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文檔簡介

1、心理咨詢室檔案資料一一小學生心理綜合資料1很好；良好；普通；較差；很差；若差請具體描述:無；腦炎；癲癇；心臟病；哮喘；過敏癥；肺結核；小兒麻痹；其它:父：1.文盲；2.識字（未上學）;3.小學;4.初中；5.高中（中.職）;6.大專；7.本科;8.碩士；9.博士母:職業(yè)狀況父親單位：工作性質(zhì)：電話：母親單位：工作性質(zhì)：電話：父母關系和睦；冷淡；經(jīng)常爭吵；同住；分居；離異；其他：父母休閑娛樂父：1.看電視；2.打牌；3.下棋；4.上網(wǎng)；5.聊天；6.外出；7.其他（請描述）母：興趣特長父親經(jīng)濟收入父親月元；年元母親母親月元；年元其他家庭成員祖父，祖母，同住：是，否；外祖父，夕卜祖母，同住：是，否

2、如果 有右 邊情況請 填寫繼父姓名于年月岀生；健康狀況：；教育程度：；休閑娛樂：工作單位工作性質(zhì)電話：興趣特長：經(jīng)濟收入：月元；年元內(nèi) 請按 上面 說明 填寫 數(shù)字繼母姓名于年月岀生；健康狀況：；教育程度：；休閑娛樂：工作單位工作性質(zhì)電話：興趣特長：經(jīng)濟收入：月元；年元繼父（母）與生母（父）關系和睦；冷淡；經(jīng)常爭吵；同住；分居；其他：家庭氣氛和諧；普通；欠和諧；沉悶；其他：家長教養(yǎng)方式父（繼）:1.鼓勵多；2.愛撫多；3.命令；4.不給選擇；5.懲罰；6.保護；7.拒絕；8.放任；9.其他：母（繼）:其它說明NO:姓名初填:小學生綜合資料記錄表（首頁）岀生年月家庭住址現(xiàn)住址 學前教育一年級 班

3、二年級 班號，班主任:號，班主任:三年級 班四年級 班號，班主任:號，班主任:性別日入學時間：與戶主關系五年級 班六年級號，班主任:號，班主任:市 （縣）電話民族電話上托兒所（年）；上幼兒園（年）；監(jiān)護人撫養(yǎng)三歲前:三歲后：有無生理缺陷是否獨生子女無；視覺障礙；聽覺障礙；肢體殘障；其它：其中，兄：弟：姐：妹：本人排行:是；否 同胞人數(shù):父母姓名年齡父親:月岀生母親:年 月岀生（父母去世）（父親不幸于年 月去世）（母親不幸于年 月去世）父母健康狀況父親：很好；良好；普通；較差；很差母親：很好；良好；普通；較差；很差目前健康狀況曾患特殊疾病父母教育程度心理咨詢室檔案資料一一小學生心理綜合資料2轉(zhuǎn) 學記 錄起止時間所在學校轉(zhuǎn)學原因特別說明心 理測 驗記 錄測驗時間測驗項目與結果1.2.3.年級年 月日年級年 月日年級年 月日年級年 月日年級年 月日年級年 月日學 習成 績年級主要學科成績其它學科成績特別說明-一-二二二四五六生 活事 件記 錄時間事件描述個人影響特別說明紀錄人紀錄人紀錄人心理咨詢室檔案資料一一小學生心理綜合資料3紀錄人心理咨詢室檔案資料一一小學

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