1、附件1：放射診療單位基本情況調查表 四川 省 成都 市 邛崍市醫(yī)院名稱邛崍市人民醫(yī)院醫(yī)院地址邛崍市南環(huán)路60號法人代表黃有孝組織機構代碼郵編611530聯系人鄧瑜萍固定電放射診療許可情況有 ¡ 無 ¡ 按期校驗是¡ 否 ¡ 發(fā)證時間 20年 月 日發(fā)證機關許可證號許可項目放射治療¨ 核醫(yī)學¨ 介入放射學¨ X射線診斷¨放射工作人員數20 人放射工作人員證持證人數20 人建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案人數 20人建立個人計量監(jiān)測檔案人數 20 人全年放射工作人員培訓人數20

2、 人科室醫(yī)師（人）技師（人）護理人員（人）專職醫(yī)學物理人員（人）備注說明高級中級初級高級中級初級高級中級初級高級中級初級影像科（放射科）24541介入放射相關科室核醫(yī)學科放療科121其他科室科室持有大型設備上崗合格證（人數）職業(yè)健康檢查情況個人劑量監(jiān)測情況實檢人數應檢人數實監(jiān)測人數應監(jiān)測人數影像科616161515介入放射相關科室核醫(yī)學科 放療科14444其他科室X射線診斷人次（每年）3萬人次放射治療人次（每年）250人 核醫(yī)學診斷人次（每年）核醫(yī)學治療人次（每年）配套設備配置情況放射治療設備放療劑量儀¨TPS¨模擬定位機¨后裝機專用活度計¨放療劑量掃描

3、裝¨置IMRT驗證模體¨校準水模¨放射診斷設備患者個人防護用品 甲狀腺屏蔽¨ 2 件性腺屏蔽 ¨ 2 件乳腺屏蔽¨ 1 件眼晶體屏蔽¨ 1 件立體移動式防護屏 0 件 核醫(yī)學設備活度計¨ 表面污染儀¨填表人： 鄧瑜萍 填表日期： 2011年3月31日 附件2：放 射 診 療 設 備 及 核 素 調 查 表醫(yī)院名稱： 邛崍市人民醫(yī)院 設備類型放射診斷設備X射線攝影機 1998年 ¡影像增強器透視機 2006 ¡熒光屏透視機 ¡計算機X射線攝影機（CR）2008¡數字X

4、射線攝影機（DR）¡乳腺屏片攝影機¡乳腺CR ¡乳腺DR ¡牙科機 ¡數字減影血管造影機（DSA）¡2006 未使用CT 2003 ¡放射治療設備鈷-60機 ¡2007年加速器 ¡X刀 ¡頭部伽瑪刀 ¡體部伽瑪刀 ¡調強適形加速器 ¡后裝機 ¡深部X線機 ¡射波刀 ¡中子后裝機 ¡質子加速器 ¡2007年重粒子加速器 ¡電子回旋加速器(MM50) ¡核醫(yī)學設備PET/CT（PET）¡SP

5、ECT ¡伽瑪照相機 ¡回旋加速器 ¡介入放射學設備大C型臂X射線機 ¡小C型臂X射線機 ¡設備名稱設備型號設備編號設備類型生產日期安裝日期管球更換日期（放射診斷設備）設備使用情況在用 ¡ 新購（尚未使用）¡ 報廢 ¡ 轉讓 ¡ 停用 ¡此設備是否在放射診療許可證許可范圍內是 ¡ 否 ¡此設備是否進行工作場所防護監(jiān)測是 ¡ 否 ¡此設備是否進行狀態(tài)檢測是 ¡ 否 ¡此設備是否按相關標準進行穩(wěn)定性檢測是 ¡ 否 ¡放射

6、治療工作場所門-機聯鎖裝置有效 ¡無效 ¡無 ¡是否是大型醫(yī)用設備是 ¡ 否 ¡ （如果選擇是，請繼續(xù)填寫下面信息）是否取得大型醫(yī)用設備配置許可證是 ¡ 否 ¡ （如果選擇是，請繼續(xù)填寫下面信息）發(fā)證機構省衛(wèi)生廳 ¡ 衛(wèi)生部 ¡大型設備許可證號核素名稱常用活度 Bq 或 Ci核素使用情況用途填表人： 填表日期： 附件3：意外照射事故情況調查表職業(yè)人員意外照射醫(yī)院名稱： 事故1時間地點意外照射類型受照人數受照最大劑量 mSv事故描述及后果醫(yī)院名稱： 事故2時間地點意外照射類型受照人數受照最大劑量 mSv事故

7、描述及后果患者意外照射醫(yī)院名稱： 事故1時間地點意外照射類型受照人數受照最大劑量 mSv事故描述及后果醫(yī)院名稱： 事故2時間地點意外照射類型受照人數受照最大劑量 mSv事故描述及后果 填表人： 填表日期： 附件4：填表說明（¡表示單選 ¨ 表示多選）n 放射診療單位基本情況調查表1. 醫(yī)院名稱請?zhí)顚戓t(yī)院全稱,應與放射診療許可證上醫(yī)院名稱一致2. 醫(yī)院地址請?zhí)顚戓t(yī)院詳細地址3. 放射工作人員列表：a) 影像科含普通攝影、透視、乳腺攝影、CT、CR、DRb) 高、中、初級均職代表職稱c) 如果科室設置與表格中不一樣，請?zhí)顚懺谄渌剖覚谀恐校⑶以趥渥⒄f明處說明情況（其他科室：如

8、口腔科、泌尿外科、骨科等等）4. 放射治療人次是按一人一個療程算一人次的方法計算5. 配套設備配置情況：醫(yī)院有的配套設備名稱后面的 ¨ 中劃 ü 6. 有哪些穩(wěn)定性檢測設備，如有請在右側欄內填上具體設備名稱和數量n 意外照射事故情況調查表（該表可復印多頁填寫）1. 事故時間請?zhí)顚懢唧w發(fā)生的日期和時間2. 事故后果描述應包括：事故發(fā)生的原因及過程詳細描述、每個人受照計量、醫(yī)學診斷結果及經濟損失等。 n 放射診療設備調查表（該表可復印多頁填寫）1. 設備調查表一臺設備填寫一張表，試點醫(yī)院的所有設備應填寫登記，不應缺項漏項。2. 設備編號請?zhí)顚懺撛O備的出廠編號，無出廠編號的填寫醫(yī)院指定的編號。該編號是識別設備唯一性的標識，請務必填寫準確、完整。3. 設備分類： u 放射診斷設備：X射線攝影機、熒光屏透視機、影像增強器透視機、計算機X射線攝影機（CR）、數字X射線攝影機（DR）、乳腺屏片攝影機、乳腺CR、乳腺DR、牙科機、數字減影血管造影機（DSA）、CTu 放射治療設備：鈷-60機、加速器