1、內容內容 交感神經過度激活、心率與血壓的關系交感神經過度激活、心率與血壓的關系 交感神經過度激活的危害交感神經過度激活的危害 受體阻滯劑能有效抑制交感神經過度激活受體阻滯劑能有效抑制交感神經過度激活 受體阻滯劑在高血壓治療中的地位受體阻滯劑在高血壓治療中的地位 受體阻滯劑的選擇受體阻滯劑的選擇Wannamethee G. et al. Journal of Cardiovascular Risk, 1994;1:223-230.心率和血壓密切相關心率和血壓密切相關一項薈萃研究，納入7735例40-59歲男性。研究中，按照心率研究對象分為5組：60次/分（1034例），60-69次/分（1811

2、例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（ 1585例），90次/分（437例），計算各組研究對象的收縮壓、舒張壓平均值。Palatini P, et al. Hypertension 1997; 30:1267-1273三項研究一致發現三項研究一致發現: 心率加快者收縮壓較高心率加快者收縮壓較高加快的心率加快的心率正常心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794收縮壓收縮壓 (mmHg)Palatini等人匯總三項研究，Tecmseh研究和Belgian研究入選

3、了血壓正常的患者，而Harvest研究則入選了高血壓患者，薈萃分析將三項研究的研究對象分為兩組：心率加快組、心率正常組，分析結果顯示心率加快的患者較心率正常者，收縮壓均顯著為高，表明心率增快與高血壓密切相關。Palatini P , et al. Hypertension 1997; 30:1267-1273加快的心率加快的心率正常心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒張壓舒張壓 (mmHg)心率加快者舒張壓較高心率加快者舒張壓較高Palatini等人匯總三項研究，Tecmseh研究和

4、Belgian研究入選了血壓正常的患者，而Harvest研究則入選了高血壓患者，薈萃分析將三項研究的研究對象分為兩組：心率加快組、心率正常組，分析結果顯示心率加快的患者較心率正常者，收縮壓均顯著為高，表明心率增快與高血壓密切相關。 交感神經過度激活的表現交感神經過度激活的表現： 心心 率：加快率：加快 傳傳 導：加快導：加快 血管收縮：皮膚、內臟血管血管收縮：皮膚、內臟血管 循環血量：增加循環血量：增加 紅細胞計數：增加紅細胞計數：增加 支氣管：擴張支氣管：擴張血糖：升高血糖：升高腎上腺素：增加，腎上腺素：增加，內源性兒茶酚胺：升高幾百內源性兒茶酚胺：升高幾百 倍甚至倍甚至 幾千倍幾千倍心率加

5、快是交感神經過度激活的表現之一心率加快是交感神經過度激活的表現之一SIMON C. MALPAS. Physiol Rev. 2010;90: 513557 神經系統疾病鑒別診斷學.第二軍醫大學出版社;2008:56SIMON C. MALPAS. Physiol Rev. 2010;90: 513557 心率加快是交感神經過度激活的標志心率加快是交感神經過度激活的標志 交感神經過度激活，主要表現為交感神經過度激活，主要表現為 心跳呼吸加快、血壓升高心跳呼吸加快、血壓升高 血糖升高、周圍血管舒縮障礙血糖升高、周圍血管舒縮障礙 多汗、瞳孔擴大、眼裂增寬多汗、瞳孔擴大、眼裂增寬 眼球突出、眩暈、灼

6、性神經痛等眼球突出、眩暈、灼性神經痛等 通過監測心率，可觀測到交感神經活性的波動通過監測心率，可觀測到交感神經活性的波動 心率為反映心率為反映1興奮和抑制情況的最簡單標志興奮和抑制情況的最簡單標志Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994; 3(6):627-8.高血壓與交感神經系統密切相關高血壓與交感神經系統密切相關Schlaish ch. et al. Hypertension, 2004;43:169-175.肌肉交感興奮肌肉交感興奮Bp 0.01肌肉交感神經活性肌肉交感神經活性 (脈沖次數脈沖次數 / 100 心跳心跳)10080604020

7、0NTEHA8006004002000總去甲腎上腺素釋放速率總去甲腎上腺素釋放速率 (ng/分分)心臟去甲腎上腺素釋放速率心臟去甲腎上腺素釋放速率 (ng/分分)B806040200NTEHNTEH去甲腎上腺素釋放增加去甲腎上腺素釋放增加腎臟去甲腎上腺素釋放速率腎臟去甲腎上腺素釋放速率 (ng/分分)C250200150100500NTEH高血壓時交感活性增加高血壓時交感活性增加BP 107/58BP 148/102心電圖心電圖肌肉交感神經活性肌肉交感神經活性血壓血壓(mmHg)A48 歲，女性歲，女性BP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts/min 45 bursts/100

8、 hb49 歲，女性歲，女性BP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts/min 77 bursts/100 hb15010050NT：血壓正常對照組；EH：原發性高血壓組內容內容 交感神經過度激活、心率與血壓的關系交感神經過度激活、心率與血壓的關系 交感神經過度激活的危害交感神經過度激活的危害 受體阻滯劑能有效抑制交感神經過度激活受體阻滯劑能有效抑制交感神經過度激活 受體阻滯劑在高血壓治療中的地位受體阻滯劑在高血壓治療中的地位 受體阻滯劑的選擇受體阻滯劑的選擇 Weber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A33A交感神經過度激活引發冠脈事件交

9、感神經過度激活引發冠脈事件交感神經過度激活交感神經過度激活心臟電活動不穩定心臟電活動不穩定中樞致心律失常作用中樞致心律失常作用中樞交感興奮性增強中樞交感興奮性增強減低室顫閾值減低室顫閾值常表現為常表現為n快速性心律失常：室性和室上性快速性心律失常：室性和室上性n猝死猝死交感神經交感神經心率增快心率增快電不穩定電不穩定/pharmacology/instruction/pha824ar/PHA824ar.html交感神經過度激活對心血管的危害交感神經過度激活對心血管的危害 當交感神經過度激活時，無論有無器質性心臟病，都會出現快速性心律失常（竇速、房顫、房速

10、等） 由于存在電不穩定性，易發生室速或室顫，乃至猝死 猝死：各種原因引發的急性癥狀出現1小時內的死亡交感神經過度激活引發快速性心律失常交感神經過度激活引發快速性心律失常丁芳.國外醫學心血管疾病分冊,2005;32(2):109-111.心源性猝死中有心源性猝死中有88%由心律失常導致由心律失常導致而心律失常導致的心源性猝死中，有而心律失常導致的心源性猝死中，有76%源于惡性室性心律失源于惡性室性心律失常，常，24%源于緩慢性心律失常源于緩慢性心律失常心律失常為心源性猝死的重要原因心律失常為心源性猝死的重要原因Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.

11、心源性猝死心源性猝死為心臟疾病死亡的重要類別心源性猝死為心臟疾病死亡的重要類別心臟疾病導致死亡占總死亡的比例為心臟疾病導致死亡占總死亡的比例為30.3%，而心臟疾病導致死，而心臟疾病導致死亡中，亡中，有有63.4%為心源性猝死所致，為心源性猝死所致，嚴重威脅著人類的生命安全嚴重威脅著人類的生命安全心源性猝死是人類生命的直接殺手，心源性猝死是人類生命的直接殺手，中國每年心源性猝死患者達中國每年心源性猝死患者達130萬萬 USA CDC. National Vital Statistics Report. 2001; 49 (11) USA CDC. Morbidity and Mortality

12、 Weekly Report. 2002;51(06):123-126任玉嬌.醫學信息,2010;23(9):3273. 內容內容 交感神經過度激活、心率與血壓的關系交感神經過度激活、心率與血壓的關系 交感神經過度激活的危害交感神經過度激活的危害 受體阻滯劑能有效抑制交感神經過度激活受體阻滯劑能有效抑制交感神經過度激活 受體阻滯劑在高血壓治療中的地位受體阻滯劑在高血壓治療中的地位 受體阻滯劑的選擇受體阻滯劑的選擇 受體阻滯劑作用于交感神經系統受體阻滯劑作用于交感神經系統Goodman and Gilman. Pharmacologic Basis of Therapeutics, 10th e

13、dition，Chapter 10. 交感神經過度激活交感神經過度激活-在高血壓、冠心病、心血管疾病的發生、在高血壓、冠心病、心血管疾病的發生、發展中的作用始終是第一位的，并早于發展中的作用始終是第一位的，并早于RAAS 的激活的激活 兒茶酚胺對心血管系統的毒性作用早已確定，并主要通過兒茶酚胺對心血管系統的毒性作用早已確定，并主要通過 1 受體通路介導受體通路介導 受體阻滯劑抑制交感神經過度激活產生心血管保護作用受體阻滯劑抑制交感神經過度激活產生心血管保護作用 中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病志.2009;37(3):195-209 受體受體阻滯劑抑制交感，

14、有效控制血壓阻滯劑抑制交感，有效控制血壓Law M. et al. BMJ, 2003, 326(7404): 1427-31.Olsson G et al. Am J Hypertens 1991;4(2 Pt 1):151-158.受體阻滯劑有效降低高血壓患者受體阻滯劑有效降低高血壓患者心源性猝死風險心源性猝死風險利尿劑利尿劑n=1625倍他樂克倍他樂克平平片平均片平均174mg/天天n=1609隨訪時間（年）隨訪時間（年）510 (p=0.017)50累積發生數累積發生數風險風險降低降低30心源性猝死心源性猝死403020100（p=0.028 ）隨訪時間（年）隨訪時間（年）5100累計

15、死亡數累計死亡數905002070總死亡總死亡受體阻滯劑有效降低高血壓患者受體阻滯劑有效降低高血壓患者總死亡風險總死亡風險Wilkstrand J. et al. Am Heart J. 1988;116(1Pt2):338-347.風險風險降低降低22倍他樂克倍他樂克平平片平均片平均174mg/天天n=1609利尿劑利尿劑n=1625內容內容 交感神經過度激活、心率與血壓關系交感神經過度激活、心率與血壓關系 交感神經過度激活的危害交感神經過度激活的危害 受體阻滯劑能有效抑制交感神經過度激活受體阻滯劑能有效抑制交感神經過度激活 受體阻滯劑在高血壓治療中的地位受體阻滯劑在高血壓治療中的地位 受體

16、阻滯劑的選擇受體阻滯劑的選擇2003年年JNC7指南推薦指南推薦受體阻滯劑作為一線降壓藥物受體阻滯劑作為一線降壓藥物血壓未達標（血壓未達標（140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者須，糖尿病或慢性腎病患者須130/80mmHg）生活方式改變生活方式改變初始藥物選擇初始藥物選擇有強適應癥有強適應癥無強適應癥無強適應癥高血壓高血壓1級（收縮壓級（收縮壓140-159mmHg或舒張壓或舒張壓90-99mmHg）多數應用噻嗪類利尿劑，可考慮應用多數應用噻嗪類利尿劑，可考慮應用ACEI*,ARB*, 受體阻滯劑受體阻滯劑,CCB*或或聯合應用聯合應用高血壓高血壓2級（收縮壓級（收縮壓160mmHg或或

17、舒張壓舒張壓 100mmHg）多需兩種藥物聯合使用，通常考多需兩種藥物聯合使用，通常考慮應用利尿劑慮應用利尿劑,ACEI*,ARB*, 受受體阻滯劑體阻滯劑,CCB*或聯合應用或聯合應用根據各自強適應癥選擇藥物根據各自強適應癥選擇藥物必要時可用其他抗高血壓藥物必要時可用其他抗高血壓藥物（利尿劑，（利尿劑，ACEI*,ARB*, 受受體阻滯劑體阻滯劑,CCB*） 血壓未達標血壓未達標調整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達標調整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達標 可考慮高血壓專家會診可考慮高血壓專家會診* ARB：血管緊張素II受體拮抗劑； ACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑; CCB：鈣

18、通道阻滯劑 抗高血壓治療的獲益主要來自降壓本身抗高血壓治療的獲益主要來自降壓本身 五大類降壓藥五大類降壓藥 噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、 ACEI、ARB 和和 受體阻滯劑受體阻滯劑 不論不論單藥或聯合治療高血壓，均適用于初始及長期治單藥或聯合治療高血壓，均適用于初始及長期治療療 受體阻滯劑和受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑的聯合不宜用于代謝綜合征噻嗪類利尿劑的聯合不宜用于代謝綜合征和伴有糖尿病高發危險的患者和伴有糖尿病高發危險的患者2007年年ESH/ESC動脈高血壓診療指南動脈高血壓診療指南ESC and ESH Committee. Journal of Hypertensi

19、on 2007, 25:11051187ESC and ESH Committee. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187受體阻滯劑：受體阻滯劑：心絞痛心衰2007年年ESH/ESC動脈高血壓診療指南動脈高血壓診療指南倍他樂克緩釋片在中國的適應癥為：高血壓，心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩定的慢性心力衰竭。血壓控制血壓控制對于已確診有心血管疾病的高血壓病人，若能耐受，則增加降壓藥物可帶來較多益處，使用受體阻滯劑和/或ACEI作為初始用藥，根據需要加用其他藥物以使血壓達標（ I，C）Fraker TD. et al. J. Am. Coll.

20、Cardiol. 2007;50;2264-22742007年年AHA/ACA 慢性穩定性心絞痛慢性穩定性心絞痛診療指南更新診療指南更新血壓控制：2007年的目標：低于140/90mmHg，若病人有糖尿病或慢性腎病則低于130/80mmHg。對于血壓140/90mmHg的病人（有糖尿病或慢性腎病，血壓130/80mmHg的病人）而言，有效控制血壓是很有幫助的，初始降壓治療可以選擇受體阻滯劑和/或ACEI類藥物，加用其它藥物如噻嗪類能夠有助降壓達標（I，A）Antman EM, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;210-2472007年年ACC/AHA 急

21、性急性ST段抬高型心段抬高型心梗診療指南更新梗診療指南更新2005年中國高血壓防治指南年中國高血壓防治指南- 伴冠心病和心衰的高血壓患者伴冠心病和心衰的高血壓患者 冠心病：穩定性心絞痛時首選冠心病：穩定性心絞痛時首選 受體受體阻滯劑阻滯劑或長效作用或長效作用鈣拮抗劑或鈣拮抗劑或ACEI；急性冠脈綜合征時選用；急性冠脈綜合征時選用 受體受體阻滯劑阻滯劑和和ACEI；心梗后病人用；心梗后病人用ACEI、 受體受體阻滯劑阻滯劑和醛固酮和醛固酮拮抗劑拮抗劑 心力衰竭：癥狀較輕者用心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI和和 受體受體阻滯劑阻滯劑；癥狀較；癥狀較重的將重的將ACEI、 受體受體阻滯劑阻滯劑、ARB

22、和醛固酮受體拮抗劑和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用與袢利尿劑合用中國高血壓防治指南修訂委員會中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南,2005;1-55. 冠心病（冠心病（ 心絞痛心絞痛 、 ACS ACS 、 心肌梗死心肌梗死 、 CADCAD二級預防二級預防 ） 慢性穩定性收縮性心力衰竭慢性穩定性收縮性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性）室上性和室性心律失常（快速性） 高血壓高血壓高血壓伴冠心病危險因素者高血壓伴冠心病危險因素者高血壓伴心率增快者高血壓伴心率增快者高血壓伴社會心理應激者高血壓伴社會心理應激者高血壓伴高血壓伴焦慮等精神壓力增加者焦慮等精神壓力增加

23、者年輕年輕高血壓患者高血壓患者高血壓伴高血壓伴主動脈夾層主動脈夾層2009年中國年中國腎上腺素能受體阻滯劑在腎上腺素能受體阻滯劑在心血管病應用專家共識心血管病應用專家共識 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 高循環動力狀態高循環動力狀態（甲亢、高原）（甲亢、高原） 原發性震顫原發性震顫 偏頭痛：緩解率高偏頭痛：緩解率高達達60-80%60-80%中華醫學會心血管病學分會中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志中華心血管病雜志.2009;37(3):195-209受體阻滯劑在中國的適應癥為：高血壓，心絞痛。伴有左心室收縮功能異

24、常的癥狀穩定的慢性心力衰竭。指南推薦心率控制目標指南推薦心率控制目標 2002年年ACC/AHA 慢性穩定性心絞痛診療指南推薦慢性穩定性心絞痛診療指南推薦 靜息心率：靜息心率：55-60次次/分分 2007年中國不穩定性心絞痛和非年中國不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷段抬高心肌梗死診斷與治療指南推薦與治療指南推薦 靜息心率：靜息心率：50-60次次/分分 2007年年ESC非非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南推薦段抬高型急性冠脈綜合征診療指南推薦 目標心率：目標心率：50-60次次/分分Gibbons RJ, Abrams J, et al. Available at www.acc

25、.org/clinical/guidelines/stable/stable.Pdf中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304Bassand JP, et al.European Heart Journal(2007）；28：1598-1660. 交感神經過度激活交感神經過度激活-在高血壓、冠心病、心血管疾病的在高血壓、冠心病、心血管疾病的 發生、發展中的作用始終是第一位的，并早于發生、發展中的作用始終是第一位的，并早于RAAS等的等的激活激活 兒茶酚胺對心血管系統的毒性作用早已確定并主要通過兒茶酚胺對心血管系統的毒性作用早已確定并主要通過 1 1 受體通路介導受體通路介導 受體阻

26、滯劑對心臟的保護作用從未被超越受體阻滯劑對心臟的保護作用從未被超越 受體阻滯劑抑制交感神經過度激活所產生的心血管保護受體阻滯劑抑制交感神經過度激活所產生的心血管保護作用是其它類降壓藥物所作用是其它類降壓藥物所無法取無法取代代的 受體阻滯劑保護心臟的作用不可取代受體阻滯劑保護心臟的作用不可取代內容內容 交感神經過度激活、心率與血壓關系交感神經過度激活、心率與血壓關系 交感神經過度激活的危害交感神經過度激活的危害 受體阻滯劑能有效抑制交感神經過度激活受體阻滯劑能有效抑制交感神經過度激活 受體阻滯劑在高血壓治療中的地位受體阻滯劑在高血壓治療中的地位 受體阻滯劑的選擇受體阻滯劑的選擇 受體受體阻滯劑的

27、藥理學特性阻滯劑的藥理學特性楊世杰楊世杰.藥理學藥理學,人民衛生出版社人民衛生出版社,2001. 1 選擇選擇脂溶性脂溶性內在擬交感活性內在擬交感活性醋丁洛爾醋丁洛爾+阿替洛爾阿替洛爾+倍他洛爾倍他洛爾+比索洛爾比索洛爾+布新洛爾布新洛爾+卡維地洛卡維地洛+美托洛爾美托洛爾+納多洛爾納多洛爾普萘洛爾普萘洛爾+噻嗎洛爾噻嗎洛爾+Deroubaix X, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):61-70.中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南,2005;1-55. 比索洛爾產品說明書比索洛爾產品說明書美托洛爾緩釋片血藥濃度平穩長效美托洛爾緩釋片血藥

28、濃度平穩長效降壓藥物治療原則降壓藥物治療原則高血壓患者降低血壓應采取以下原則：高血壓患者降低血壓應采取以下原則：采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應最采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效為了有效地防止靶器官損害，為了有效地防止靶器官損害，要求每天要求每天2424小時內血壓穩定小時內血壓穩定于目標范圍內，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突于目標范圍內，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發作然升高而致猝死、卒中或心臟病發作 要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續24小小時作用的藥物時作用的藥物 此類藥物還可增加治療的依從性此類藥物還可增加治療的依從性中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南,2005;1-55. Weber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A33A.切應力切應力 清晨高凝狀態清晨高凝狀態血壓升高血壓升高血壓晨峰現象血壓晨峰現象晨峰現象引發心血管事件晨峰現象引發心血管事件心率增加心率增加張維忠張維忠.中華心血管病雜志中華心血管病雜志.2006;34(3):287-288.Robert Lee Page II . Evol