1、第八章 眥角手術(shù) 內(nèi)眥圓鈍，由水平位的下瞼緣和向內(nèi)下方的上瞼緣構(gòu)成，與淚小管的方向相符，近內(nèi)眥部上下瞼緣可見(jiàn)上下淚點(diǎn)，內(nèi)眥包圍著淚阜，向內(nèi)延續(xù)于內(nèi)眥韌帶。外眥呈銳角，位于眶外緣內(nèi)側(cè)5-7mm，距顴額縫約10mm。外眥的位置比內(nèi)眥高約1.5-2mm，這種情況東方人比西方人更為明顯，所以東方人的瞼裂走向略呈外上斜，稱為蒙古樣傾斜。在罕見(jiàn)的情況下，內(nèi)眥可明顯高于外眥，稱為反蒙古樣傾斜。正常人平均兩眼內(nèi)眥間距為33.29mm，外眥間距為88.98mm。眥角的形態(tài)，內(nèi)、外眥高度的變異，兩內(nèi)眥間的距離，以及內(nèi)、外眥韌帶斷離等，都會(huì)影響眼的外觀。通過(guò)設(shè)計(jì)合理的手術(shù)，可以獲得改善。第一節(jié) 內(nèi)眥贅皮 見(jiàn)先天性眼

2、瞼異常。第二節(jié) 外眥切開(kāi)及外眥松解術(shù) 一、外眥切開(kāi)術(shù) 外眥切開(kāi)術(shù)通過(guò)暫時(shí)切開(kāi)外眥，減輕眼瞼對(duì)眼球的壓迫，以利于某些手術(shù)的進(jìn)行，或者使眼球后部獲得更好的暴露。如白內(nèi)障摘除術(shù)、眼球摘除術(shù)時(shí)瞼裂過(guò)小；結(jié)膜囊成形術(shù)時(shí)須擴(kuò)大瞼裂安放眼模者；眼球后部異物的吸出等。 手術(shù)步驟：1、 2%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。 2、先用直血管鉗在外眥部夾一下，可以減少出血。 3、將外眥部皮膚繃緊，水平剪開(kāi)外眥哺皮膚、肌肉及結(jié)膜。 4、壓迫止血。 手術(shù)完畢后，可不縫合也能自行愈合，如果縫合1-2針，傷口愈合更快。二、 外眥松解術(shù) 外眥松解術(shù)可以松解5mm左右的組織，有利于缺損的對(duì)合。適用于眼瞼缺損達(dá)到瞼緣長(zhǎng)度三分

3、之一及以上，直接縫合發(fā)生困難者。 斷離外眥韌帶的上支或下支，或兩支都斷離，可根據(jù)眼瞼缺損位于上瞼還是下瞼來(lái)定。 手術(shù)步驟： 1、2%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。 2、切開(kāi)外眥部皮膚及肌肉，不切開(kāi)結(jié)膜。 3、用小拉鉤將皮膚、肌肉向上、下?tīng)坷醚茔Q在眶緣內(nèi)側(cè)探測(cè)外眥韌 帶，剪刀剪斷外眥韌帶之上支（上瞼缺損）或下支（下瞼缺損）。如欲獲得更大松解，可將上下支均剪斷。外眥韌帶或其一支斷離后，即可感到眼瞼松解。 外眥部皮膚用5-0號(hào)絲線間斷縫合兩針。術(shù)后5-7天拆線。 如要增加眼瞼的松解度，可在拉緊眼瞼后，用剪刀在外眥韌帶附近作分離，使其附近的眶與眶緣分離。 斷離的外眥韌帶日后可通過(guò)纖維組織再

4、連接起來(lái)。第三節(jié) 外眥成形術(shù) 外眥切開(kāi)術(shù)只能暫時(shí)增加瞼裂長(zhǎng)度，而外眥成形術(shù)可以獲得永久性瞼裂擴(kuò)大。適用于瞼裂狹小者，如小瞼裂綜合癥。現(xiàn)介紹三種外眥成形術(shù)的方法。一、Von Ammon 氏外眥成形術(shù) 手術(shù)步驟： 1、2%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。 2、先用直血管鉗在外眥部夾一下，可以減少出血。 3、作一外眥部切口，至術(shù)前預(yù)定線處。 4、剝離外眥穹窿結(jié)膜及附近的球結(jié)膜。 5、將水平方向的球結(jié)膜牽至切口頂端，固定一針 6、將瞼緣略作修剪，使弧度改善。 7、5-0號(hào)絲線將結(jié)膜創(chuàng)緣與皮膚創(chuàng)緣縫合。 用3-0號(hào)絲線于外側(cè)結(jié)膜處作一褥式縫合，縫線從新的外眥角外4-5mm處皮膚引出，穿一小橡皮片或墊

5、以小棉卷后結(jié)扎，以形成新的外側(cè)穹窿。 術(shù)后5-7天拆線。 術(shù)中為了減少結(jié)膜的張力，剝離的范圍要大些，否則術(shù)后可因結(jié)膜退縮而使外眥部切開(kāi)處重新愈合。外眥切口越長(zhǎng)，結(jié)膜分離的范圍就應(yīng)該更大些。二、 Fox氏外眥成形術(shù) 手術(shù)步驟： 1、用美藍(lán)畫(huà)線，實(shí)際外眥點(diǎn)為AA，作新的外眥點(diǎn)B ，一般距實(shí)際外眥4-6mm 。沿著上瞼緣的弧度向外下約4mm處作C點(diǎn)，連接AAC 與CB 。 2、2%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。 3、在上、下瞼外四分之一接近瞼緣后緣處劈開(kāi)眼瞼，將切口向外下延伸，切開(kāi)AAC 與BC。 4、潛行剝離，范圍不超過(guò)新外眥點(diǎn)B以便將這一點(diǎn)作為一固定點(diǎn)。 5、經(jīng)過(guò)充分剝離后，C點(diǎn)即向A點(diǎn)退

6、縮，將C點(diǎn)縫于A點(diǎn)，將A點(diǎn)縫至B點(diǎn)。 6、剝離外側(cè)穹窿結(jié)膜及球結(jié)膜。 7、5-0號(hào)絲線將結(jié)膜切緣與皮膚切緣縫合。 8、于外側(cè)結(jié)膜處作一褥式縫合線至外眥旁皮膚引出，以形成外側(cè)穹窿。 術(shù)后5-7天拆線。三、 Blascovics氏外眥成形術(shù) Blascovics氏外眥成形術(shù)可延長(zhǎng)外眥部的上瞼長(zhǎng)度。 手術(shù)步驟：1、 2%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。2、 從外眥部順著上瞼的弧度作一向外下方的1cm長(zhǎng)的皮膚、肌肉切口，從此切口的末端作一向外上方的1cm長(zhǎng)的切口。3、 三角形皮瓣下進(jìn)行剝離后，剪除長(zhǎng)約0.75cm的皮膚。4、 剝離切口顳側(cè)皮下，剝離范圍要向顳側(cè)達(dá)到約1cm的距離，否則縫合時(shí)會(huì)發(fā)生困

7、難。5、 用5-0號(hào)絲線將顳側(cè)切口與第一切口縫合。6、 再進(jìn)行外眥部結(jié)膜下剝離，將結(jié)膜與三角形基部縫合。術(shù)后5-6天拆線 第四節(jié) 外眥圓鈍的矯正 正常人的外眥呈銳角，先天異常或外傷造成局部垂直瘢痕、外眥韌帶斷離可使外眥角變得圓鈍。涉及外眥韌帶的眥角畸形的修復(fù)見(jiàn)下節(jié)。常用的矯正外眥圓鈍的方法介紹如下。一、 箭頭樣皮膚、肌肉切除適用于外眥部垂直瘢痕所造成的外眥圓鈍的矯正。手術(shù)步驟：1、 2%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。2、 距外眥10mm作一箭頭樣皮膚、肌肉切除。3、 皮下組織用5-0號(hào)絲線縫合一針，以減輕皮膚縫合時(shí)的張力。4、 5-0號(hào)絲線間斷縫合皮膚切緣。術(shù)后5-6天拆線。二、“YV”

8、 成形術(shù)手術(shù)步驟：1、 用美藍(lán)畫(huà)出“Y”形皮膚切口線。2、 2%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。3、 沿畫(huà)線切開(kāi)皮膚、肌肉，如圖潛行剝離。4、 將切口縫合成“V”形。第五節(jié) 外眥韌帶斷離和外眥移位的矯正 外眥韌帶因外傷斷離，可以造成外眥向上、向下、向內(nèi)移位。向內(nèi)移位除造成瞼裂橫徑縮短外 ，也使外眥角變圓鈍。一、 外眥韌帶斷離的修復(fù)方法一 外眥韌帶復(fù)位術(shù)手術(shù)步驟：1、 2%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。2、 外眥部作一垂直切口，分離輪匝肌，清除瘢痕組織，暴露外側(cè)眶緣。3、 尋找外眥韌帶殘端。找到外眥韌帶殘端后，用3-0號(hào)尼龍線將殘端縫于外側(cè)眶緣骨膜的適當(dāng)位置。若外眥向下移位則縫高些。如

9、果未找到外眥韌帶殘端，可用3-0號(hào)尼龍線將上、下瞼板外側(cè)端縫于眶外緣骨膜上。也可采用下述方法。方法二 骨膜替代外眥韌帶手術(shù)步驟：1、 2%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。2、 切開(kāi)近外眥部的上、下瞼緣灰線，兩切口至外眥部相連，從外眥部向外側(cè)作一水平切口，分離輪匝肌，暴露外側(cè)眶緣和眶骨。3、 在眶骨表面制作1cm長(zhǎng)的骨膜瓣，其基部在眶緣，骨膜瓣分離后向內(nèi)翻，游離端剪成分叉狀，呈“Y”形。4、 用5-0號(hào)尼龍線將骨膜瓣與上、下瞼板縫合。 方法三 異體鞏膜替代外眥韌帶手術(shù)步驟：1、 2%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。2、 切開(kāi)近外眥部的上、下瞼緣灰線，兩切口至外眥部相連，從外眥部向外側(cè)作一

10、水平切口，分離輪匝肌，暴露外側(cè)眶緣和眶骨。3、 將異體鞏膜剪成“Y”形，橫放置于外眥部“Y”形基部。4、 用5-0號(hào)尼龍線與眶外緣骨膜縫合，兩臂分別與上、下瞼板外側(cè)端縫合。 方法四 不銹鋼絲固定復(fù)位術(shù) 手術(shù)步驟： 1、2%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。 2、在外眥角沿眶外緣切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)約2cm，清除瘢痕組織，暴露眶外緣。 3、鈍性分離，找到外眥韌帶殘端或暴露上、下瞼板外端。 4、以骨鉆在顴骨的眶骨結(jié)節(jié)鉆穿一個(gè)小孔。 5、用不銹鋼絲穿過(guò)眶骨外緣小孔與外眥韌帶殘端或瞼板的外端連接，牽拉外眥角，使其高于內(nèi)眥角約2mm，結(jié)扎。二、 外眥角移位的修復(fù) 外眥韌帶斷離造成的外眥向上或向下移位，可以

11、通過(guò)外眥韌帶的修復(fù)或者再結(jié)合作一“Z”成形術(shù)加以矯正。有時(shí)瞼裂橫徑并不縮短，不一定有外眥韌帶斷離 ，故不一定要作外眥韌帶修復(fù)，只需作一“Z”成形術(shù)。手術(shù)步驟：1、用美藍(lán)在外眥部設(shè)計(jì)一“Z”字形切口線，外眥角包括在皮瓣內(nèi)。 2、2%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。切開(kāi)皮膚，作皮瓣下剝離，將兩皮瓣互換位置。 3、如果皮瓣換位后，外眥不能充分復(fù)位，則需分離輪匝肌，暴露外側(cè)眶緣，將眶隔與眶壁分離，必要時(shí)還可斷離外眥韌帶，然后將兩皮瓣互換位置。 4、用5-0號(hào)絲線間斷縫合皮膚。以外眥向上移位為例，設(shè)計(jì)“Z”成形皮瓣。 方案一：“Z”形皮瓣的主軸線置于下瞼外側(cè)，一臂置于下瞼，而另一臂置于上瞼。 方案二

12、：“Z”形皮瓣也可作在外眥部，而不在上、下瞼，接近外眥部的皮瓣較另一皮瓣為小。第六節(jié) 內(nèi)眥成形術(shù)和內(nèi)眥移位的修復(fù)一、 內(nèi)眥成形術(shù) 麻痹性瞼外翻的各種矯正手術(shù)多在外眥部進(jìn)行，很少有應(yīng)用內(nèi)眥成形術(shù)者。但在下瞼內(nèi)側(cè)張力不足，下淚點(diǎn)脫離淚湖的病例，為了改善溢淚癥狀，增加下瞼內(nèi)側(cè)部的張力，可作內(nèi)眥成形術(shù)，或同時(shí)配合其他手術(shù)以矯正麻痹性瞼外翻。 手術(shù)步驟： 1、手術(shù)前于上、下淚小管插入淚道探針以防損傷淚小管。 2、2%利多卡因（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。 3、從下淚點(diǎn)鼻側(cè)皮膚結(jié)膜交接處開(kāi)始作切口，向內(nèi)上延伸至內(nèi)眥角，再轉(zhuǎn)向外上方延伸至上淚點(diǎn)鼻側(cè)皮膚結(jié)膜交接處。 4、鼻側(cè)皮下進(jìn)行剝離后，用5-0號(hào)尼龍線將淚

13、點(diǎn)鼻側(cè)內(nèi)眥部的切口內(nèi)層作數(shù)針間斷縫合，縫線在結(jié)膜面結(jié)扎。在作此縫線時(shí)一定要防止損傷淚小管。 5、于上淚點(diǎn)鼻側(cè)作一長(zhǎng)5mm垂直于上瞼緣的皮膚切口，并作基底位于上淚點(diǎn)與內(nèi)眥之間的三角形皮膚切除。 6、再?gòu)娜切纹つw切除之基底的鼻側(cè)端作一向下瞼的5mm長(zhǎng)的皮膚松弛切口。 7、將下淚點(diǎn)鼻側(cè)的下瞼皮膚向上滑行至上瞼皮膚切緣，用5-0號(hào)絲線間斷縫合。 二、內(nèi)眥移位的修復(fù) 內(nèi)眥韌帶受傷撕斷，眥角常被瘢痕組織收縮牽引向上或向下移位。單純用眥角韌帶斷離整復(fù)手術(shù)，往往不足以整復(fù)眥角的位置，必須使用“Z”成形術(shù)予以矯正。 手術(shù)步驟： 1、用美藍(lán)于內(nèi)眥部設(shè)計(jì)一“Z”形皮膚切口線，內(nèi)眥角包括在皮瓣內(nèi)。 2、2%利多卡因

14、（含腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉。 3、切開(kāi)皮膚，剝離松動(dòng)皮瓣。尋找內(nèi)眥韌帶殘端，使與周?chē)M織及眶瞼筋膜分開(kāi)，內(nèi)眥角皮瓣得到充分松動(dòng)，將兩皮瓣互換位置。 4、內(nèi)眥韌帶復(fù)位（見(jiàn)第七節(jié)）。 5、用5-0號(hào)絲線間斷縫合皮膚。 以內(nèi)眥角向下移位為例，設(shè)計(jì)“Z”形皮瓣：“Z”形皮瓣的主軸線位于內(nèi)側(cè)上瞼，一臂置于上瞼，另一臂置于下瞼，形成a與b兩個(gè)皮瓣，b皮瓣包含移位的內(nèi)眥角。a與b皮瓣的大小比例，視移位的程度而定，移位程度大者，a皮瓣應(yīng)較大。應(yīng)注意的是，b皮瓣及內(nèi)眥韌帶斷端務(wù)必與周?chē)M織分離松動(dòng)，皮瓣換位后不受牽制；必要時(shí)可作外眥切開(kāi)術(shù)，以助內(nèi)眥角的移動(dòng)。第七節(jié) 內(nèi)眥韌帶斷離的修復(fù) 內(nèi)眥韌帶除分上下兩股聯(lián)系上

15、、下瞼板外，又分為前后兩葉，前葉附著于前淚嵴，較粗大，后葉附著于后淚嵴，較菲薄，但因與瞼板張肌（Horner肌）混在一起，有牽引瞼板向后的力量。所以正常眼瞼臨近內(nèi)眥角之前，略呈后凹才向前凸。 內(nèi)眥韌帶斷離或移位最常見(jiàn)于鼻部及 內(nèi)眥部的創(chuàng)傷，往往伴有鼻骨、上頜骨額突、淚骨和篩骨的骨折和移位，也常伴有外傷所致的鼻淚管損傷及慢性淚囊炎。常見(jiàn)的體征有內(nèi)眥角圓鈍，瞼裂圓而窄，內(nèi)眥向外、向前移位，淚囊區(qū)較對(duì)側(cè)隆起，伴有淚溢。測(cè)量?jī)?nèi)眥到鼻中線的距離比健側(cè)明顯增寬，而瞼裂的水平長(zhǎng)度卻比健側(cè)短。檢查中將外眥向外用力牽引時(shí)，按于內(nèi)眥部的食指不能捫及條索狀的內(nèi)眥韌帶。X線和眼眶 CT檢查有助于確定骨折的范圍和移位情

16、況。 根據(jù)內(nèi)眥韌帶損傷的程度，采用不同的方法予以整復(fù)，固定于前淚嵴或后淚嵴上，以復(fù)位于后淚嵴為佳。但由于淚囊的存在，固定于后淚嵴操作時(shí)較為困難，一般固定于前淚嵴。術(shù)時(shí)采用眶下神經(jīng)、滑車(chē)上及滑車(chē)下神經(jīng)阻滯麻醉。 一、內(nèi)眥韌帶縫合復(fù)位術(shù) 適用于單純的內(nèi)眥韌帶斷離不伴有鄰近骨折者。 手術(shù)步驟： 1、在內(nèi)眥部作一弧形切口，鈍性分離，清除瘢痕組織，暴露前淚嵴。2、尋找出內(nèi)眥韌帶斷端，將斷端用3-0尼龍線縫于內(nèi)眥韌帶的殘余部分上,也可縫于前淚嵴的骨膜上。3、用5-0號(hào)絲線縫合皮膚。 二、不銹鋼絲固定復(fù)位內(nèi)眥韌帶 適用于內(nèi)眥韌帶斷離或移位，伴或不伴有眶內(nèi)側(cè)壁骨折者。可按以下三種類型進(jìn)行修復(fù)。 第一型：該型是

17、指內(nèi)眥韌帶單純性撕裂或有小片淚骨移位，將內(nèi)眥韌帶解剖復(fù)位后用不銹鋼絲固定在同側(cè)前淚嵴上。 手術(shù)步驟： 1內(nèi)眥部作一弧形切口，或在原皮膚瘢痕處切開(kāi)皮膚，分離皮下組織，清除瘢痕，切開(kāi)眶內(nèi)側(cè)壁骨膜，剝離骨膜，暴露前淚嵴和淚囊窩。 2、用骨鉆在前淚嵴處鉆兩個(gè)小孔，間距約2mm，鉆孔時(shí)注意勿損傷黏膜。 3、用30號(hào)不銹鋼絲從上孔穿入，再?gòu)南驴状┏觥?4、用圓針將不銹鋼絲縫于內(nèi)眥韌帶的斷端或上、下瞼板的內(nèi)側(cè)端。 5、將不銹鋼絲的兩端牢固地旋緊，使內(nèi)眥韌帶復(fù)位。6、用5-0號(hào)可吸收線縫合皮下組織。7、用5-0號(hào)絲線間斷縫合皮膚。 第二型：該型是指眶內(nèi)側(cè)壁有粉碎性骨折，內(nèi)眥韌帶附著的骨片同時(shí)向外側(cè)移位。其修復(fù)

18、是要把內(nèi)眥韌帶和骨折片復(fù)位后用鋼絲固定于對(duì)側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁。 手術(shù)步驟： 1、在患側(cè)內(nèi)眥作同樣的皮膚切口，暴露骨折的眶內(nèi)側(cè)壁。 2、健側(cè)也作同樣的切口，顯露眶內(nèi)側(cè)壁。 3、在兩側(cè)前淚嵴處各鉆兩個(gè)相對(duì)應(yīng)的小孔。 4、患側(cè)皮下找到內(nèi)眥韌帶的斷端，用圓針帶著細(xì)鋼絲縫于其上。為了增加牢度可縫雙圈。 5、用大圓針帶著細(xì)鋼絲的一端從患側(cè)前淚嵴的上孔穿入，從健側(cè)前淚嵴的上孔穿出；同法將細(xì)鋼絲的另一端從下孔引出。 6、將細(xì)鋼絲拉緊后擰緊固定。 7、分層縫合皮下組織、皮膚。 第三型：該型是指兩側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁發(fā)生粉碎性骨折所致的內(nèi)眥韌帶移位及小瞼裂所致眥距過(guò)寬者。修復(fù)應(yīng)將兩側(cè)內(nèi)眥韌帶用鋼絲同時(shí)拉回到原來(lái)的位置。 手術(shù)步驟：

19、 1、可采用兩側(cè)內(nèi)眥部縱行切口或經(jīng)冠狀切口完成內(nèi)眥韌帶的修復(fù)。 2、暴露眶內(nèi)側(cè)壁，鉆孔，同上法穿入細(xì)鋼絲，將兩側(cè)內(nèi)眥韌帶作褥式縫合。將細(xì)鋼絲拉緊后擰緊固定。 3、分層縫合皮下組織、皮膚。 Mathog曾介紹了一種專門(mén)的鋼絲穿鼻技術(shù)，首先一根35號(hào)柯氏針和微型鉆機(jī)鉆孔，把柯氏針留在骨內(nèi)，然后用一根導(dǎo)管套入鋼針，再抽出鋼針；接著在第一根柯氏針3mm處用相同方法插入另一根套管；最后把固定好內(nèi)眥韌帶的鋼絲兩端分別穿入套管，抽出套管后把鋼絲擰緊使內(nèi)眥韌帶復(fù)位。 三、 鈦釘固定復(fù)位術(shù) 適用于內(nèi)眥韌帶斷離不伴有骨折或僅有小片骨折者。 手術(shù)步驟： 1、同樣作內(nèi)眥部縱行切口，暴露淚嵴和淚囊窩。 2、于前淚嵴處用

20、配套的螺絲起子將鈦釘旋入骨壁一部分，摘除淚囊者可旋于后淚嵴相應(yīng)處，通常使用5mm長(zhǎng)的鈦釘。 3、用3-0號(hào)尼龍線縫于內(nèi)眥韌帶殘端，將縫線纏繞鈦釘兩圈后收緊，結(jié)扎。也可采用細(xì)鋼絲縫扎。 4、將鈦釘全部旋入骨壁，使內(nèi)眥韌帶復(fù)位。 5、分層縫合皮下組織、皮膚。 鈦釘固定復(fù)位必須有配套專用工具，其優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)眥向后復(fù)位的力量強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單方便，尤其是在固定于后淚嵴時(shí),雖然位置深、術(shù)野顯露不良，仍能確切固定。與醫(yī)用不銹鋼相比，前者的生物相容性和抗腐蝕性均遠(yuǎn)優(yōu)于后者。其缺點(diǎn)是縫線易被切割，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)矯正不足。此外，Callahan曾報(bào)道采用特制的螺絲起子將一頂部有孔的不銹鋼釘旋入后淚嵴，縫線穿過(guò)該孔再縫于內(nèi)眥韌帶殘端后結(jié)扎，使內(nèi)眥韌帶復(fù)位。 內(nèi)眥韌帶復(fù)位前應(yīng)充分清除瘢痕