1、醫院科室如何做好等級評審工作醫院科室如何做好等級評審工作淄建醫院淄建醫院 顧春健顧春健一、等級評審工作的重要意義一、等級評審工作的重要意義l適應醫藥衛生體制改革適應醫藥衛生體制改革l醫院建設和發展的根本途醫院建設和發展的根本途徑（以評促建）徑（以評促建）l醫務人員提高自身素質的醫務人員提高自身素質的契機契機二、評審方法與特點二、評審方法與特點l1、注重軟件，且涉及全面l2、重視法規、制度、規定l3、融匯貫通：從一個病人的首診、住院、檢查、治療、出院到隨訪l4、醫療質量管理與持續改進是科室工作準備的重點l5、評審分組具體，對口檢查法規、制度、規定法規、制度、規定l人員的資質（各種執業證件）l工作

2、流程、操作常規、核心制度l管理制度（客觀、細致）l標準規定要操作性強l分值分配傾向于基本，沒有特殊的加分三、科室準備的重點及工作三、科室準備的重點及工作l醫療法規、規章制度、各種規定、常規的知曉和落實（各種文件、規定、登統計、記錄資料的建立或補充）l材料設備、設施管理與使用l病歷檢查l專業技術開展l醫護人員須知（一）、醫療規章制度、規定、常規（一）、醫療規章制度、規定、常規的落實的落實l1、規章制度存檔及培訓情況l2、查科室醫護人員的資質（排班表上的人員）l3、醫德醫風建設規定，醫院文件、考核記錄l6、床位與實際人員職稱結構，能否滿足條件l7、查繼續教育培訓記錄，規范化培訓情況 （查住院醫師）

3、（一）、醫療規章制度、規定、常規（一）、醫療規章制度、規定、常規的落實的落實l8、醫療質量管理制度、操作規范、診療指南l9、科室質控團隊組織定期分析、質量改進記錄，每季度至少1次，要有具體實例（近2年），科主任為第一責任人l10、科室發展規劃和措施l11、核心制度的知曉和落實l12、重點是抗生素、血及血制品（藥劑科）（一）、醫療規章制度、規定、常規（一）、醫療規章制度、規定、常規的落實的落實l13、完善抗菌素“三級管理規定”l14、圍手術期預防性抗生素使用制度l15、醫療技術管理符合醫學倫理原則和醫院核準的診療項目。l16、感染控制l17、手術安全核查制度和手術風險評估制度（一）、醫療規章制度

4、、規定、常規（一）、醫療規章制度、規定、常規的落實的落實l18、手術分級：根據醫院手術有創操作準入管理辦法執行，各級醫生手術分級檔案及審核記錄。l19、查術后傷病員的鎮痛治療指南或常規l20、手衛生制度l21、傳染病報告及登記l22、出院隨訪登記（二）、科室設備儀器耗材使用與管（二）、科室設備儀器耗材使用與管理理l1、查科小型儀器（心電監護儀、血壓計、體重秤）合格標志l2、科室生命支持系統設備的完好情況達100%（呼吸機）l3、高質耗材和一次性滅菌器材的相關記錄與招標一致（二）、科室設備儀器耗材（二）、科室設備儀器耗材的的使用與使用與管理管理l4、查毒、麻藥品的管理、位置與標示l5、查科洗手池

5、旁手衛生宣教圖l6、查科2年以來手衛生監測記錄（三）、病歷檢查（三）、病歷檢查l1、前5個病種入出途徑，各查1份病歷l2、查手術病歷，操作人員授權對等l3、查外傷病歷的合理用藥，合理檢查，診療和知情同意書（各備2份病歷待查）l4、查科在院實施會診的病例、資質、時限l5、查在院病歷科主任查房，上級醫師查房記錄，診療計劃把關作用（三）、病歷檢查（三）、病歷檢查l6、查術前討論，參加人員必須有科主任或上級醫師l7、查出院病歷醫囑及指導意見l8、查科室的隨訪情況，有無實質內容l9、查手術通知，術者與手術分級是否相符，術前評估制度完備l10、查病歷術前小結、術前討論和手術方案（三）、病歷檢查（三）、病歷

6、檢查l11、查在院病歷術后首次病程記錄完成時間及記錄者，術后病程、醫囑、特殊用藥，監測、康復計劃等l12、查類切口手術病歷，抗生素使用是否符合規定l13、查在院病歷和前1年病歷，看手術相關制度的落實（三）、病歷檢查（三）、病歷檢查l14、查大型、高危手術病歷，看有無“深靜脈栓塞”與“肺栓塞”風險評估與預防醫囑l15、查手術安全檢查制度與流程（病人身份、部位、術式、器械核對等）l16、查壓瘡的護理記錄（四）、專業技術開展（四）、專業技術開展l1、科主任對本科診療項目的掌握l2、查衛生部規定的六種單病種名稱的知曉：急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區獲得性肺炎、腦梗死、髖、膝關節置換術、冠狀動脈旁路移

7、植術l4、科研和新業務開展報告及審批資料l5、科研項目主研人對科研規定及審批程序的掌握（五）、醫務人員須知（五）、醫務人員須知l1、查科主任對醫院年度計劃的知曉l2、查醫務人員對醫德醫風相關規定的知曉情況（醫院的）l3、查醫護人員各2名對火災撲救、逃生、疏散傷病員及滅火器材的使用l4、查醫師對核心制度的知曉l5、抽2個科急診到場時限（模擬）（五）、醫務人員須知（五）、醫務人員須知l6、查醫師對術前病情評估制度和術前討論制度的知曉l7、查醫師對抗生素使用制度的知曉l8、查手術醫師對手術相關記錄要求的知曉l9、查醫護人員術后并發癥預防的知曉情況l10、查醫護人員對手衛生制度的知曉l12、抽手術醫師

8、對手術部位標記符號的識別（五）、醫務人員須知（五）、醫務人員須知l13、查臨床科發藥“查對制度”、發藥程序l14、查2名護理人員對壓瘡預防措施的知曉情況（六）、科室準備的方法（六）、科室準備的方法l統籌安排、合理分工、責任到人全動l規定時間、按期完成效率l細致扎實、不返工、不留尾效果l互相學習、取長補短整體l樹立信心、發揮潛力達標章章節節條條款款核心條款核心條款（）（）第一章第一章 醫院的功能任務醫院的功能任務627293第二章第二章 醫院服務醫院服務837483第三章第三章 患者安全患者安全1025266第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進2314132213第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進531531第六章第六章 醫院管理醫院管理11601057合合 計計6332158333第一章至第六章各章節的條款分布第一章至第六章各章節的條款分布 標準條款的性質結果標準條款的性質結果 優秀優秀良好良好合格合格不合格不合格有持續改進，有持續改進，成效良好成效良好有監管有結有監管有結果果有機制且能有機制且能有效執行有效執行僅有制度或規章僅有制度或規章或流程，未