1、醫藥分家問題分析及策略    1醫藥分家的現狀醫藥分家是一個世界性的難題資料顯示lI】：目前只有美國等極少數國家實行醫藥分家但這些國家在急診和住院方面也并非完全徹底。亞洲國家幾乎還都是醫藥一體。韓國曾嘗試進行醫藥分家現已宣告失敗而日本在這方面也遲遲不敢貿然下手國內醫藥分家初始于1999年國家衛生部和財政部要求全國縣及以上醫療機構對醫療收支和藥品收支分開核算對藥品收入實行。核定收人、超收上繳”。2002年4月由國家計委等九部委聯合下發了的文件關于完善“三項改革”試點工作的指導意見)，選定了青島、西寧和柳州等3個城市作為城鎮職工基本醫療保險、醫療衛生和藥品生

2、產流通體制三項改革試點的城市以此來推進醫藥分家的改革試點。在對試點醫院進行調查時發現：醫藥分家的試點，對降低藥品價格有一定促進作用但百姓看病難、看病貴閘題依然存在醫院藥品收入所占比例依然居高不下。在全國統一實施新的醫療服務項目規范后醫療收入的巧立明目亂收費、亂定價狀況得到有效遏制藥品市場的治理通過開展行風教育、反商業賄賂甚至立法來進行治理，衄形勢依然不容樂觀。現階段老百姓看不起病藥費貴是最主要因素之一，而藥費貴的主要原因：一是定價機制不合理新特藥泛濫；二是中間環節多；三是醫生受利益驅動濫開藥、開蠱藥。解決看病難、看病貴的問題。需要把。醫”和。藥”分開。在實踐過程中也產生了醫藥分家的中間過渡形式

3、“藥品托管”(即所有權不變職工身份不變。保證臨床用藥需求保證藥品價格委托醫藥公司經營)。該方式是全國目前采用較多運用較成熟的方式之一目前主要運用于中小醫院。藥房托管模式的成熟運用為醫藥分家積累了大量的實踐經驗藥房托管后遇到的問題也是醫藥分家后應詼而且是必須解決的。在管理層醫與藥其實早已“分家”原來隸屬于衛生系統的藥監局已獨立出來成立“國家食品藥品監督管理局”成為管理藥品和醫療器械的專職部門?！吧项^”分了，但。下頭”沒分，盡管各地都開了不少藥店可醫院藥房壟斷市場的局面井未改變。2醫藥分家存在的問題21醫院經營更加目難統計資料顯示日：目前全國醫療機構藥品收入占醫藥收入的比例為40，60在一級醫院或

4、鄉鎮衛生院這一比例更高。在財政補償機制幣到位而國家調資政策促使人員費用抉速增長的情況下如果實施篷藥分家切斷。以藥養醫”：(1)可能使大部分醫療機構出現虧損，甚至倒閉；(2)醫院想方設法在增加醫療服務項目上作文章導致患者看病貴進步加重；(3)目前各醫院通用的藥品購人是賒購方式藥房剝離后醫院每年將損失一筆數日可觀的無息資金這勢必給醫院的資金周轉及經營帶來困難22醫院管理難度增太宴行醫藥分家特別是藥房改為零售企業產權及人事等系列關系的妥善分離及分離后的協調是一個難點。221藥房人員：如果將工作人員剝離(即由事業單位向經營企業轉換)，導致人員不滿而造成社會不穩定因素增加；如果不剝離醫院又無法安置剩余人

5、員。如果由醫藥公司經營而原來的藥房人員身份不變，則與藥房托管類似且叉沒有達到真正意義上的醫藥分家。2.22就醫環節：醫院如果處理不好將會增加患者就醫環節(如患者開了l張輸液處方僅空費環節就由1個增加到2個)給患者造成很大不便并加大急癥患者的用藥協調難度。223藥品供應及質量：醫藥分家后在臨床中醫院無法控制藥品庫存結構及藥品質量，醫生無法比較藥品敢應的優劣一旦出現缺藥及藥品質量方面的問題在臨床上將引起嚴重的后果患者的索賠將會面臨較大用難。即：患者究竟是應該找醫院還足找藥商?同時醫療事故的潛在發生幾宰將會給醫療機構的管理帶來相當大的壓力。分離后的藥房追求經濟效益最大化，臨床上一些質優價廉的藥品將可

6、能出現空缺藥品的社會效益缺失，弱勢群體就醫更加困難，醫患矛盾將更加突出23藥品流通渠道廈價格難以管理23l流通犟道：目前藥品的流通主要靠醫藥經營企業和層層分布的各級代理商。在政府藥品區域配送中心沒有成立的情況下，實行醫藥分家1所醫院(尤其是大型醫院)的藥品供應僅靠t家醫藥公司難以維持如果同時供應的醫藥公司太多。很可能出現患者1張處方的期價、取藥分別在多家醫藥公司供應點上不僅增加患暫就醫環節也可能使患者花費過多的精力而得不償失可能出現患者花費丁30分鐘的時間只節約rl元錢的現象232藥品價格：醫藥分家后醫院失去了對藥品價格的監管藥品招標后確定的價格尤其是非處方藥的價格監管更加困難。這需要政府部門

7、重新核定政府制定的藥品價格加強耐新藥、特藥愛三資企業自主定價藥品的價格管理，限定藥品生產經營和準人制度解決重復建設問題降低虛高定價減少用于流通環節的費用。24政府補償機制難d建立補償負擔沉重241管理體制多元化樸償機制難以實施。目前醫療機構的管理體制、所有制形式呈多元化有省屬管理的、有衛生部門管理的、有軍隊管理的、有社會興辦的、還有已經轉制或買斷的。目前各種管理形式的醫療機構執行的醫療政策和價格標準是基本一致的如何全面實行醫藥分開核算全面建立補償機制，涉及到衛牛醫療市場的管理與運作。242醫療資源配置不平衡補償標準難以確定。醫療資源配置不平衡表現在2個方面：一是醫療機構分布不平衡；二是醫療機構

8、內部資源配置不平衡。這2個不平衡都直接影響醫療機構的毀益。使得醫院盈虧囡索難以確定。從而也使得醫療機構補償標準難以確定。2.4.3醫療服務成本標準不統一醫療盈虧難以衡量。醫療服務成本是醫療機構補償機制的蘑要依據由于醫疔機構所處不同區域，資源配置的優劣、人員結構配置、基層組織費用標準等都直接影響醫療服務成本使醫療機構的醫療服務成本難以用統一的標準衡量；目前醫療平均成本也缺乏統一的量化計算方式。這些都將影響醫療機構補償的合理性。25醫藥購銷中的不正之風難以椎除醫藥分家后醫藥公司為追求利潤的最大化可能會繼續向醫生進行?；乜邸被颉按黉N”在目前醫生收入與付出不對等的情況下面對灰色收入醫生同樣可能會開大處

9、方開高價藥開利潤高的藥。26醫院內部人員的阻力醫藥分家會觸動一部分人員的經濟利益可能會遇到來自醫療機柯領導、醫生和藥房等各類人員的阻力給醫藥分家埋下不穩定因素。3藥房托管在醫藥分家實施前藥房托管不愧為目前較好的方法之一。根據我們麥際運行的經驗來看。藥房托管較適用于中小醫院，中小醫院具有人員少，藥品使用品種相對單一托管企業首次投入的資金規模不大容易操作等特點。國內目前宴施的醫藥分家基本上屬于藥品托管操作并不是真正意義上的醫藥分家。三蛺壩醫急救中心從2004年起開始實行藥房托管合同約定：在規定的藥品零售價格的基礎上按比例下調價格讓利于患者。4年的財務數據顯示：藥房的收支結余率反而由托管前的831增

10、長到目前的1291。同時醫院在群眾中的ra碑也得到較大提升實現了院方、托管方和患者等3方共贏的局面。3.1藥房托管后取得的成靖311藥品質量更有保證藥品價格下降。托管方具備業務素質更高的藥學專業人才可以有效的杜絕假、劣藥的流人。同時托管方可以憑借自身的采購信息優勢和先進的物流配送系統為醫療機構提供質量更高、療效更好和價格實惠的藥品。藥品中間流通環節的減少也有利于降低藥價。312托管后的藥品收益率有較大幅度的提高藥房托管后只按藥品銷售的一定比例提取收益減少了運營成本及財力和物力消耗在保證醫院利潤的同時降低了醫院運營成本3l.3減少醫院藥品經營風險。如：有些不常用但又必須備用的品種面臨過期失效和調

11、價的風險所有藥品都存在霉變、破損和丟失的可能。藥品托管后醫藥企業可以利用自身的優勢將近效期的藥品調劑到藥品周轉更快的其他醫療機構使用，更可利用先進的管理模式將藥品經營風險降低。314可以使醫院管理者得以從繁雜的藥事管理事務中解脫出來把更多的精力用于抓好醫療服務質量的提升和醫療市場的開發上。315在一定程度上避免了因果購方式、采購渠道以及價格商談所引起的行業不正之風。316可以使醫院藥房管理運步趨于規范并使藥房職工得到系統培訓。托管后藥房的商業化運作模式徹底打破了醫療機構的原有管理模式提高了藥劑人員的積極性和市場競爭意識也為醫藥分家后人員的意識轉換奠定了基礎。32藥房托管存在的問題321需正確處

12、理好醫院、托管企業和患者3者之間的利益關系。醫藥企業注重的是經濟利益相對利潤越高越好；醫院注重的是社會效益和經濟效益并舉價格太高影響社會效益短期的經濟增長導致病源流失而最終失去市場價格太低影響醫藥企業和醫院本身的經濟利益：而患者注重優質低價，且價格越低越好。醫藥企業的藥品必須經過醫院才能到達患者手中，醫院成為了藥品流通的中間環節因此，醫院必須處理好醫院、企業和患者3者之間的利益關系加強價格和質量監管健全相應的制度和措施確保患者利益不受侵犯32.2面臨的政策問題。藥房托管屬新生事務，國家目前沒有相應的管理措施和辦法加以規范要持續合作面臨諸多政策上的問題：322I招標采購問題。國家或地方政府部門規

13、定，所有藥品必須納入招標采購范疇而托管后的藥品經營權已發生轉移有可能醫院所需的品種恰好不是托管企業中標品種根據規定醫院必須與中標企業簽訂購銷合同。但簽訂的臺同無法執行。583222藥品托管屬性問題。根據衛生主管部門有關規定。醫療機構嚴禁科室對外承包。藥房托管從某種意義上講也應屬科室承包范疇但藥房托管與普通的科室對外承包產生的效果和意義有著質的區別，關鍵是老百姓從中得到了實惠。3223工商和稅賦同題。藥品托管后藥品銷售直接由醫藥企業經營，是否應該到工商部門辦理注冊登記按規定醫院經營藥房是免稅的但托管后的經營權發生轉移是否應該繳納營業稅?處理不好時不僅違法而且協議面臨夭折3方的利益受損323面臨的

14、內外部壓力。藥房托管的推行將會觸動一部分人的利益，遇到的阻力較大。(1l需要政府主管部門和媒體的支持，實事求是地總結和宣傳試行藥房托管的積擻作用和成果，造就良好的外部環境和氛圍；f21要避免超越職權的行政干預；f3)要推行藥房托管的醫療單位深化用t人和分配機制改革允許在藥房托管中實行藥房管理人員能E能下、藥房職工能進能出和更徹底的工資與績效掛鉤使托管企業對藥房有更多的管理權。324醫藥企業的配送及時性和配送能力。醫藥企業的配送能力關系到能否保證臨床用藥和醫療機構搶救患者的成功率。相對而言醫藥企業規模越大，配送能力越強，醫療機構用藥的及時性越能保證價格也相對越低。但托管后醫藥企業考慮自身利益更愿

15、意送附加值高、利潤大的品種對低附加值的品種推三阻四不是說采購不到就是廠家不生產建議更換品種，醫療機構在無形之中增加了患者的負擔。4建議醫藥分家的主要目的就是有效降低藥品價格讓患者有自主選擇權；降低醫療風險提I島醫療服務質量讓患者得到優質的服務；促進行業健康發展，讓患者看得起病。要啟動醫藥分家必須在確保財政補助到位的前提下“醫療衛生體制改革醫療保險制度改革醫藥生產流通體制改革”3者同時聯動。在改革醫療衛生體制的同時一要推進藥品流通領域的改革改招投標為成立國家醫域配送中心：二要大力推進全民醫保完善醫療保險行業充分發揮醫療保險機構對醫院的監督作用。什么病種用什么藥什么病種陵花多少錢什么病該住院多少天全郎由醫療保險機構與醫