1、管理追蹤評價要素表管理追蹤評價要素表 對口支援對口支援 2分分 1分分 0分分 說明說明1.對口支援工作管理辦公室關于下派人員的文件，對口支援任務計劃與執行文件（包括協議書、中長期規劃、年度計劃、實施方案及工作記錄），醫院或院長、人員目標責任制管理規定、計劃的相關執行文件，工作制度、職責、有支援、授權方志堅的溝通會商、重點扶持專業地篩選及支援方案的確定。以及在需改進領域采取的行動，近三年對口支援取得的相關效果2.對口支援人員的下派到位和履職情況。3.下派人員的鑒定考核表、晉升人員下派的相關管理規定。分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。管理組、護理組分別選項追蹤評價要素表

2、管理組、護理組分別選項追蹤評價要素表 環境安全環境安全 2分分 1分分 0分分 說明說明1.冷氣出風口干凈2.天花板上的燈具無盲區3.天花板無水跡、污點、破損4.走廊無凌亂及雜物5.抽檢3間病房病床欄桿可以正常拉放6.抽檢3間病房地板無破裂、裂縫、水跡7.病室內病人冰箱只有病人食物8.物品不可放在地上，家具以外儀器物品需離地10CM9.臨床科室庫房內不可放置外包裝紙箱10.護士站均備有緊急用手電筒11.小桶氧氣筒固定位置置放12.尖銳物品收集容器、不可高出八分滿13.墻壁干凈無污漬14.水槽下無堆積物品15.處置室無混合放置清潔物品16.臟被服不可丟在地板上或家具上 環境安全環境安全 2分分

3、1分分 0分分 說明說明17.清潔過便盆有表示日期及加罩（藍色塑料袋）18.廢棄物垃圾箱用紅色桶且有標示并加蓋19.廢物處理室要上鎖且垃圾分類正確20.污衣推車需密閉21.被服輸送車有密閉22.衛材輸送車有密閉23.供應室輸送車應密閉24.清潔人員工作車不可任意放置在走道上25.配膳室有清潔消毒記錄26.微波爐干凈無異味27.電機房不可做儲藏室用，應上鎖28.突發事件應急預案員工可及性強29.有危險品及其他有害物質清單30.安全疏散圖張貼在恰當的位置31.醫療設備清單及維保記錄32.有應對VIP和媒體的流程33.有管理有害物性廢棄物的流程34.所有員工完成安全培訓 環境安全環境安全 2分分 1

4、分分 0分分 說明說明35.正確佩戴身份牌36.員工能描述突發應急事件關鍵處理流程37.員工會使用滅火器和手動報警器38.員工能描述疏散路線39.員工知道氧氣閥門的位置，能描述醫院關于氧氣閥 門的預案40.知道設備故障時采取的積極措施41.供水供電供氣系統正常42.醫療設備預案性維護標簽上日期有效43.禁止吸煙44.有風險評估45.氧氣瓶是安全的46.各種安全防護用品和設施完整47.新的建筑或裝修區域符合消防要求分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 急診檢診、分診及落實首診負責制急診檢診、分診及落實首診負責制 2分分 1分分 0分分 說明說明1.有專

5、人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者2.落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”3.落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 重點病種的急診服務流程與規范重點病種的急診服務流程與規范 2分分 1分分 0分分 說明說明1.建立危重病人急救、檢查、住院、手術綠色通道制度，各科室之間緊密協作，流程順暢2.建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的搶救綠色通道3.急診室協調危重癥病人的住院、手術快捷通道，保障獲取連貫診療4.緊急搶救的危重患者實行先救治后結算的機制分值說明：2分,符合； 1分,符合

6、但不完善； 0分,不符合。管理組追蹤評價要素表管理組追蹤評價要素表 患者權力（知情同意）患者權力（知情同意） 2分分 1分分 0分分 說明說明1.處理倫理問題的流程2.無論支付能力如何，病人得到同等對待3.病人和家屬參與治療決策4.文化、精神社會、宗教、信仰、個人價值觀和喜好得到尊重5.患者和家屬可得到健康教育服務6.病人有權力獲得他們的健康信息7.有知情同意權8.有告知患者費用支出的流程9.有終末治療決策的流程10.病人或家屬被告知服務的結果，包括非預期的結果11.提供書面的解釋和翻譯服務12.有解決患者抱怨的流程13.隱私、保密性和安全性需求得到尊重14.員工能描述或闡述維護病人隱私的方式

7、15.對弱勢患者提供保護性服務 患者權力（知情同意）患者權力（知情同意） 2分分 1分分 0分分 說明說明16.科學研究規范有效管理17.醫院有信息安全措施18.員工不在公共場所談論患者病情19.各種同意書上病人或家屬簽名及簽署日期明確清楚20.各種同意書上醫師簽名及簽署日期明確清楚21.DNR單上病人（家屬）和醫師簽名及日期明確清楚22.輸血同意書書寫完整23.住院同意書寫完整24.診斷牌及病人數據隱私保護25.急。住所看診時注重病人隱私權26.門診看診時注重病人隱私權【每次1患1醫1護（異性患者時）】27.住院診療計劃說明完整28.病歷記錄記載醫師解釋病情內容及檢測治療結果29.醫師解釋危

8、險性及益處后簽署同意書30.出院囑咐單填寫完整31.問題清單填寫完整管理組追蹤評價要素表 投訴管理投訴管理 2分分 1分分 0分分 說明說明1.醫院公共活動場所與對公眾開放診療區有關投訴公示的內容：有接待部門、聯系方式、投訴程序2.醫院工作人員對“首訴負責制”落實情況3.接待部門接待投訴的相關記錄、查處記錄、結果答復以及后續整改意見提出與落實情況4.接待部門有關投訴案件匯總分析、案例討論等改進機制的落實情況分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。管理組追蹤評價要素表 妥善處理醫療糾紛妥善處理醫療糾紛 2分分 1分分 0分分 說明說明1.醫院醫療糾紛預防與處理制度及操作流程2

9、.在醫院糾紛事件查處過程中的職責與開展的工作、糾紛發生后采取的措施，查閱醫療糾紛接待過程記錄3.醫療安全知識、醫療糾紛案例教育培訓4.職能部門督查記錄，定期分析、評價、總結；制訂的改進防范措施、相關部門反饋的情況，糾紛接待部門糾紛案件數量的定期統計表5.發言人制度及開展工作的相關記錄6，聘用法律顧問、律師，并簽署有提供相關法律支持的合同及開展工作的相關記錄分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。 患者安全患者安全 2分分 1分分 0分分 說明說明1.有效的病人安全管理項目2.在給藥、輸血、轉科、有創診療前，通過使用至少兩種識別標識核對患者身份，嚴禁使用床號、房間號3.在外科

10、或侵入性操作前執行Time-out流程4.口頭醫囑有復述核查流程5.病人手術標記或侵入性操作前標記6.術前檢查單包括識別正確的病人、流程、部位、手術者、植入物、文檔7.“危急值”報告與記錄8.對IV-PCA有流速保護措施9.傳染裝置在正常開啟狀態10.傳染裝置能考慮到距離和噪音因素，員工可以聽得到11.普通病區取消高濃度電解質12.病人有壓瘡評估和防護13.病人有防跌倒評估和保護14病人入院時得到完整的入院宣教信息15.病人能觸及傳呼裝置 患者安全患者安全 2分分 1分分 0分分 說明說明16.恰當使用床護欄17.約束病人得到恰當的服務18.管道管理19.患者評估20.護士門診評估21.24小

11、時內護士完成患者評估醫療組追蹤評價要素表 手術安全核查與手術風險評估手術安全核查與手術風險評估 2分分 1分分 0分分 說明說明1.有切實可行的手術安全核查、風險評估制度2.嚴格執行手術安全核查制度規定，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名3.準備切口皮膚前，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同遵照手術風險評估制度規定的流程，實施再次核對手術類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術時間等內容。并正確記錄分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合?！贬t療二組追蹤評價要素表 “危急值危急值”報告管理報告管理 2分分

12、 1分分 0分分 說明說明1.以及人員應知曉本科室有“危急值”的報告項目及其內容2.醫技人員能夠有效識別和確認“危急值”，并及時告知相關醫護人員3.保存對所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進機制，并有記錄分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 主動報告醫療安全（不良）事件主動報告醫療安全（不良）事件 2分分 1分分 0分分 說明說明1.建立醫療安全（不良）事件非懲罰性報告制度2.建立主動報告醫療安全（不良）事件的途徑3.重大醫療不良后果、事件必須立即報告醫務處，醫院必須在6小時內上報衛生行政主管部門4.有醫務人員主動報告醫療安全（不良）事件的教育和培

13、訓內容5.有非處罰性不良事件報告記錄6.有激勵措施鼓勵醫務人員主動報告醫療安全（不良）事件分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。管理組追蹤評價要素表實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度 A:2分分 B:1分分 C:0分分 說明說明1.有手術醫師資格準入和手術分級授權管理制度2.定期對手術醫師的能力進行評審評價與再授權3.職能部門定期評審評價流程與執行紀律，并加以改進分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。管理組追蹤評價要素表 診療技術資格許可授權管理診療技術資格許可授權管理 2分分 1分分 0分分 說明說明1

14、.診療技術資格許可授權工作制度與流程，包括考評與復評標準審批流程2.診療技術資格許可授權考評組織、崗位職責、主管部門授權審批記錄及評定記錄及對授權實施動態管理的資料3.無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 住院日超過住院日超過30天得患者實行管理與評價天得患者實行管理與評價 2分分 1分分 0分分 說明說明1.有住院時間超過30天得患者進行管理與評價有明確的管理規定2.科室對住院時間超過30天得患者，作大查房重點，有評價分析記錄3.職能部門定期評審評價流程與執行記錄，并加以改進分值說明：2分,符合； 1分,符合但

15、不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 手術科室質量與安全指標手術科室質量與安全指標 2分分 1分分 0分分 說明說明1.將手術并發癥的預防措施與控制指標作為醫療質量與安全評審評價的重點內容2.實施手術不良事件無責上報制度，記錄、定期分析并改進3.建立手術質量管理的數據庫，如各類手術例數、術后死亡例數、非計劃再次手術例數、醫師執行情況、手術風險分類等信息4.運用監測數據，分析手術質量變化趨勢，評估手術安全，持續改進分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 手術質量與安全監測手術質量與安全監測 2分分 1分分 0分分 說明說明1.將手術并發癥的預防措

16、施與控制指標作為醫療質量與安全評審評價的重點內容2.實施手術不良事件無責上報制度，記錄、定期分析并改進3.建立手術質量管理的數據庫，如各類手術例數、術后死亡例數、“非計劃再次手術”例數、醫師執行情況、手術風險分類等信息4.運用監測數據、分析手術質量變化趨勢，評估手術安全，持續改進分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 麻醉后復蘇室管理麻醉后復蘇室管理 2分分 1分分 0分分 說明說明1.麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1:32.麻醉醫師每年度進行資格審查，確保執照、證書、注冊信息有效3.員工能充分描述醫院和部門的培訓過程4.根據員工需求進行繼續醫院教育

17、培訓、考生并記錄5.員工能夠描述基本崗位職責的角色和職責，能夠描述如何報告風險、事件、非預期性不良事件6.至少每年進行一次員工能力評審評價與授權7.每床配備吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備，配備有呼吸機、搶救用藥及必需設備等8.設備有定期維護保養記錄分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 麻醉后復蘇室患者轉入、轉出標準與流程麻醉后復蘇室患者轉入、轉出標準與流程 2分分 1分分 0分分 說明說明1.有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程2.患者在復蘇室內的監護結果和處理均有記錄3.轉出的患者有評審評價標準（全身麻醉患者Steward評分），

18、評審評價結果記錄在病歷中4.有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規定5.準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 急診搶救和會診急診搶救和會診 2分分 1分分 0分分 說明說明1.有院內會診管理相關制度與流程、包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄 書寫要求，并落實2.對重癥與疑難患者實施多學科聯合會診3.有會診制度落實情況的追蹤和評審評價，保證會診質量分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。管理組追蹤評價要素表 重癥醫學科床位設置與人力資源配置重癥醫學科床位設置與人力資源配置 2分分

19、1分分 0分分 說明說明1.重癥醫學床位站醫院總床位的比例（大于5%得1分，達到8%得2分）2.保持適宜的床位使用率，每天至少應保留1張空床以備應急使用3.醫師人數與床位數之比不低于0.8:1，護士人數與床位數之比不低于2.53:14.重癥醫學科主任、護士長專業技術職稱5.醫護人員經過專業培訓及考核評價的記錄分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 重癥醫學科患者入住、轉出管理重癥醫學科患者入住、轉出管理 2分分 1分分 0分分 說明說明1.有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程2.有重癥醫學科收住患者范圍、轉入和轉出標準及轉出流程3

20、.查看重癥醫學科病歷若干份，對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。藥物管理系統追蹤評價要素表 規范使用與管理抗菌藥物規范使用與管理抗菌藥物 2分分 1分分 0分分 說明說明1.有規范使用與管理抗菌藥物的相關制度2.抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應用指導原則等規范3.實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權4.定期開展抗菌藥物臨床使用監測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用5.落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用6.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規定分值說明：2分,符合； 1分,

21、符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 醫囑與處方的審核醫囑與處方的審核 2分分 1分分 0分分 說明說明1.醫院的處方、住院醫囑符合抗菌藥物管理辦法規定，符合規定留存時限2.醫師按抗菌藥分級管理權限開具抗菌藥物處方或醫囑，有措施確保權限的使用3.藥師對門診處方進行適宜性審核，審核發現疑問時，有相應程序與開具該處方或醫囑的醫師聯系4.處方點評【參照醫院處方點評管理規范（試行）】5.由藥師點評處方藥物使用的合理性，有閱讀點評分析報告6.門診處方用藥品種、相關藥物使用統計信息率符合要求7.針對處方和醫囑中普遍存在的用藥不合理問題，向醫院藥事管理委員會和相關部門提出改進措施分值說明：2分

22、,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。藥物管理系統追蹤評價要素表 醫囑與處方的審核醫囑與處方的審核 2分分 1分分 0分分 說明說明8.藥師對醫囑進行適宜性的審核9.針對不合理用藥進行干預，并有相關記錄10.分析評審評價相關科室抗菌藥物的用藥趨勢以及存在的問題，并與臨床科室溝通反饋分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。藥物管理系統追蹤評價要素表 圍術期預防性應用抗菌藥物管理圍術期預防性應用抗菌藥物管理 2分分 1分分 0分分 說明說明1.住院醫囑符合圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規定2.職能部門針對外科系統圍術期抗菌藥物的使用情況有監測及相應管控措施3.分析評價

23、相關科室圍術期預防性應用抗菌藥物的用藥趨勢以及存在問題，向醫院藥事管理委員會和臨床手術科室提出改進建議，建立溝通與反饋機制4.醫院日常類切口預防性抗菌藥物使用率符合圍術期抗菌藥物的使用管理規定分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。藥物管理系統追蹤評價要素表 抗菌藥物購用管理抗菌藥物購用管理 2分分 1分分 0分分 說明說明1.醫院藥事管理與藥物治療學委員會制定抗菌藥物遴選制度和相應辦法、程序、并有1年內的工作記錄2.按抗菌藥物遴選制度和程序調整抗菌藥物采購目錄中的藥品，并有調整記錄以及向上級衛生主管部門申報備案的記錄3.制定藥品采購供應管理制度，供藥渠道固定并屬于政府集中

24、采購中標，有目錄以外臨時申購制度與審批管理程序4.抗菌藥物采購，符合相關法律法規規定，并有相應記錄5.可使臨床科室了解藥品供藥情況，藥品短缺、召回、替代時可及時統計臨床并有記錄6.臨床采購藥品符合醫院藥事管理與藥物治療學委員會通過的臨時采購程序，定量采購，限時使用7.建立抗菌藥物購用監督機制分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。藥物管理系統追蹤評價要素表 藥物安全性監測與管理藥物安全性監測與管理 2分分 1分分 0分分 說明說明1.建立醫院的藥品不良反應管理制度，有可執行的流程2.醫院的臨床醫師、護師、藥師已經接受醫院藥物不良反應定義、癥狀以及如何報告的藥物不良反應的教育

25、，并了解相關知識3.各科室有專職人員負責醫院ADR上報和監測工作，定期進行工作總結和反饋4.建立用藥差錯報告管理制度，有可執行的流程5.發現用藥差錯應及時登記、報告，并且保留記錄6.定期對用藥差錯進行原因分析，制定相應改進措施7.醫院有較完善的臨床用藥監控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預并有干預記錄和改進監督記錄分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 執行輸血前核對制度執行輸血前核對制度 2分分 1分分 0分分 說明說明1.使用“腕帶”作為識別患者身份標識，作為實施操作、輸血等診療活動時辨識患者的有效手段2.輸血前或采血前病人識別碼的使用3.

26、輸血前檢查和核對制度、領血、發血、輸血管理流程、臨床輸血過程的質量監控流程4.組織輸血制度與流程培訓與教育記錄5.定期與不定期開展臨床科室的用血進行評審評價，并提出改進的意見分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 血液貯存治療監測血液貯存治療監測 2分分 1分分 0分分 說明說明1.血液貯存質量監測與信息反饋的制度，用血液貯存放環境符合規定2.不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯3.儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄4.血液保存溫度和保存期符合要求5.貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整6.貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整7.輸血

27、器械符合國家標準，“三證”齊全8.血袋按規定保存、銷毀，有記錄9.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄10科室能按照制度和流程要求落實自查，發現問題及時整改11.職能部門定期按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，提出改進意見，有改進成就分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 臨床輸血過程的質量管理監控臨床輸血過程的質量管理監控 2分分 1分分 0分分 說明說明1.醫院有輸血全過程的血液管理制度，明確規定的流程，確保患者輸血過程中的安全2.輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對3.明確規定從發血到輸血結束的最長時限4.制定使用輸血器和

28、輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程5.在血液輸注過程中不得添加任何藥物6.輸血中要監護輸血過程，及時發現輸血不良反應及時處理7.科室能按照制度和流程要求落實自查，發現問題及時整改8.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 控制輸血嚴重危害（控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案）的方案 2分分 1分分 0分分 說明說明1.有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案，記錄及時、規范2.監測輸血的醫務人員經培訓，有培訓記錄3.有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施4.輸血不良反應識別及處理

29、流程、患者發生輸血反應時應急程序、疑似輸血反應報告制度5.輸血不良反應查證制度及流程6.相關部門應根據既定流程調查不良反應，有記錄7.有血液輸注無效的管理措施，有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度8.相關醫務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規范與流程9.科室能按照制度和流程要求落實自查，發現問題及時整改10.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進措施分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。護理、院感組追蹤評價要素表 感染控制感染控制 2分分 1分分 0分分 說明說明1.工作區域內禁止用餐或飲食，員工飲食職能在員工休息區2.工作時依規

30、定應戴口罩或手套或穿著隔離衣3.禁止穿著手術衣離開手術區4.照顧不同病人前及治療前后應洗手5.進入隔離病房時用洗手液洗手6.洗手方式正確7.護理工作車上干凈且不可鋪治療巾8.消毒及無菌物品的標示無過期（含治療車、急救車、庫房及標本收集器）9.感染性垃圾桶加蓋10.重癥醫學科導管相關性血源感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染等的千日感染率及原始數據分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。護理、院感組追蹤評價要素表 感染控制感染控制 2分分 1分分 0分分 說明說明11.手術部門感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數據來源追蹤12.數據或實例顯示，醫院感染管理的重

31、點環節、重點人群、主要部門的特殊感染控制有效分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。護理、院感組追蹤評價要素表 多重耐藥菌醫院感染控制多重耐藥菌醫院感染控制 2分分 1分分 0分分 說明說明1.制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施2.根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理應用3.有落實耐甲氧西林金黃葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施4.有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監測，細菌耐藥性監測報告及時反饋到醫務人員5.有主管部門對多重耐藥菌醫院感染情況的監督檢查，根據監管情況采取相應改進措施6.多重耐藥菌醫院感

32、染控制有效，臨床抗菌藥物使用合理7.醫院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌監測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。護理、院感組追蹤評價要素表 多重耐藥菌醫院感染控制多重耐藥菌醫院感染控制 培訓培訓 2分分 1分分 0分分 說明說明1.制定預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度，培訓計劃及實施方案2.對臨床醫護人員、微生物實驗室人員、相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓的相關資料及記錄3.對培訓效果的追蹤總結，有實例和數據體現預防和控制多重耐藥菌感染有效分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善；

33、 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 病案信息管理病案信息管理 2分分 1分分 0分分 說明說明1.病歷有保密和安全保管措施2.病歷是完整、準確的3.縮寫、首字母、代碼標準化使用4.有嚴禁使用的縮寫目錄5.口頭或電話醫囑有復讀流程的落實證據6.數據和信息及時更新7.更新的信息提供給員工8.病歷輸入有日期和審簽記錄9.出院小結包括：住院原因、主要發現、提供的程序和服務、病人出院狀況、病人和家屬指導10.歸檔病歷在30天內完成11.病歷拖欠率低于50%12.食物過敏和藥物過敏記錄在病歷中13.入院評估中記錄患者用藥清單14. 24小時內完成大病史15.現病史和體格檢查在手術操作之前完成分值說明：2分,符合； 1分,符合但不完善； 0分,不符合。醫療組追蹤評價要素表 病案信息管理病案信息管理 2分分 1分分 0分分 說明說明16.手術記錄在術后立即輸入，包括主刀和助手的名字、發現、操作描述、評估出血量、移除的標本、術后診斷17.服務的連貫性18.服務和治療有書面動態記錄19.病程錄中有實踐和審簽記錄20.醫囑中