1、lCRRT的發展史的發展史lCRRT原理原理lCRRT技術技術lCRRT在腎臟疾病的應用在腎臟疾病的應用lCRRT對炎癥介質的清除對炎癥介質的清除lCRRT在非腎臟疾病的應用在非腎臟疾病的應用lCRRT新技術新技術l結語結語CRRT的發展史的發展史1960年年 Scribner提出提出CRRT的概念的概念1977年年 Kramer開始將開始將CAVH應用于臨床應用于臨床1979年年Bischoff和和Doehr將將CVVH應用于臨床應用于臨床1983年年 Lauer 系統論述系統論述CRRT理論理論1984年年Geronemus臨床應用臨床應用CAVHD1988年年Tam、Ronco臨床應用臨

2、床應用CVVHD、CVVHDF1995年第一屆國際年第一屆國際CRRT學術會議統一命名為學術會議統一命名為CRRT目前統稱為連續性血液凈化目前統稱為連續性血液凈化(CBP)CRRT技術發展史技術發展史無輔助循環泵的無輔助循環泵的CRRT：尿素氮清除率：尿素氮清除率20L/d，GFR100ml/kg/h, 75L/dHVHF 高通量 100300 50100 無SCUF 高通量 50200 無 無CPF 血漿分離器 50150 無 膠體液CPFA 血漿分離器 50150 無 無或少量l動力泵動力泵l無輔助循環泵的無輔助循環泵的CRRTl單一血泵輔助的單一血泵輔助的CRRTlCRRT專用機器專用機

3、器l治療模式治療模式l連續性緩慢超濾（連續性緩慢超濾（SCUF）l日間日間CRRTl連續性高容量血液濾過連續性高容量血液濾過(HVHF)l連續性高流量血液透析連續性高流量血液透析(CHFD)l連續性血漿濾過吸附連續性血漿濾過吸附(CPFA)lCRRTCRRT溶質清除模式溶質清除模式l彌散：血液透析、血液透析濾過彌散：血液透析、血液透析濾過l對流：血液濾過、血液透析濾過對流：血液濾過、血液透析濾過l吸附：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、免疫吸附吸附：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、免疫吸附l溶質清除模式取決于溶質清除模式取決于膜材料：彌散阻力、篩選系數、截留分子量、吸附能

4、力膜材料：彌散阻力、篩選系數、截留分子量、吸附能力l膜孔徑：低通量、高通量、血濾膜膜孔徑：低通量、高通量、血濾膜l膜的電荷特性：膜的電荷特性：l膜的疏水性：與材料的吸附性能有關膜的疏水性：與材料的吸附性能有關透析液：彌散為主透析液：彌散為主置換液：對流為主置換液：對流為主l溶質清除與溶質清除與CRRT或或IHD治療方式無關治療方式無關l對流與彌散的相互影響：小分子溶質的清除相互間影響不大對流與彌散的相互影響：小分子溶質的清除相互間影響不大(1)CVVHD溶質清除率溶質清除率(k)的計算的計算 k(ml/min)=彌散系數（彌散系數（E） 透析液流量（透析液流量（Qd, ml/min） 透析液中

5、溶質濃度透析液中溶質濃度 E= 血液中溶質濃度血液中溶質濃度 (2)后稀釋后稀釋CVVH溶質清除率溶質清除率(k)的計算的計算 K (ml/min) =篩系數篩系數(S) 置換液流量置換液流量(Qr, ml/min) 流出濾液中溶質濃度流出濾液中溶質濃度S= 血液中溶質濃度血液中溶質濃度(3)前稀釋前稀釋CVVH溶質清除率溶質清除率(k)的計算的計算 K (ml/min) = 血流量血流量(ml/min)篩系數篩系數(S) 置換液流量置換液流量(ml/min) 血流量血流量(ml/min)+置換液流量置換液流量(ml/min)影響影響CRRT溶質清除的因素溶質清除的因素透析器或濾器透析器或濾器

6、膜面積、膜材料、孔徑等膜面積、膜材料、孔徑等溶質本身溶質本身分子量、電荷特性、濃度梯度差等分子量、電荷特性、濃度梯度差等治療參數治療參數時間、血流量、透析液流量和總量、置換液流量和總量時間、血流量、透析液流量和總量、置換液流量和總量病人因素病人因素 補液補液( (泵泵) ) 前稀釋前稀釋 后稀釋后稀釋血液血液( (泵泵) ) 泵泵 濾出液濾出液( (泵泵) )血濾器血濾器血液血液( (泵泵) )泵泵 濾出液濾出液( (泵）泵） 透析液透析液( (泵）泵）血液透析器血液透析器肝素泵肝素泵 補液補液(泵泵)血液血液(泵泵) 濾出液濾出液(泵泵) 透析液透析液(泵泵)血濾器血濾器血液血液( (泵泵)

7、 )泵泵 濾出血漿濾出血漿( (泵）泵）血漿分離器血漿分離器免疫吸附器免疫吸附器l濾器的選擇濾器的選擇l普通透析器普通透析器l血濾器血濾器l高通量透析器高通量透析器l血管通路血管通路l頸內靜脈置管頸內靜脈置管l鎖骨下靜脈置管鎖骨下靜脈置管l股靜脈置管股靜脈置管l直接動靜脈穿刺直接動靜脈穿刺l抗凝技術抗凝技術l全身肝素化全身肝素化l局部肝素化局部肝素化l低分子量肝素低分子量肝素l枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝lHirudinl無抗凝劑無抗凝劑l置換液或透析液的配制置換液或透析液的配制l液體平衡的控制液體平衡的控制l治療劑量的確定治療劑量的確定l臨時性血管通路臨時性血管通路直接穿刺法：足背動脈、橈動脈、肱動

8、脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正直接穿刺法：足背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等中靜脈等深靜脈置管：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈深靜脈置管：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈l永久性血管通路永久性血管通路l動靜脈外瘺動靜脈外瘺l動靜脈內瘺動靜脈內瘺l永久性右心導管永久性右心導管l普通肝素普通肝素l低分子量肝素低分子量肝素l枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝l無抗凝劑無抗凝劑l抗凝原理抗凝原理l普通肝素：激活抗凝血酶普通肝素：激活抗凝血酶IIIl低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血栓作用強的活性，抗血栓作用強l枸櫞酸：絡合鈣離子枸櫞酸：絡合鈣離子l前列環素：激活血小板膜

9、上的腺苷環化酶，抑制血小板黏前列環素：激活血小板膜上的腺苷環化酶，抑制血小板黏附和聚集附和聚集l絲氨酸蛋白酶抑制劑絲氨酸蛋白酶抑制劑l肝素抗凝肝素抗凝l適應癥：無出血傾向、近期無活動性出血、凝血功能正常、肝功能良適應癥：無出血傾向、近期無活動性出血、凝血功能正常、肝功能良好好l優點：抗凝確切，簡便、便宜，易于監測，護士熟悉，魚精蛋白可拮優點：抗凝確切，簡便、便宜，易于監測，護士熟悉，魚精蛋白可拮抗，半衰期短抗，半衰期短l缺點：導致或加重出血危險性高缺點：導致或加重出血危險性高l全身肝素化全身肝素化l肝素生理鹽水預沖濾器和管道肝素生理鹽水預沖濾器和管道l首劑首劑510u/kgl維持劑量維持劑量5

10、15u/kg/hl維持濾器后凝血時間在正常值的維持濾器后凝血時間在正常值的140%200%l過量給予魚精蛋白拮抗過量給予魚精蛋白拮抗l低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝l適應癥：輕度出血傾向、輕度凝血功能或肝功能障礙，手術前適應癥：輕度出血傾向、輕度凝血功能或肝功能障礙，手術前l優點：減少出血優點：減少出血l缺點：安全性、有效性未定，不易監測。魚精蛋白拮抗差，半衰期長，缺點：安全性、有效性未定，不易監測。魚精蛋白拮抗差，半衰期長，仍有出血危險，價格昂貴仍有出血危險，價格昂貴l具體方法具體方法l20mg+NS 1000ml預沖管道和濾器預沖管道和濾器l首劑首劑1040mgl維持劑量維持劑量1020

11、mg，q46h l監測監測Xa因子活性因子活性l過量可用魚精蛋白拮抗過量可用魚精蛋白拮抗l枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝l適應證：心包炎、近期手術后出血等活動性出血、凝血功能障礙、血適應證：心包炎、近期手術后出血等活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少小板減少(2mmol/L才能保證足夠的才能保證足夠的抗凝效果抗凝效果l輸入速度輸入速度 (ml/min )血流量血流量Qb (35) 1000枸櫞酸濃度枸櫞酸濃度(mmol/L)l枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝l4%枸櫞酸鈉溶液枸櫞酸鈉溶液500ml，循環沖洗濾器，循環沖洗濾器20分鐘分鐘l啟動血泵啟動血泵l濾器前輸入枸櫞酸濾器前輸入枸櫞酸(血流量的血流量的15%)，

12、約，約200ml/hl濾器后輸入鈣劑濾器后輸入鈣劑(20 g葡萄糖酸鈣溶解于葡萄糖酸鈣溶解于1 000ml 5葡萄糖液葡萄糖液)，速度取，速度取決于血鈣濃度決于血鈣濃度l血鈣血鈣0.9 1.0mmo1/L， 輸入速度輸入速度70ml/hl血鈣血鈣1.0 1.1mmol/L，速度，速度60m1/hl依據靜脈端血依據靜脈端血APTT值、透析器及管路凝血情況、血鈣、碳酸氫根濃度值、透析器及管路凝血情況、血鈣、碳酸氫根濃度 調整枸櫞酸鈉、鈣劑的速度調整枸櫞酸鈉、鈣劑的速度l無抗凝劑無抗凝劑l適應癥：出血傾向、凝血功能或肝功能障礙、活動性出血、手術前后適應癥：出血傾向、凝血功能或肝功能障礙、活動性出血、

13、手術前后l優點：無出血危險優點：無出血危險l缺點：濾器凝血缺點：濾器凝血l具體方法具體方法l5 000 10 000u/L肝素生理鹽水浸泡濾器和管道肝素生理鹽水浸泡濾器和管道l啟動血泵引血，丟棄肝素生理鹽水啟動血泵引血，丟棄肝素生理鹽水l透析中每透析中每1520分鐘生理鹽水分鐘生理鹽水100200ml沖洗管道沖洗管道l要求：無菌、致熱原，內毒素要求：無菌、致熱原，內毒素0.03IU/mll原則：原則：血漿濃度正常的物質，如鈉、氯、糖，其置換液、透析液濃度應血漿濃度正常的物質，如鈉、氯、糖，其置換液、透析液濃度應接近生理濃度接近生理濃度血漿濃度低或不斷消耗的物質，如碳酸氫根、鈣、鎂，其置換液、血

14、漿濃度低或不斷消耗的物質，如碳酸氫根、鈣、鎂，其置換液、透析液濃度應高于生理濃度透析液濃度應高于生理濃度血漿濃度高或不斷產生的物質，如鉀，其置換液、透析液濃度應血漿濃度高或不斷產生的物質，如鉀，其置換液、透析液濃度應低于生理濃度低于生理濃度l常用液體的毫摩爾濃度常用液體的毫摩爾濃度分子量分子量生理鹽水生理鹽水鈉鈉154 mmol/L154 mmol/L58.4458.445%GS (1 H5%GS (1 H2 20) 0) 糖糖252.3mmol/L252.3mmol/L198.17198.175%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉碳酸氫根碳酸氫根595 mmol/L595 mmol/L84.184.15%

15、5%氯化鈣氯化鈣(2 H(2 H2 20)20ml0)20ml含鈣含鈣6.8 mmol6.8 mmol147.02147.0210%10%氯化鉀氯化鉀10ml10ml含鉀含鉀13.4 mmol 13.4 mmol 74.5574.5525%25%硫酸鎂硫酸鎂(7H(7H2 20) 10ml0) 10ml含鎂含鎂10.14 mmol10.14 mmol246.48246.4810%葡萄糖酸鈣液葡萄糖酸鈣液鈣離子鈣離子223.0mmol/L448.4醋醋 酸酸 鹽鹽 1:1轉換成碳酸氫鹽轉換成碳酸氫鹽 乳乳 酸酸 鹽鹽 1:1轉換成碳酸氫鹽轉換成碳酸氫鹽 枸櫞酸鹽枸櫞酸鹽 1:3轉換成碳酸氫鹽轉換

16、成碳酸氫鹽l液體液體劑量劑量mlml 終濃度終濃度mmol/Lmmol/L生理鹽水生理鹽水2000-22002000-2200鈉鈉132-142132-1425%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉150-200150-20030-4030-40注射用水注射用水600-750600-7505%GS5%GS0-1000-1000-9.30-9.35%5%氯化鈣氯化鈣20203.03.010%10%氯化鉀氯化鉀0-100-100-4.40-4.425%25%硫酸鎂硫酸鎂2-42-42.0-4.02.0-4.0配成配成3 3升袋升袋l配方配方A液：液：NS1000ml+10%CaCl2 10mlB液：液：NS100

17、0ml+50%MgSO4 1.6mlC液：液：NS1000mlD液：液：5%GS1000ml+5%NaHCO3 250ml四組液體同步輸入四組液體同步輸入或或ABC液液+5%GS1000ml混合后與混合后與5%NaHCO3 250ml以以Y型管輸入型管輸入透析液透析液濾出液濾出液置換液置換液清除體內液體？清除體內液體？l置換液（補液）泵、秤置換液（補液）泵、秤控制置換液速度控制置換液速度與溶質與溶質(BUN)清除有關清除有關CRRT專用機器出入自動平專用機器出入自動平衡，不影響機體液體平衡衡，不影響機體液體平衡單泵輔助單泵輔助CRRT時，需計算時，需計算為入量為入量l透析液透析液 (Dialy

18、sis)泵、秤泵、秤控制透析液速度控制透析液速度與溶質與溶質(BUN等等)清除有關清除有關CRRT專用機器出入自動平專用機器出入自動平衡，不影響機體液體平衡衡，不影響機體液體平衡單泵輔助單泵輔助CRRT時，需計算時，需計算為入量為入量l濾出液泵、秤濾出液泵、秤控制液體濾出速度控制液體濾出速度濾出液包括：透析液濾出液包括：透析液+ +置置換液換液+ +凈超濾量凈超濾量CRRTCRRT機器上可以單獨調整機器上可以單獨調整凈超水速度，具實時、隨凈超水速度，具實時、隨時性時性單泵輔助單泵輔助CRRT時，需計時，需計算為出量算為出量l凈超濾（凈脫水）凈超濾（凈脫水）由超濾泵控制由超濾泵控制與機體液體平衡

19、直接相關與機體液體平衡直接相關臨床意義：相當于病人尿臨床意義：相當于病人尿量量CRRTCRRT機器機器可在機器上直可在機器上直接調節，具實時、隨時性接調節，具實時、隨時性單泵輔助單泵輔助CRRT時，需計時，需計算才得出算才得出l24h出量出量尿量尿量引流液體量引流液體量不顯性失水量不顯性失水量l皮膚皮膚 500mll呼吸呼吸 3001000CRRT凈脫水量凈脫水量要求記錄每小時出量要求記錄每小時出量l24h入量入量所有的靜脈輸入量所有的靜脈輸入量飲食、鼻伺等入量飲食、鼻伺等入量CRRT時沖洗管道、濾時沖洗管道、濾器的液體量器的液體量CRRT專用機器可不包專用機器可不包括括CRRT置換液、透析置

20、換液、透析液量液量要求記錄每小時入量要求記錄每小時入量l預計全天液體輸入量預計全天液體輸入量=3000mll預計體內液體潴留量預計體內液體潴留量=2000mll目標目標k值值(后稀釋置換速度）后稀釋置換速度）=1500ml/hl治療時間治療時間24hl置換液需求量置換液需求量 =150024=36000l目標凈脫水量目標凈脫水量(無尿無尿)=3000+2000=5000mll目標凈脫水量目標凈脫水量(有尿有尿)=3000+2000 尿量尿量l目標濾出液總量目標濾出液總量 =36000+目標凈脫水量目標凈脫水量l注意事項注意事項l根據水負荷、心、肺功能、根據水負荷、心、肺功能、CVP情況，確定總

21、的脫水量情況，確定總的脫水量l心功能衰竭、肺水腫患者，應在心功能衰竭、肺水腫患者，應在24小時解決高容量負荷，緩解肺水腫小時解決高容量負荷，緩解肺水腫l心肺功能改善后，減慢脫水速度，甚至心肺功能改善后，減慢脫水速度，甚至0平衡平衡CRRTl血容量不足者，應給予正平衡血容量不足者，應給予正平衡CRRTl治療過程應定期評估機體液體平衡情況，隨時調整脫水速度和總量治療過程應定期評估機體液體平衡情況，隨時調整脫水速度和總量l應記錄每小時的置換液量、透析液量、濾出液量、靜脫水量應記錄每小時的置換液量、透析液量、濾出液量、靜脫水量l置換液速度和置換液總量置換液速度和置換液總量l透析液速度和透析液總量透析液

22、速度和透析液總量l脫水速度和總量脫水速度和總量l治療時間治療時間l 治療目標治療目標l水分水分(SCUF)l小分子溶質：小分子溶質：BUN、Crl中、大分子溶質：毒物、中、大分子溶質：毒物、藥物、炎癥介質藥物、炎癥介質l代謝終產物代謝終產物(溶質溶質)蓄積程度蓄積程度l治療的目標值治療的目標值l決定代謝終產物決定代謝終產物(溶質溶質)生成率：生成率：高分解高分解l溶質的表觀分布容積溶質的表觀分布容積l溶質清除率溶質清除率(k)C1C1=60mmol/LWt=60kgV1=36LC2C2C2=20mmol/LWt=60kgV2=36LC2=20mmol/LV3(L)=(C1 V1C2 V2)/C

23、2l治療前治療前BUN實際值實際值(C1)、治療后、治療后BUN目標值目標值(C2)、V表觀分布容積表觀分布容積lCRRT治療應清除的治療應清除的BUN量量(mmol/L)=體重體重 0.55 ( C1C2)lCRRT治療應清除濃度為治療應清除濃度為C2的液體量的液體量ml=體重體重 0.60 ( C1C2)+C3/C2l計算治療劑量：計算治療劑量：k t= 體重體重 0.60 ( C1C2) +C3/C2l當達到目標當達到目標BUN值后，值后，CRRT只需要清除每天的生成量只需要清除每天的生成量C3C3=體內體內BUN生成量生成量C3l無輔助循環泵的無輔助循環泵的CRRTl心臟作為動力泵，動

24、脈穿刺或置管建立體外循環心臟作為動力泵，動脈穿刺或置管建立體外循環lCAVH、CAVHD、CAVHDFl血流量低血流量低50100ml/minl溶質清除率低，尿素氮清除率溶質清除率低，尿素氮清除率20L/d，GFR13.5Fl血流量血流量200ml/minl置換液流量置換液流量36L/h，24h置換液總量置換液總量75Ll大大提高溶質清除率，尤其是炎癥介質大大提高溶質清除率，尤其是炎癥介質l需需CRRT專用機器，費用昂貴專用機器，費用昂貴lCHFDl深靜脈置管建立體外循環深靜脈置管建立體外循環l血流量血流量100200ml/minl透析液流量透析液流量50100ml/minl提高溶質清除率提高

25、溶質清除率l需需CRRT專用機器，費用昂貴專用機器，費用昂貴l利用超濾和反超濾進行的利用超濾和反超濾進行的CVVHDFl深靜脈置管建立體外循環，血流量深靜脈置管建立體外循環，血流量100200ml/minl透析液流量透析液流量50200ml/minl高通透性濾器高通透性濾器l在動脈端形成超濾，靜脈端形成反超濾在動脈端形成超濾，靜脈端形成反超濾l彌散和對流同時存在彌散和對流同時存在l約約180200min，透析膜兩側小分子溶質達到平衡，透析膜兩側小分子溶質達到平衡l每次透析液每次透析液10L，每，每4h更換更換1次，次，24h尿素氮清除率可達尿素氮清除率可達60L，大分子溶質清除可達大分子溶質清

26、除可達36Ll清除體內代謝廢物、毒物清除體內代謝廢物、毒物l糾正水電解質紊亂糾正水電解質紊亂l確保營養支持確保營養支持l促進腎功能恢復促進腎功能恢復l清除細胞因子、炎癥介質？清除細胞因子、炎癥介質？l血流動力學穩定：休克、低心排、心血管不穩定患者血流動力學穩定：休克、低心排、心血管不穩定患者l持續、緩慢、大量清除溶質、水等持續、緩慢、大量清除溶質、水等 總清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累積溶質清除性，總清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累積溶質清除性，代謝控制良好，改善營養支持代謝控制良好，改善營養支持l失衡綜合癥發生率低失衡綜合癥發生率低 膜生物相容性好，溶液無菌、無致熱原膜生物相容

27、性好，溶液無菌、無致熱原 IHD可能誘導細胞因子產生可能誘導細胞因子產生l有利于保存殘余腎功能有利于保存殘余腎功能l減少炎癥介質、細胞因子的產生減少炎癥介質、細胞因子的產生l對流可清除中、大分子物質，尤其是炎癥介質對流可清除中、大分子物質，尤其是炎癥介質l經常需要持續抗凝經常需要持續抗凝l乳酸鹽置換液對器官功能衰竭患者不利乳酸鹽置換液對器官功能衰竭患者不利l有益物質丟失：營養物質、藥物有益物質丟失：營養物質、藥物l費用昂貴費用昂貴l尚未證實尚未證實CRRT可提高患者的預后可提高患者的預后l與血管通路的有關即刻并發癥與血管通路的有關即刻并發癥l與血管通路有關的長期并發癥與血管通路有關的長期并發癥

28、l與透析處方有關的并發癥與透析處方有關的并發癥l與技術有關的并發癥與技術有關的并發癥l腎功能衰竭腎功能衰竭治療性治療性CRRT，替代腎臟功能，糾正水電解質紊亂，替代腎臟功能，糾正水電解質紊亂，清除小分子溶質：代謝終產物、毒物，確保營養支持，避免腎臟進一清除小分子溶質：代謝終產物、毒物，確保營養支持，避免腎臟進一步的損害步的損害 伴心血管不穩定的伴心血管不穩定的ARF伴高分解代謝的伴高分解代謝的ARF伴腦水腫的伴腦水腫的ARF伴伴MODS的的ARF伴上述情況的伴上述情況的CRF無伴上述情況的無伴上述情況的ARF？l以小分子物質為清除目標，療效肯定以小分子物質為清除目標，療效肯定l清除水分，維持液

29、體平衡清除水分，維持液體平衡l糾正電解質平衡紊亂，酸堿平衡紊亂糾正電解質平衡紊亂，酸堿平衡紊亂l頑固性充血性心力衰竭頑固性充血性心力衰竭l水容性毒物中毒水容性毒物中毒l以中大分子物質為清除目標，存在較大爭議以中大分子物質為清除目標，存在較大爭議l維持體液平衡維持體液平衡l改善血流動力學：液體平衡、外周血管阻力、炎癥介質清除改善血流動力學：液體平衡、外周血管阻力、炎癥介質清除l清除炎癥介質：清除炎癥介質：CRRT能清除大量炎癥介質能清除大量炎癥介質l 對對SIRS,ARDS,MODS和急性壞死性胰腺等疾病的病理、和急性壞死性胰腺等疾病的病理、生理產生影響生理產生影響l影響免疫應答影響免疫應答l維

30、持腦灌注維持腦灌注l控制高分解代謝控制高分解代謝l維持水電解質和酸堿平衡維持水電解質和酸堿平衡l為營養支持創造條件為營養支持創造條件 l重癥重癥ARF已首選已首選CRRT lCRRT為危重病人的治療提供平臺為危重病人的治療提供平臺lCRRT對炎癥介質水平影響的機制尚未明確對炎癥介質水平影響的機制尚未明確lCRRT清除炎癥介質對預后的影響尚未明確清除炎癥介質對預后的影響尚未明確lSIRS、MODS患者免疫功能評價尚未明確患者免疫功能評價尚未明確lCRRT對對SIRS、MODS免疫功能重建的影響？免疫功能重建的影響？l新的新的 血液凈化技術血液凈化技術連續性血漿免疫吸附連續性血漿免疫吸附持續性高容

31、量血液透析持續性高容量血液透析中山大學附屬第一醫院腎內科許元文l血液濾過、血液透析濾過的原理血液濾過、血液透析濾過的原理l彌散、對流、吸附彌散、對流、吸附l適應癥、時機、禁忌癥同血液透析適應癥、時機、禁忌癥同血液透析l下列情況下列情況HF、HDF優于優于HDl高血容量所致心力衰竭高血容量所致心力衰竭l頑固性高血壓頑固性高血壓l低血壓和嚴重水鈉潴留低血壓和嚴重水鈉潴留l尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎l高脂血癥高脂血癥l周圍神經病變周圍神經病變l肝昏迷肝昏迷l對對HD耐受性差耐受性差l血液濾過技術血液濾過技術l機器機器l普通單泵血液透析機普通單泵血液透析機l雙泵血液透析機雙泵血液透析機lOn-lin

32、e血液透析濾過機血液透析濾過機l血管通路血管通路l抗凝技術抗凝技術l濾器濾器l高通量透析器：高通量透析器：F60l血液濾過器：血液濾過器：lHF模式模式l前稀釋前稀釋l后稀釋后稀釋l血液濾過技術血液濾過技術l置換液置換液l自配置換液自配置換液l商品化透析液商品化透析液l腹膜透析液腹膜透析液lOn-line血液透析濾過機血液透析濾過機生成生成l生理鹽水生理鹽水lHDF模式模式l1個高通量濾器個高通量濾器l配對配對HDF：1個透析器，個透析器，1個血濾器個血濾器lHF與與HD交替交替lHDF、HF的的優點的的優點l增加中大分子代謝產物的清除增加中大分子代謝產物的清除l濾器孔徑增大，對流模式清除，但

33、與劑量關系密切濾器孔徑增大，對流模式清除，但與劑量關系密切l血流動力學更穩定血流動力學更穩定l等滲性脫水等滲性脫水l外周血管阻力增高：冷刺激致、血管活性物質增高外周血管阻力增高：冷刺激致、血管活性物質增高l較好地保留體鈉，維持細胞外滲透壓較好地保留體鈉，維持細胞外滲透壓l清除舒張血管物質：心房利鈉因子清除舒張血管物質：心房利鈉因子l膜生物相容性好？膜生物相容性好？l治療劑量較小，血漿溶質濃度改變小，內環境變化小治療劑量較小，血漿溶質濃度改變小，內環境變化小l血液濾過、血液透析濾過的的并發癥血液濾過、血液透析濾過的的并發癥l技術并發癥：空氣栓塞，液體出入失衡技術并發癥：空氣栓塞，液體出入失衡l致

34、熱原反應：污染致熱原反應：污染l感染、敗血癥：污染感染、敗血癥：污染l鋁中毒：長期大量輸入液體鋁中毒：長期大量輸入液體l腎性骨病：置換液鈣濃度低、堿根低、鋁中毒腎性骨病：置換液鈣濃度低、堿根低、鋁中毒l丟失綜合征：糖、氨基酸、激素等丟失綜合征：糖、氨基酸、激素等l其他：同血液透析，如低血壓、心律失常、失衡等其他：同血液透析，如低血壓、心律失常、失衡等l單純超濾的適應癥單純超濾的適應癥l高血容量性心力衰竭高血容量性心力衰竭l高容量性肺水腫高容量性肺水腫l腎病綜合征患者高度浮腫腎病綜合征患者高度浮腫l單純超濾的禁忌癥單純超濾的禁忌癥l休克休克l低血壓低血壓l單純超濾的并發癥單純超濾的并發癥l多由于

35、超濾過快、過多引起，表現為低血容量、低血壓多由于超濾過快、過多引起，表現為低血容量、低血壓l惡心、嘔吐、抽搐，甚至昏迷、心跳驟停惡心、嘔吐、抽搐，甚至昏迷、心跳驟停l誘發或加重腎功能衰竭誘發或加重腎功能衰竭l其他與其他與HD相似，如抗凝引起的出血相似，如抗凝引起的出血l單純超濾的技術要求單純超濾的技術要求l機器：無輔助泵、單泵、血液透析機、機器：無輔助泵、單泵、血液透析機、CRRT機機l血管通路、抗凝、血濾器等技術要求同血管通路、抗凝、血濾器等技術要求同HFl膿毒血癥性休克動物模型膿毒血癥性休克動物模型1992年年Grootendorst等：豬內毒素休克模型等：豬內毒素休克模型HVHF：6L/

36、h，4h明顯改善動脈血壓、心輸出量明顯改善動脈血壓、心輸出量HVHF的濾液可誘發健康豬產生膿毒血癥癥狀的濾液可誘發健康豬產生膿毒血癥癥狀 l南加州南加州ARF臨床試驗臨床試驗隨機選取隨機選取166例例ARF患者患者除外給予升壓藥后除外給予升壓藥后MAP90%腎功能恢復腎功能恢復lSIRS、MODS是是ICU中發生中發生ARF的最常見原因的最常見原因感染創傷、感染創傷、SIRS、MODS是一動態連續體，啟動扳是一動態連續體，啟動扳機是感染或損傷，起點是機是感染或損傷，起點是SIRS ，SIRS貫穿于始終，貫穿于始終，終點是終點是MODS導致導致SIRS、MODS的最常見原因的最常見原因導致導致I

37、CU患者的主要死亡原因患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率中毒性休克的死亡率4080%多數患者發展為難治性休克多數患者發展為難治性休克l炎癥介質在炎癥介質在SIRS、MODS發生發展中起關鍵作用發生發展中起關鍵作用細胞因子瀑布反應細胞因子瀑布反應(TNF、IL-1、IL-6等）等）補體瀑布反應補體瀑布反應(C3a、C5a)凝血瀑布反應凝血瀑布反應內皮細胞活化和損傷內皮細胞活化和損傷PBMC、中性粒細胞活化、中性粒細胞活化l組織器官損傷組織器官損傷lSIRS促炎癥反應和抗炎癥反應的平衡促炎癥反應和抗炎癥反應的平衡內毒素內毒素,TNF,IL-1 敗血癥敗血癥 IL-4, IL-10, IL-11

38、IL-6,IL-8,NO, 創傷創傷 IL-13,PGE2, 等等白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 胰腺炎胰腺炎 燒傷燒傷 促炎癥反應促炎癥反應 抗炎癥反應抗炎癥反應 SIRS 微循環異常微循環異常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介質毒性介質 MODS Bone 1998 lMODS免疫功能失調理論免疫功能失調理論l階段階段1：局部反應，促炎和抗炎反應平衡，內環境穩定：局部反應，促炎和抗炎反應平衡，內環境穩定l階段階段2：炎癥介質釋放進循環中，促炎和抗炎反應平衡，：炎癥介質釋放進循環中，促炎和抗炎反應平衡，內環境穩定內環境穩定l階段階段3：SIRS，促炎癥介質過度合成和釋放，促炎癥介質過度合成和釋

39、放l階段階段4；CARS，抗炎癥介質過度合成和釋放，免疫功，抗炎癥介質過度合成和釋放，免疫功能低下能低下l階段階段5：MARS，過度炎癥反應與免疫功能低下并存，過度炎癥反應與免疫功能低下并存l抗炎癥介質治療可能有助于改善抗炎癥介質治療可能有助于改善SIRS、MODS的的預后預后對抗已生成的炎癥介質對抗已生成的炎癥介質(TNF、IL-1、IL-6等）等）阻斷阻斷SIRS的持續和強化的持續和強化臨床試驗臨床試驗28項跨國多中心、隨機對照的大宗抗炎癥介質臨床項跨國多中心、隨機對照的大宗抗炎癥介質臨床試驗均未取得成功，如非選擇性試驗均未取得成功，如非選擇性NO合成酶抑制劑、合成酶抑制劑、可溶性可溶性T

40、NF受體、抗內毒素單克隆抗體受體、抗內毒素單克隆抗體l尿毒癥是以腎臟為主的多器官衰竭，多種已知尿毒癥是以腎臟為主的多器官衰竭，多種已知和未知物質在體內蓄積，導致自身中毒和未知物質在體內蓄積，導致自身中毒l清除毒性產物，機體可以維持生存清除毒性產物，機體可以維持生存lSIRS由感染、創傷或毒素等引起的，機體細細由感染、創傷或毒素等引起的，機體細細胞和體液免疫系統過度活化，產生一些可溶性胞和體液免疫系統過度活化，產生一些可溶性炎性介質，參與炎性介質，參與MODS的病理生理過程的病理生理過程l兩者臨床狀態可用兩者臨床狀態可用“體液理論體液理論”來解釋，故推來解釋，故推測測SIRS與尿毒癥有諸多相似之

41、處，如能從血液與尿毒癥有諸多相似之處，如能從血液中清除毒性物質對中清除毒性物質對SIRS可能有利可能有利l改善敗血癥和改善敗血癥和SIRS的預后的預后清除細胞因子清除細胞因子(TNF ,IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 改善血液動力學狀態改善血液動力學狀態 吸附吸附D因子因子, 阻止補體活化阻止補體活化l炎癥介質清除效果取決于炎癥介質清除效果取決于l炎癥介質的分子量炎癥介質的分子量l炎癥介質的容量分布炎癥介質的容量分布l炎癥介質是否與蛋白結合炎癥介質是否與蛋白結合l炎癥介質的半衰期炎癥介質的半衰期l對促炎癥和抗炎癥介質平衡的影響對促炎癥和抗炎癥介質平衡的影響l從

42、理論上講，清除掉多少炎癥介質才是有效的和安從理論上講，清除掉多少炎癥介質才是有效的和安全的全的 0204060801001200306090120AN69time of in vitro hemodialysis(minutes)membraneblood sidedialysateALPS-induced IL-1(%)Time-dependent distribution of LPS-induced immunoreactive IL-1during 2 hours of in vitro hemodialysis with (A) AN69 and (B) polysulfone di

43、alyzers(n=1). Results are expressed in percent of total IL-1 measured in the blood before start of the recirculation. l1992年年Grootendorst et al（Intensive Care Med, 1992, 18: 235）：豬內毒素休克模型）：豬內毒素休克模型 HVHF：6L/h明顯改善動脈血壓、心輸出量明顯改善動脈血壓、心輸出量HVHF濾液可誘發健康豬產生膿毒血癥濾液可誘發健康豬產生膿毒血癥提示提示HVHF可清除有毒的可溶性物質可清除有毒的可溶性物質1993年

44、年Lee et al (Crit Care Med 1993, 21: 914)：葡萄：葡萄球菌性敗血癥動物模型球菌性敗血癥動物模型lHVHF改善血流動力學改善血流動力學l1984 Coraim et al銅仿膜銅仿膜 心肌抑制因子心肌抑制因子 ，對流清除對流清除l1993 Pascual et alPAN/AN69 D因子因子 80%：吸附占：吸附占95%PMMA D因子因子 50%：吸附占：吸附占85%醋酸纖維素膜醋酸纖維素膜 D因子因子 10%l1996 Gasche et alPAN（CVVH） D因子因子 ，吸附吸附PA D因子無變化因子無變化l1997 Slivester et a

45、lPAND因子因子 ，吸附吸附PSD因子因子 l1993 Lonnemann et al PANTNF，吸附吸附PSTNF ，吸附吸附l1993Millar et alPANTNF、IL-8 ，吸附或對流吸附或對流PSTNF，吸附對流吸附對流 ；IL-8 ，對流對流l1997 Silvester et alPANIL-6 , IL-8 ，吸附吸附PS同同PANl2000 季大璽季大璽PS、PAN初期降低初期降低l1998 丁峰等丁峰等PS膜膜IL-1，對流清除對流清除IL-6無變化無變化TNF，對流清除對流清除0 050501001001501502002002502500 020204040

46、6060Non-survivorsSurvivors* P0.05Time (hours)TNF (pg/ml)Mean serum TNF levels in survivors and non-survivors of shock over time.0 01 12 23 34 45 50 0202040406060CVVH-AN69*CVVH-AN69*CVVH-polyamideFactor D(ug/ml)Time (hours)Plasma levels of factor D (ug/ml) during CVVH with small AN69 (AN69*) and polyamide filters in