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)降鈣素安慰劑安慰劑與基線值比較的平均變化（與基線值比較的平均變化（%）組間比較（與各自基

45、線值的變化）組間比較（與各自基線值的變化）: *p 0.05; *p 0.005 89區(qū)域區(qū)域 1區(qū)域區(qū)域 2區(qū)域區(qū)域 3區(qū)域區(qū)域 4*-5.0-4.0-3.0-2.0-1.00.01.02.03.0鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)降鈣素安慰劑安慰劑橈骨遠(yuǎn)端橈骨遠(yuǎn)端MRI: 骨小梁厚度骨小梁厚度24 個(gè)月時(shí)骨小梁厚度的平均變化個(gè)月時(shí)骨小梁厚度的平均變化與基線值比較的平均變化（與基線值比較的平均變化（%）組間比較（與各自基線值的變化）組間比較（與各自基線值的變化）: *p 0.05; 90橈骨遠(yuǎn)端橈骨遠(yuǎn)端MRI與與腰椎腰椎BMD對(duì)比對(duì)比LS: 腰椎-0.50.00.51.01.52.02.53.0組組1: 椎體椎

46、體 BMD 降低降低組組2: 椎體椎體BMD 升高升高橈骨遠(yuǎn)端區(qū)域橈骨遠(yuǎn)端區(qū)域 1骨小梁數(shù)目骨小梁數(shù)目MRI檢測(cè)反映腰椎骨密度檢測(cè)反映腰椎骨密度與基線值比較的平均變化（與基線值比較的平均變化（%）鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)降鈣素安慰劑安慰劑91橈骨遠(yuǎn)端區(qū)域橈骨遠(yuǎn)端區(qū)域4骨小梁數(shù)目骨小梁數(shù)目MRI檢測(cè)反映腰椎骨密度檢測(cè)反映腰椎骨密度LS: 腰椎橈骨遠(yuǎn)端橈骨遠(yuǎn)端MRI反映腰椎反映腰椎BMD與基線值比較的平均變化（與基線值比較的平均變化（%） 組組1: 椎體椎體 BMD 降低降低組組2: 椎體椎體BMD 升高升高-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.0鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)降鈣素安慰劑安慰劑92T2

47、*延遲時(shí)間 T2* 延遲時(shí)間是骨密度和微結(jié)構(gòu)的綜合性檢測(cè)指標(biāo) T2* 延遲時(shí)間受以下因素影響 - 骨小梁密度（骨成分） - 骨小梁數(shù)量 , 分離度 及厚度 (空間分布) - 骨小梁定位 T2* 延遲時(shí)間減少反映骨密度增加骨密度增加和/或微結(jié)構(gòu)性狀改善微結(jié)構(gòu)性狀改善93髖部各區(qū)域髖部各區(qū)域 T2T2* *分析分析股骨頸股骨頸Wards Wards 三角區(qū)三角區(qū)轉(zhuǎn)子上區(qū)域轉(zhuǎn)子上區(qū)域轉(zhuǎn)子下區(qū)域轉(zhuǎn)子下區(qū)域94髖部髖部MRI 檢測(cè)檢測(cè)-6.0-4.0-2.00.02.04.06.08.010.012.014.0股骨頸股骨頸Wards 三角三角轉(zhuǎn)子上區(qū)域轉(zhuǎn)子上區(qū)域轉(zhuǎn)子下區(qū)域轉(zhuǎn)子下區(qū)域*p = 0 .004

48、9鮭魚(yú)降鈣素鮭魚(yú)降鈣素安慰劑安慰劑2424個(gè)月時(shí)個(gè)月時(shí)T2T2* *延遲時(shí)間的平均變化延遲時(shí)間的平均變化與基線值比較的平均變化（與基線值比較的平均變化（%）組間比較（與各自基線值的變化）組間比較（與各自基線值的變化）: *p 0.05; *p 0.005 95QUEST研究：研究： 結(jié)論結(jié)論密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年結(jié)果： 改善腕部骨質(zhì)量 (與安慰劑對(duì)照) 。即： 腕部MRI體內(nèi)檢測(cè)證實(shí)骨小梁骨容量、數(shù)量及分離度等的改善 改善髖部骨質(zhì)量 (與安慰劑對(duì)照) 。由T2*延遲時(shí)間顯示，股骨頸、轉(zhuǎn)子上下區(qū)域均獲改善，轉(zhuǎn)子下區(qū)域與安慰劑轉(zhuǎn)子下區(qū)域與安慰劑組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差

49、異 MRI檢測(cè)顯示：無(wú)論BMD是否有變化，密蓋息均能夠改善骨質(zhì)量 96QUEST研究：研究： 結(jié)論結(jié)論密蓋息鼻噴劑200IU治療兩年結(jié)果： 腰椎BMD 增加0.8%（P=ns） 血清 CTx檢測(cè)顯示，骨吸收減少 24% (p0.05) 與安慰劑組比較，骨形成指標(biāo)沒(méi)有變化 (血清 BSAP) 組織形態(tài)學(xué)檢查確認(rèn)了密蓋息對(duì)骨的安全性，骨骼保持正常形態(tài)且無(wú)對(duì)骨生長(zhǎng)和礦化不利的跡象97QUEST 研究研究: 結(jié)論結(jié)論 本研究作為迄今第一個(gè)針對(duì)抗骨吸收藥物對(duì)于骨小梁微結(jié)構(gòu)作用的人體試驗(yàn)，可能部分地解釋了鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑對(duì)骨質(zhì)量的作用機(jī)制 MRI 可量化性檢測(cè)骨小梁的微結(jié)構(gòu)， 該技術(shù)在因后骨質(zhì)疏松癥的診斷

50、和治療中可具有重要意義98QUEST研究的進(jìn)一步探討研究的進(jìn)一步探討: 橈骨遠(yuǎn)端橈骨遠(yuǎn)端和髖部和髖部高分辨率高分辨率MRI MRI 數(shù)據(jù)解釋了同區(qū)域內(nèi)和不同區(qū)域間骨微結(jié)構(gòu)的異質(zhì)性 MRI 數(shù)據(jù)顯示了安慰劑組（單純補(bǔ)充鈣劑組）內(nèi)骨微結(jié)構(gòu)的退化和骨丟失現(xiàn)象 MRI 數(shù)據(jù)顯示了鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑可保護(hù)和改善骨小梁微結(jié)構(gòu)（與安慰劑相比） 今后將會(huì)出現(xiàn)更高分辨率的MRI，使我們?cè)诹私夤橇康耐瑫r(shí)可以形象地觀測(cè)骨質(zhì)量99鮭魚(yú)降鈣素的安全性 具有與安慰劑類似的安全性和安全性 鮭魚(yú)降鈣素的順應(yīng)性良好100四、鈣與維生素四、鈣與維生素D D 鈣制劑：鈣制劑：碳酸鈣、枸櫞酸鈣、牛奶中的鈣合稱三大鈣源碳酸鈣、枸櫞酸鈣、

51、牛奶中的鈣合稱三大鈣源鈣含量鈣含量：碳酸鈣：碳酸鈣：40 磷酸鈣：磷酸鈣：2338氯化鈣：氯化鈣：27 枸櫞酸鈣：枸櫞酸鈣：21乳酸鈣：乳酸鈣：13 葡萄糖酸鈣：葡萄糖酸鈣：9101-能在胃腸道自然溶解：如牛奶中鈣和枸櫞能在胃腸道自然溶解：如牛奶中鈣和枸櫞酸鈣等，老年人胃酸低較適合此類鈣劑。酸鈣等，老年人胃酸低較適合此類鈣劑。-溶解如需胃酸條件，則限制老年人及胃酸溶解如需胃酸條件，則限制老年人及胃酸低的患者的利用，例如碳酸鈣等。低的患者的利用，例如碳酸鈣等。-枸櫞酸鈣的服藥時(shí)間可以在胃排空時(shí)服用枸櫞酸鈣的服藥時(shí)間可以在胃排空時(shí)服用-碳酸鈣制劑最好餐中服用，胃酸和食物中碳酸鈣制劑最好餐中服用，胃

52、酸和食物中酸可助其溶解酸可助其溶解102-枸櫞酸鈣不受食物中草酸鹽、磷酸鹽等物枸櫞酸鈣不受食物中草酸鹽、磷酸鹽等物質(zhì)抑制鈣離子吸收的影響，也不存在鈣離質(zhì)抑制鈣離子吸收的影響，也不存在鈣離子妨礙事物中鐵吸收的弊病。子妨礙事物中鐵吸收的弊病。-需要胃酸溶解的碳酸鈣制劑最好不在空腹需要胃酸溶解的碳酸鈣制劑最好不在空腹服藥，而應(yīng)在餐中服用。服藥，而應(yīng)在餐中服用。103-無(wú)機(jī)酸酸根中：無(wú)機(jī)酸酸根中： -碳酸根可產(chǎn)生二氧化碳?xì)怏w碳酸根可產(chǎn)生二氧化碳?xì)怏w -磷酸根提供磷磷酸根提供磷 -氯離子產(chǎn)酸氯離子產(chǎn)酸-有機(jī)酸酸根中：有機(jī)酸酸根中： -葡萄糖酸、乳酸、醋酸等的利害關(guān)系葡萄糖酸、乳酸、醋酸等的利害關(guān)系小小 -枸櫞酸酸根在尿中的濃度升高可以抑枸櫞酸酸根在尿中的濃度升高可以抑制制 尿中鈣離子在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)形成結(jié)石尿中鈣離子在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)形成結(jié)石104-定義：含相同量元素鈣的不同制劑，口服定義：含相同量元素鈣的不同制劑，口服后血鈣升高值大者，稱為鈣劑的生物利用后血鈣升高值大者，稱為鈣劑的生物利用度高。度高。-枸櫞酸鈣和牛奶中的鈣優(yōu)于碳酸鈣枸櫞酸鈣和牛奶中的鈣優(yōu)于碳酸鈣-服法：同一種鈣劑（如：服法：同一種鈣劑（如：600mg元素鈣的元素鈣的 碳酸鈣）一日兩次分服，比一次頓服的腸碳酸鈣）一日兩次分服，比一次頓服的