1、冠心病的早期診斷策略冠心病的早期診斷策略冠心病早期診斷策略冠心病早期診斷策略冠心病基本診斷方法的評價冠心病基本診斷方法的評價冠心病的早期診斷思路冠心病的早期診斷思路冠心病早期診斷策略冠心病早期診斷策略主要有三點：主要有三點： 診斷出心肌缺血或梗死診斷出心肌缺血或梗死 鑒別是心肌缺血還是心肌梗死鑒別是心肌缺血還是心肌梗死 明確引起心肌缺血或梗死的冠狀動脈病變明確引起心肌缺血或梗死的冠狀動脈病變診斷出心肌缺血或梗死診斷出心肌缺血或梗死 發作時和緩解后的癥狀特點發作時和緩解后的癥狀特點 心電圖的特征性改變心電圖的特征性改變 心肌酶學或心肌損傷標志物的異常升高心肌酶學或心肌損傷標志物的異常升高若錯過發

2、作時診斷機會若錯過發作時診斷機會有無心肌缺血有無心肌缺血 心臟負荷（運動、藥物）心臟負荷（運動、藥物）實驗（心電圖、超聲心實驗（心電圖、超聲心動圖、核素心肌灌注顯動圖、核素心肌灌注顯像），在心臟負荷狀態像），在心臟負荷狀態下誘發并檢出可逆性心下誘發并檢出可逆性心肌缺血肌缺血有無心肌梗死有無心肌梗死 心電圖演變心電圖演變 心肌酶學心肌酶學鑒別心肌缺血還是心肌梗死鑒別心肌缺血還是心肌梗死（非常重要）（非常重要）依據：依據： 發作時的臨床特點發作時的臨床特點（最重要）（最重要） 心電圖特征性改變心電圖特征性改變（佐證）（佐證） 心肌酶學、損傷標志物異常升高心肌酶學、損傷標志物異常升高（最終依據）（最

3、終依據）明確引起心肌缺血或梗死的冠狀動脈病變明確引起心肌缺血或梗死的冠狀動脈病變 是診斷冠心病的最直接解剖依據是診斷冠心病的最直接解剖依據依據：依據： 無創冠狀動脈無創冠狀動脈CT 有創冠狀動脈造影有創冠狀動脈造影（金標準）（金標準）關鍵點：關鍵點：慢性穩定性冠心病慢性穩定性冠心病 盡早檢出心肌缺血和冠盡早檢出心肌缺血和冠狀動脈嚴重狹窄病變狀動脈嚴重狹窄病變急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥 盡快診斷出心肌缺血或盡快診斷出心肌缺血或心肌梗死，以便急救和心肌梗死，以便急救和規范治療規范治療特別是急性冠脈綜合癥雖多有前驅癥狀，但很輕微，極易忽視而漏診，是冠心病早期診斷中的重點和難點冠心病基本診斷方法的評

4、價冠心病基本診斷方法的評價 常用方法：臨床癥狀、靜息心電圖、運動心電圖、負荷超常用方法：臨床癥狀、靜息心電圖、運動心電圖、負荷超聲心動圖、負荷同位素心肌顯像、冠狀動脈聲心動圖、負荷同位素心肌顯像、冠狀動脈CT血管成像技血管成像技術、冠狀動脈造影術。術、冠狀動脈造影術。 難點：合理和優化應用難點：合理和優化應用 評價：評價： 臨床癥狀和靜息心電圖臨床癥狀和靜息心電圖 心臟負荷試驗心臟負荷試驗 心肌酶學和心肌損傷標志物心肌酶學和心肌損傷標志物臨床癥狀和靜息心電圖臨床癥狀和靜息心電圖 特征性發作的臨床表現伴心電圖特征性改變特征性發作的臨床表現伴心電圖特征性改變（診斷的基石和重要依據）（診斷的基石和重

5、要依據） 臨床癥狀：胸痛或胸悶發作的臨床癥狀：胸痛或胸悶發作的部位、性質、部位、性質、持續時間、誘發因素及緩解方式持續時間、誘發因素及緩解方式等特征性表等特征性表現。現。 結合心電圖特征性改變。結合心電圖特征性改變。 尤其對尤其對ACS的早期診斷更為重要。的早期診斷更為重要。心電圖：心電圖： 心肌缺血心絞痛：胸痛發作時心肌缺血心絞痛：胸痛發作時ST段變化，胸痛緩解后段變化，胸痛緩解后ST段回復段回復 心肌梗死：典型心肌梗死的動態演變。心肌梗死：典型心肌梗死的動態演變。在非胸痛發作時診斷冠心病有局限性：在非胸痛發作時診斷冠心病有局限性： 不發作時心電圖正常不能除外有冠心病心絞痛不發作時心電圖正常

6、不能除外有冠心病心絞痛 非心肌缺血發作時持續無演變的非特異性非心肌缺血發作時持續無演變的非特異性ST-T改變，改變，臨床上不能單憑靜息心電圖輕易下結論為心肌缺血。臨床上不能單憑靜息心電圖輕易下結論為心肌缺血。心臟負荷試驗心臟負荷試驗 定義：患者在運動或藥物負荷狀態下誘發心肌缺血，定義：患者在運動或藥物負荷狀態下誘發心肌缺血，同時應用心電圖、超聲心動圖或核素心肌灌注現象等同時應用心電圖、超聲心動圖或核素心肌灌注現象等方法觀察和記錄的系列檢查。方法觀察和記錄的系列檢查。 作用：直接檢出心肌缺血，間接提示血供區冠狀動脈作用：直接檢出心肌缺血，間接提示血供區冠狀動脈有嚴重的狹窄和病變存在。有嚴重的狹窄

7、和病變存在。 臨床應用：慢性穩定性冠心病常規篩查診斷。臨床應用：慢性穩定性冠心病常規篩查診斷。 準確性準確性70%90%。 包括：運動心電圖、負荷超聲心動圖、負荷核素心肌包括：運動心電圖、負荷超聲心動圖、負荷核素心肌灌注顯像。灌注顯像。心電圖運動試驗心電圖運動試驗： 平板或踏車運動試驗平板或踏車運動試驗 患者在運動負荷下，觀察心電圖變化，檢測患者在運動負荷下，觀察心電圖變化，檢測是否誘發出心肌缺血，準確率約是否誘發出心肌缺血，準確率約70%。 優點：簡便易行。優點：簡便易行。 缺點：有一定的假陽性率和假陰性率，冠狀缺點：有一定的假陽性率和假陰性率，冠狀動脈低于動脈低于70%的狹窄很難早期發現。

8、的狹窄很難早期發現。負荷超聲心動圖：負荷超聲心動圖： 依據負荷狀態下誘發心肌缺血時表現的室壁依據負荷狀態下誘發心肌缺血時表現的室壁運動異常診斷冠心病，準確率約運動異常診斷冠心病，準確率約80%。 不如運動心動圖簡便易行，臨床未常規應用。不如運動心動圖簡便易行，臨床未常規應用。負荷核素心肌灌注顯像：負荷核素心肌灌注顯像： 通過檢測負荷狀態下心肌可逆性灌注缺損即通過檢測負荷狀態下心肌可逆性灌注缺損即心肌缺血而診斷冠心病，準確率約心肌缺血而診斷冠心病，準確率約90%。 診斷穩定性冠心病最準確的無創方法，診斷診斷穩定性冠心病最準確的無創方法，診斷價值國際公認。價值國際公認。 檢查價格較貴，同位素供應不

9、方便，有放射檢查價格較貴，同位素供應不方便，有放射性。性。多層螺旋多層螺旋CT（MSCT）：）：MSCT冠狀動脈能通過造影劑直接顯示冠狀動冠狀動脈能通過造影劑直接顯示冠狀動脈病變部位、狹窄程度甚至性質，是目前診斷脈病變部位、狹窄程度甚至性質，是目前診斷冠狀動脈狹窄和斑塊最新的無創影響方法。冠狀動脈狹窄和斑塊最新的無創影響方法。對直徑對直徑1.5mm的冠狀動脈節段，診斷冠狀動的冠狀動脈節段，診斷冠狀動脈狹窄敏感性為脈狹窄敏感性為83%93%，特異性為，特異性為82%97%，陽性預測率陽性預測率92%98%。通過通過CT值，能夠判斷冠狀動脈斑塊大體組織值，能夠判斷冠狀動脈斑塊大體組織成分和性質，從

10、而初步評估板塊的危險性。成分和性質，從而初步評估板塊的危險性。 MSCT會受到心率、節律、冠狀動脈鈣化、支架、起搏器等因素影響，還存在X射線輻射安全問題，應嚴格把握檢查指征，不能作為冠心病診斷的篩查手段。冠狀動脈造影： 通過選擇性冠狀動脈內注入造影劑而使冠狀動脈顯影的有創技術，可直接顯示冠狀動脈解剖及冠狀動脈病變部位、狹窄程度和基本性質。 是診斷冠心病及其他冠狀動脈疾病最準確的檢查方法和金標準。 可以明確診斷，決定治療策略；評價和預測患者長期預后。 有創檢查，有并發癥風險，應嚴格指征。新技術： 光學相干顯像（OCT）：分辨率更高，是IVUS的10倍，達10um，對不穩定斑塊診斷和評估前景更好。

11、 虛擬組織成像心肌酶學和心肌損傷標志物心肌酶學和心肌損傷標志物項目項目升高升高達峰達峰消失消失Myo34小時12小時24小時CPKCK-MB68小時1224小時 4872小時TnT或TnI68小時46天2周 臨床上采用多指標（如心肌梗死臨床上采用多指標（如心肌梗死3項：項：Myo、CK-MB、TnT）相互應證、多檢測點（至少相互應證、多檢測點（至少3個，如梗死后個，如梗死后68小時、小時、1624小時、小時、2448小時）連續檢測應證，觀察峰值，降小時）連續檢測應證，觀察峰值，降低漏診率，提高診斷準確性。低漏診率，提高診斷準確性。 心肌酶雖然是急性心肌梗死最后診斷的最終依據，但在診心肌酶雖然是

12、急性心肌梗死最后診斷的最終依據，但在診斷斷ST段抬高型急性心梗中，決不能因等待酶的升高確診而段抬高型急性心梗中，決不能因等待酶的升高確診而耽誤冠狀動脈血運重建治療（急診耽誤冠狀動脈血運重建治療（急診PCI或溶栓治療），應或溶栓治療），應根據癥狀和心電圖盡快迅速作出診斷，盡快行血運重建。根據癥狀和心電圖盡快迅速作出診斷，盡快行血運重建。 TnT或或TnI主要在主要在ACS的非的非ST段抬高型急性心梗的診斷和不段抬高型急性心梗的診斷和不穩定心絞痛危險分層中價值很大。穩定心絞痛危險分層中價值很大。冠心病的早期診斷思路冠心病的早期診斷思路無論是穩定性冠心病還是無論是穩定性冠心病還是ACS，冠心病早，冠心病早期診斷基本策略是：期診斷基本策略是：早期診斷心肌缺血或梗死早期診斷心肌缺血或梗死早期診斷出缺血或梗死相關病變早期診斷出缺血或梗死相關病變l 病史l 臨床癥狀l 心電圖l 直接建議冠狀動脈造影l 相關冠狀動脈血運重建l 心臟負荷試驗l CTAl 冠狀動脈造影l 相關冠狀動脈血運重建l 系統檢查確定或排除其他心血管疾病l 冠狀動脈造影確診或除外冠心病穩定冠心病可確診不可確診負荷試驗陽性或CTA顯示較重冠狀動脈狹窄仍不能仍不能確診確診急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥