1、危重患者營養(yǎng)支持危重患者營養(yǎng)支持與護理與護理臨床營養(yǎng)科 董津男2015年8月18日 內(nèi)內(nèi) 容容營養(yǎng)支持概念的發(fā)展營養(yǎng)支持概念的發(fā)展急性應激狀態(tài)下的代謝改變急性應激狀態(tài)下的代謝改變常見常見ICU患者的代謝特點患者的代謝特點營養(yǎng)不良的表現(xiàn)和對臨床結(jié)局的影響營養(yǎng)不良的表現(xiàn)和對臨床結(jié)局的影響嚴重疾病時營養(yǎng)不良的發(fā)生嚴重疾病時營養(yǎng)不良的發(fā)生營養(yǎng)不良在營養(yǎng)不良在ICU患者中常見患者中常見危重患者營養(yǎng)支持原則危重患者營養(yǎng)支持原則合理的營養(yǎng)支持合理的營養(yǎng)支持營養(yǎng)篩選初篩表營養(yǎng)篩選初篩表 (N-1)營養(yǎng)篩選復篩表營養(yǎng)篩選復篩表 (N-2)營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)合理的營養(yǎng)支持合理的營養(yǎng)支持危重

2、癥病人營養(yǎng)支持的目的和原則危重癥病人營養(yǎng)支持的目的和原則ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義患者營養(yǎng)支持治療的意義合理的營養(yǎng)支持合理的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療時機營養(yǎng)支持治療時機危重癥病人的營養(yǎng)支持適應證危重癥病人的營養(yǎng)支持適應證營養(yǎng)支持的分類營養(yǎng)支持的分類腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說四屏障學說”重癥患者腸功能異常重癥患者腸功能異常腸功能不全導致腸功能不全導致MODS的惡性循環(huán)的惡性循環(huán)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征應用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；

3、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)營養(yǎng)時機與方式的選擇營養(yǎng)時機與方式的選擇 -基于營基于營養(yǎng)風險的評估養(yǎng)風險的評估如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？ 第一天：第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液小時檢測胃潴留，胃潴留液200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥

4、，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。 美藍吸收實驗。美藍吸收實驗。腸鳴音：腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止音，而停止EN或降低速度。或降低速度。重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機進入進入ICU24-48小時內(nèi)，小時內(nèi)，血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩。性復蘇早期階段暫緩。重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始重癥患者營養(yǎng)支持應盡早開始 延遲營養(yǎng)支持將

5、導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。 營養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預后。 重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力。 嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。-這往往是預后差的病人。允許性低熱卡喂養(yǎng)允許性低熱卡喂養(yǎng) 目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。 供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。-過度喂養(yǎng)。 能量：20-25千卡/KG/DAY 應激期渡過，增加， 目標喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持

6、途徑腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (1)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (2)腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇TEN喂養(yǎng)管和制劑的選擇喂養(yǎng)管和制劑的選擇TEN的禁忌癥的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥管飼喂養(yǎng)的并發(fā)癥管飼喂養(yǎng)的并發(fā)癥重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療 嚴格控制血糖的意義嚴格控制血糖的意義 降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并發(fā)癥降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等感染、膿毒血癥等等) 縮短機械通氣時間與住院時間縮短機械通氣時間與住院時間 降低住院總費用降低住院總費

7、用E理想的目標血糖：理想的目標血糖：6.1-8.3 mmol/L中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)導致腹瀉發(fā)生的因素導致腹瀉發(fā)生的因素 同服治療藥物同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群 營養(yǎng)不良或低蛋白血癥營養(yǎng)不良或低蛋白血癥 小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降 膳食因素膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓 細菌污染細菌污染 配制、輸送、室溫下時間過長營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液溫度溫度過低溫度過低如何預防和治療腹瀉如何預防和治療腹瀉導致腹脹、惡心、嘔吐的因素導致腹脹、惡心、嘔吐的因素 膳食的種類：高濃度、高脂含量 藥物：麻醉劑 腸麻痹 胃無張力 其他疾病

8、：如胰腺炎、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后 輸注溶液的濃度、溫度及速度如何處理腹脹如何處理腹脹 根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注停輸注 降低濃度降低濃度 冷液體加溫冷液體加溫 逐漸加量，使腸道有一定的適應過逐漸加量，使腸道有一定的適應過程程腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持 （ parenteral nutrition, PN）腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持 -主要營養(yǎng)素及其應主要營養(yǎng)素及其應用原則用原則腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持 -主要營養(yǎng)素及其應主要營養(yǎng)素及其應用原則用原則 氨基酸/蛋白質(zhì)：腸外營養(yǎng)的核心。腸外營養(yǎng)的核心。 非蛋白能量非蛋白能量/氮的比值氮的比值NPC : N

9、比值提示了比值提示了配方中能量和蛋白質(zhì)的比例關(guān)系配方中能量和蛋白質(zhì)的比例關(guān)系, 反映出碳反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以達到水化合物和脂肪提供的能量是否足以達到節(jié)氮效應節(jié)氮效應. 建議標準建議標準: NPC : N = 150 : 1腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持 （ parenteral nutrition, PN）營養(yǎng)支持的監(jiān)測營養(yǎng)支持的監(jiān)測體重體重(在在3個月內(nèi)下降大于個月內(nèi)下降大于10% )；上臂中點肌肉周徑，每周測一次，來判斷骨骼肌量的變化；上臂中點肌肉周徑，每周測一次，來判斷骨骼肌量的變化； 氮平衡氮平衡=氮攝入量氮攝入量氮排出量（尿中尿素氮氮排出量（尿中尿素氮+4）; 總淋巴細

10、胞計數(shù)總淋巴細胞計數(shù)(低于低于3000/mm ); 肝肝腎腎功能檢測功能檢測 血脂血脂、血糖、血糖測定；測定； 血、尿電解質(zhì)測定；血、尿電解質(zhì)測定； 24小時出入量小時出入量臨床常見危重病人的營養(yǎng)支持臨床常見危重病人的營養(yǎng)支持 總總 結(jié)結(jié)營養(yǎng)不良在ICU患者中常見相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的生存時間相似，并且感染并發(fā)癥、高血糖及住院時間更短 只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持 與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用對于胃腸道功能不全的患者，應首選短肽和游離氨基酸配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持治療 預消化配方、充分利用雙通道，無需消化直接吸收，起效迅速 提高免疫力、更快恢復胃腸道功能、減少住院時間、耐受性更好應根據(jù)重癥患者不同的特點，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑在進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，應注重血糖的控制以及腹瀉腹脹的預防