1、住院病歷質量評定標準（試行）討論稿備注：以下加框部分為各醫院修改或增加的內容。項目基本要求標準分值扣 分 內 容扣分標準扣分得分首頁及一般項目部分(6分)1、準確填寫首頁及入院記錄（等各種記錄、檢查報告單的）一般項目的各項醫療信息內容。2、要求入院24小時內完成書寫入院記錄。61、 各項醫療信息未填寫其中一項2、 每項信息填寫不真實3、每項信息填寫有缺陷4、24小時內未完成入院記錄、再次或多次入院記錄的書寫5、首頁的病案質量等級與專家評定等級差2級1/項1/項0.2/項561入院記錄部分(32分)一、主訴：1、體現癥狀(部位)時間；描述確切；2、 簡潔明了，一般不超過20個字（包括標點符號）；

2、3、能導致（入院）第一診斷。41、不完整，缺一部分2、描述不確切3、 冗長，超過20個字(二種疾病入院除外)4、 不能導致第一診斷5、 以診斷代替主訴(確無癥狀除外)21121二、病史：1、 與主訴緊密結合、相符；2、 能反映本次疾病發生、演變、診治過程，并按時間順序書寫，主要癥狀資料全面；3、 有鑒別診斷的有關資料；4、 重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確；5、 既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史齊全。61、與主訴不符合2、與主訴不密切3、發病誘因描述不清4、主要疾病發展變化過程描述不清5、缺與主要疾病有鑒別診斷意義的陰性資料6、原診治過程記述不清楚7、癥狀特點描述不全面8、重點

3、不突出，敘述混亂，顛倒，層次不清9、運用術語不正確，隨意簡化10、既往病史現仍需治療，記錄不詳11、缺既往史、個人史（婚育史）、家族史（及女性患者月經史）12、既往史、個人史（婚育史）、家族史（及女性患者月經史）中與主要診斷相關內容有重要不足13、以上三史記錄混淆不清（改：內容有缺陷）211221110.512/項1/項1三、體檢：1、一般檢查項目齊全，準確；2、各系統檢查項目齊全，全面、系統地進行客觀的描述；3、有專科或重點檢查的記錄61、一般檢查中缺一項內容2、遺漏一個系統檢查內容3、遺漏主要陽性體征和某個組織器官檢查4、遺漏有鑒別意義的陰性體征5、檢查順序顛倒、記錄不完善6、體檢結果歸類

4、不正確（或體檢結果不準確）7、需寫專科情況的病歷缺專科情況8、專科檢查記錄不完整、不全面9、專科檢查重點不突出）10、異常組織器官的部位、性質、大小、程度描述不清11、表格病歷檢查記錄有空項12、缺輔助檢查0.5/項22/項1/項1/項0.5/處30.5/項32/項0.2/處1四、診斷：1、全面、合理、確切2、依據充分3、主次排列有序（中醫病歷應包括疾病診斷與證候診斷）81、缺主要診斷或主要診斷錯誤2、缺其他診斷3、診斷不規范、不完整（含病理等臨床分型）4、診斷依據不足或不合理5、非技術原因延誤診斷6、主次診斷排列不正確7、中醫診斷缺其中一類診斷8、診斷名稱書寫不一致9、入院記錄診斷無上級醫師

5、確認并簽注日期10、入院記錄缺出院診斷5/項2/項1/項3/項2/項1/項2/類21/處4/處五、治療：全面、合理、正確、及時。中醫治療應遵循辯證論治的原則。(意見：入院記錄中無治療方面的內容，是否把扣分項目增加至日常病程相關記錄中或單列并加大分值？)81、治療方案不正確2、遺漏對次要疾病的必要治療3、治療（用藥）不及時、不全面、不合理4、治療依據不足5、治療造成不良后果6、 手術采用方法及術式不妥7、術前缺少必要的檢查8、術前適應癥掌握不嚴 意見：抗菌藥物分級管理，上級醫師未簽名無扣分項目5/項1/項2/項2/項5/項3/項1/項3/項病程記錄部分(38分)一、首次病程記錄：應當在患者入院8

6、小時內完成，內容包括病例特點、（診斷及）診斷依據、鑒別診斷、診療計劃四項目。1、超過8小時完成首程記錄2、缺乏首程四項中的某一項目記錄內容3、某一項目記錄不完整、不全面4、專科情況未單列書寫53/項1/項1二、日常病程記錄：(一)按規定時間書寫對病危患者每天至少記錄一次；對病重患者至少2天記錄一次；對病情穩定的患者，至少3天記錄一次；對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次。(二)內容包括：1、要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。2、更改重要醫囑原因，輔助檢查結果異常的處理措施。3.在診治過程中需向患者及近親屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。(三)要有出院前一天的病程記錄，主要

7、內容包括患者病情及上級醫師對患者是否出院的意見。1、病程記錄未按規定時間記錄2、重要的病情變化未記錄3、重要的治療措施未記錄4、對病情變化無分析及相應處理意見5、更改重要醫囑（變更重要用藥、檢查治療措施）的理由未記錄6、更改重要醫囑（變更重要用藥、檢查治療措施等）未記錄7、輔助檢查結果未記錄8、重要或陽性輔助檢查結果未記錄9、更正或補充診斷及處理措施的理由未分析10、對輔助檢查結果異常的分析及相應處理意見未記錄11、有特殊檢查（治療）的情況未記錄12、缺向患者及近親屬告知病情及診療情況的意見記錄13、與護理記錄不一致14、病程記錄前后及相關記錄（報告單）不相符15、缺出院前一天的記錄16、出院

8、患者無上級醫師的意見17、缺醫師簽名或僅由無執業醫師資格人員簽名，視同缺醫師簽名18、日常病程中對病情變化及診療情況的記錄缺乏連續性。）1/次2/次2/次2/次2/次2/處0.2/處2/處2/次1/次2/次2/次0.5/處2/處121/處1三、上級醫師首次查房記錄：主治醫師應當于患者入院48小時內完成。內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃。1、缺上級醫師首次查房意見2、上級醫師首次查房未在48小時內完成3、上級醫師首次查房記錄不全面4、上級醫師首次查房對新發現病史和體征、不足的診斷、不充分的診斷依據、必要的鑒別診斷分析、不合理診療計劃未提出修正或補充5、缺由主治及以上的

9、上級醫師確認的診斷和診療方案6、經治醫師未執行上級醫師的指導醫囑7、上級醫師對下級醫師書寫的病程未及時審簽。2213/項2/項20.5/處1/處四、上級醫師日常查房記錄：1、病危患者每天、病重患者至少3天內、病情穩定患者5天內應有上級醫師查房記錄。2、內容包括對病情的分析和診療意見。3、對診斷未明、治療效果不好的疑難危重患者應有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。1、上級醫師日常查房記錄未按規定時間完成2、住院一周以內缺科主任或副主任醫師以上查房記錄3、疑難復雜病例無科主任或副主任醫師以上人員查房記錄4、對疑難病例科主任或副主任醫師以上人員查房無病情分析或診療意見的記錄5、下級醫師未執行上級

10、醫師的指導醫囑6、上級醫師對應修改的病歷未修改7、 重大手術無科主任或副主任醫師以上的決定意見8、上級醫師修改下級醫師書寫的病歷，未用紅筆或未簽名及未注明日期2/次52（5）3/項2/次1/處3/項0.5/處五、搶救記錄、交（接）班記錄、轉（入）出記錄、階段小結、會診記錄、特殊檢查（治療）操作記錄、疑難病例討論記錄、死亡討論記錄應按要求書寫。1、有搶救醫囑無搶救記錄2、搶救記錄未在6小時內補記3、搶救記錄內容不完整4、死亡時未描記心電圖，病程無上級醫師簽字5、交（接）班、轉出（入）科（院）、階段小結、會診記錄、特殊檢查（治療）操作、疑難病例和死亡病例討論無記錄6、對上一條中應有的記錄內容有不足

11、或不在規定時間內完成的2/次2/次1/項12/項1/處六、手術患者術前要有手術者、麻醉師查看患者的記錄；有術前一天病程記錄、術前小結（是否二者皆要？）；中等以上的手術要有術前討論。術中需要更改手術方案或增加切除病變組織、器官應取得患者家屬同意；術后首次病程記錄要及時完成；術后需連續記錄三天病程記錄，在三天內應有手術者或主治醫師的查房記錄。1、（刪除：“擇期手術”？）無術前小結2、手術依據不充分、術前檢查不完整3、缺術前討論的記錄（中等以上手術）4、缺術者及麻醉師術前查看患者的記錄5、手術記錄未在術后24小時內完成6、手術記錄不符合要求，不全面7、手術記錄由第一助手書寫、術者無簽名8、麻醉記錄有

12、不足之處9、術后首次病程記錄未在當日完成10、術后首程記錄有不足之處11、術后首次病程記錄由非手術組醫師書寫12、缺術后連續三天的病程記錄13、較大手術術后三天內缺上級醫師查房記錄14、治療（化療）無（改“未”）進行效果評價15、應送病理檢查的組織未送檢16、術中更改手術方案未取得患者家屬同意17、術前小結有不足之處意見：缺化療病例的相關內容，如化療前小結、上級醫師意見、觀察內容等223（5）2/項2（5）320.52/處30.5/處21(2)天22/次2(4)3（5）0.5/處輔助檢查部分(7分)本次住院期間與疾病診斷、治療相關的、必須進行的檢驗、器械檢查應齊全、準確、及時。71、缺影響診斷

13、治療相關檢查的報告單2、有醫囑而無檢查報告單3、病程記錄中記錄某項重要檢查結果，缺相應檢查報告單4、有病理申請而無病理報告5、輸血病例無輸血前相關檢查結果6、急診、重要異常檢查結果報告不及時7、各種檢查報告單書寫不符合要求8、報告單、檢驗單未及時粘貼或粘貼不規范、不整齊9、報告單未按檢查時間的先后順序進行排列、粘貼10、粘貼單未按報告時間的先后順序編寫序號11、化驗單上空格未填寫。11/項130.5/項0.5/項0.5/種0.5/處0.5/處0.5/處0.2/處其他基本要求及醫囑單部分(11分)一、知情同意書：特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉同意書、輸血同意書等其內容及簽字齊全、正確。

14、二、書寫的文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、無錯別字、自造字、自造簡化、不得有任何涂改。三、醫囑內容應當及時、準確、完整，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間到分鐘。搶救醫囑應及時據實補記。取消醫囑應用紅筆標注“取消”字樣并簽名。四、簽名清晰能辨認，不得代簽名。111、特殊檢查（治療）、手術同意書和麻醉、輸血、貴重、非醫保藥品使用（等各種知情） 同意書內容不齊全、不正確2、特殊檢查（治療）、手術同意書、麻醉同意書、輸血同意書無患者（近親屬改“法定代理人”）的簽名3、自動出院患者，無患者（近親屬改“法定代理人”）意見及簽名4、放棄搶救（治療）病例，無患者（近親屬改“法定代理

15、人”）意見及簽名5、字跡潦草難認或有三處以上錯別字6、涂改不符合規定，明顯出格跨欄、無或錯用標點、自造（簡）字7、語句欠通順、表述欠準確8、正常修改明顯影響病歷整潔9、病歷眉欄填寫缺項或填寫錯誤（姓名、科別、床號、住院號等）10、用非蘭黑墨水或碳素筆書寫11、缺醫囑書寫時間或執行時間的記錄12、醫囑單無醫師或執行護士簽名13、醫囑中出現非醫囑內容（哪些屬于“非醫囑內容”此點有爭議，與現代醫療理念有沖突，建議取消）14、 醫囑變更無修改者簽名或修改日期或未用紅筆15、醫囑取消未用紅筆標注或未簽名16、缺按規定重整醫囑17、表格式病歷出現空格或書寫不規范18、計量單位書寫不正確19、藥物劑量書寫不

16、正確20、搶救口頭醫囑未即刻補記21、簽字潦草不能辨認或疾病（藥品）名稱自行簡化22、摹仿他人或代替他人簽名23、現住院病歷（或死亡病歷中未附有門診病歷增加部分：24、病人基本信息前后不一致25、藥名書寫不規范26、時間記錄不準確、不規范27、病程記錄各種標題不規范28、未編寫頁碼或頁碼寫錯29、病歷順序排列紊亂30、缺病危通知或病危回執31、病歷中多處入院時間不一致32、短期醫囑長期化1/項2/次1110.2/處0.5/處0.5/處0.2/項10.5/處0.5/處0.5/處0.5/處0.5/項10.5/處0.5/次0.5/次0.5/項0.2/處3/處10.5/處0.5/處0.5/處0.2/處

17、0.2/處1/處1/次0.5/處0.5/處出院或死亡記錄部分(6分)內容主要包括：入（出）院時間、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、簽名等（死亡病例還包括：死亡時間、病情演變及搶救經過、死亡原因、死亡診斷）61、未在出院后24小時內完成出院記錄書寫2、發現缺一項內容3、某項內容不完整4、出院死亡診斷不完整5、出院醫囑（死亡原因）不完整6、缺（執業）醫師簽名（或僅實習醫師或試用期醫師簽名）51/項0.5/項2(1)/項0.5/項2住院病歷評定說明1、醫療、護理住院病歷質量各設百分制進行評價。2、總分為100分：85分以上為甲級、84.970分為乙級、69.9分以下為丙級。3、用于病歷的環節質量評定時，按評定標準查找存在的問題，不評定病歷等級。4、用于病歷的終末質量評定時，先采用單項否決法篩選，病歷中存在如下情形之一的，評定為乙級病歷。（1） 缺首次病程記錄；（2） 危重患者（住院期間）缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄；（3） 新開展的手術缺科主任或授權的上級醫師簽字確認；（4） 死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；增加：缺死亡討論記錄；