1、附件1： 編號：株洲市病殘兒醫(yī)學鑒定申請書 患兒姓名： 所在行政區(qū)： 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村委會（居委會、社區(qū)） 株洲市衛(wèi)生和計劃生育委員會印制（ 年 月 日）患兒基本情況姓名曾用名性別出生年月日 年 月 日父親姓名年齡聯(lián)系電話患兒與父母親近期2寸合影彩色免冠照片（縣級衛(wèi)生和計劃生育行政部門加蓋公章）身份證號碼工作單位職務家庭住址職業(yè)母親姓名年齡聯(lián)系電話身份證號碼工作單位職務家庭住址職業(yè)鑒定申請我子（女） 有明顯傷殘/患有嚴重疾病，在 醫(yī)院初步診斷為 。特申請病殘兒醫(yī)學鑒定。我們保證申請情況屬實，所提交資料真實，否則，愿意承擔一切后果及由此帶來的法律責任。 申請人夫妻雙方簽名(按大拇

2、指印)：年 月 日申請人提供材料1.申請報告（ ）2.戶口薄（ ）3.身份證（ ）4.結(jié)婚證（ ）5.3張全家照片（ ）6女方近三個月的孕情檢查報告單原件。（ ）7.有關(guān)病歷資料（ ）8.省、市衛(wèi)生和計劃生育行政部門規(guī)定的其它材料（ ）（所有相關(guān)證明材料，在括號內(nèi)打“”，無則打“×”。請?zhí)峁┰魪陀〖掣胶蟆＃﹩挝换虼逦瘯ň游?會、 社區(qū)）初審意見 初審申請人申報的婚育情況是否符合申報 初審申請人申報的婚育情況是否符合申報條件，患兒病情是否屬實： 條件，患兒病情是否屬實： （女方）負責人簽名： （男方）負責人簽名：（公章） (公章) 年 月 日 年 月 日 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生

3、和計 劃生 育行 政部 門核 實意 見復核申請人申報的婚育情況是否符合申報條件，患兒病情是否屬實： 負責人簽名： （公章） 年 月 日（鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道必做的社會調(diào)查和家系調(diào)查材料附資料粘貼頁）縣級技術(shù)小組初篩記錄一、主訴：二、病史：三、體征（含專科情況）：四、輔助檢查（報告單附資料粘貼頁，將檢測日期、檢測機構(gòu)名稱、檢測結(jié)果填寫此處，無報告單視為無效）：五、社會調(diào)查（材料附資料粘貼頁）：六、家系調(diào)查：（材料附資料粘貼頁）：七、初步診斷：八、初篩意見：屬于以下第 項1. 符合 病殘兒醫(yī)學鑒定申請條件。2. 不符合 病殘兒醫(yī)學鑒定申請條件。九、技術(shù)小組專家簽名： （鑒定專用章） 年 月 日縣級衛(wèi)生 和計

4、劃生 育行 政部 門審 核意 見審核和初篩申請人申報的婚育情況是否符合申報條件，患兒病情是否屬實： 衛(wèi)計局主管領(lǐng)導： （公章） 年 月 日市級衛(wèi)生 和計 劃生 育行 政部 門負 責科 室審核意見 負責人簽名： （公章） 年 月 日市級衛(wèi)生 和計 劃生 育行 政部 門審 核意 見 單位負責人簽名： （公章） 年 月 日 市級鑒定記錄一、主訴：二、病史：三、體征（含專科情況）：四、輔助檢查（報告單附資料粘貼頁，將檢測日期、檢測機構(gòu)名稱、檢測結(jié)果填寫此處，無報告單視為無效）：五、診斷：六、鑒定結(jié)論（注明符合病殘兒醫(yī)學鑒定診斷標準及其父母再生育的指導原則哪一條）：七、專家不同意見：八、父母親再生育指導意見：九、鑒定組專家簽名：十、鑒定組組長簽名： （鑒定專用章） 鑒定時間： 年 月 日市級衛(wèi)生 和計 劃生 育行 政部 門監(jiān) 察室 監(jiān)督 意見 監(jiān)察人員簽名： （單位公章） 年 月 日市級衛(wèi)生 和計 劃生 育行 政部 門負 責科 室審 核