1、Assessment of the seriously ill patient重癥病人的評估Basic Assessment & Support in Intensive Care對重癥病人評估的目的 辨別生理的異常 選擇最合適的方法去糾正那些異常 診斷最終問題 采集病史、檢查、開始復蘇，通常需要同步地，不斷地進行。初步評估 初步評估主要是對氣道開放、呼吸和循環的評估。 呼吸、心跳驟停的病人，病情的嚴重性，通常能通過評估機體對最初異常的代償反應得知。 這種代償（包括交感神經系統的激活和交感神經系統的反應強弱）的評估，提示疾病的嚴重性。創傷救治工作程序： 搶救診斷治療。重癥患者基本監測指

2、標 _ 心率 血壓 呼吸 脈搏血氧飽和度監測 每小時尿量 體溫 血氣 _參數 數值血壓 收縮壓90或者舒張壓150或30或8次/分意識水平GCS12尿量0.5ml/kg鈉150mmo/L鉀6mmol/LPH7.2碳酸氫根18mmol/L Table 1. 重癥病人的預警信號。一個患者出現以上情況應該馬上由富有經驗的醫生評估重癥病人的預警信號。一個患者出現以上情況應該馬上由富有經驗的醫生評估重癥患者基本監測指標 血糖 乳酸氣 道 氣道開放的評估是至關重要的: 通過看、聽和感覺來取得氣道阻塞的證據。尋找心動過速、氣促、出汗、附屬肌肉的作功，觀察胸腹的運動和起伏。聽診濕羅音和哮鳴音。 高碳酸血癥和意

3、識水平下降提示失代償 。心動過緩提示即將出現心跳、呼吸停止。呼吸 不管病人是否有呼吸衰竭，氣促都是病情危重的標志。 床邊監測動脈血氣分析是有用的，但顯著的低血氧飽和度通常是通氣失代償的后期特征。 呼吸困難病人的氧合障礙也可能由非呼吸因素引起，例如代謝性酸中毒和膿毒血癥 。循 環 對循環狀況的快速評估應該著重在組織灌注而不僅僅是血壓，低血壓是心臟功能失代償的標志 。 組織灌注部不充分的證據（意識不清、皮膚花斑、末梢循環冷、毛細血管灌注缺血、少尿、代謝性酸中毒），甚至血壓測不出，表明病人病情嚴重。 休克的類型 （心源性、低血容量性）,能通過脈搏和末稍和檢查頸靜脈的壓力得知。意識狀態 明顯的意識水平

4、下降，是內環境代償機制被破壞，或者嚴重的神經系統疾病。在以上任一疾病中，病人的病情都是嚴重的，需要緊急的支持治療。所以需要經常檢查瞳孔對光反射。監 測 監測不能耽擱最初的復蘇，但當病人復蘇后，就可以實施監測。 包括血氧飽和度、動脈血氣、電解質、腎功能檢查、全血計數和凝血時間。預后評估 在少數危重病人，部分或全部評估應該在開始 治療前實施。 病史 檢查 檢測病史 通常很難從病人身上獲得完整的病史，因此，從其它方面取得信息是很重要的。 這包括醫生、護士、和救護人員、親戚和記錄、圖表。 病史、記錄、圖表是反應病情惡化程度的有用信息， 術后病人，手術記錄特別重要。 群體群體 年輕人 老年人和免疫力低下

5、的病人 創傷患者 難點難點 年輕人的代償機制容易掩蓋嚴重疾病的癥狀，直到疾病的癥狀發展的很明顯。在這些病人身上，明顯的生理異常提示非常嚴重的疾病 炎癥反應可能被抑制，嚴重疾病的癥狀再次被隱藏。另外，這些病人生理儲備能力往往不能啟動 很難評估多數可能的損傷，因為疼痛的轉移使損傷很難定位。在這些病人，損傷機制的詳細病史為可能的損傷提供重要的線索。Table 2 .難以評估的患病人群難以評估的患病人群檢 查 最初檢查的目的是去發現威脅生命危險的生理上的異常和去決定合適的支持治療方案。 隨后的檢查集中在確定最終的病因，以致決定最終的適合的治療方案。因為臨床表現會經常改變，所以應該反復檢查病人和觀察治療

6、的效果。監 測 除了在開始評估期間，監測肝功能、鈣、磷酸鹽、鎂的測定和胸部X片是有用的外，其它監測也要以病史和臨床表現為基礎而實施。系統系統 特征特征心血管 心動過速、血壓過低、末梢冷、皮膚色斑 心動過緩預示死亡呼吸 呼吸急促、衰竭、輔助肌肉作功、低氧 飽和度 呼吸頻率慢預示呼吸停止消化 吐血、鼻飼管引出咖啡色內容物、黑便、 黃疸泌尿 少尿神經 意識減弱、瞻忘、躁動、煩躁代謝 酸中毒、嚴重電解質紊亂(明顯的高鉀） 嚴重貧血、血小板減少、凝血功能障礙 乳酸增高其它 出汗Table 3.重癥患者臨床和實驗室特征重癥患者臨床和實驗室特征回 顧 根據主要的評估、緊急治療的實施和完整的評估，逐漸完善隨后

7、的診斷工作和計劃。這個計劃應該包括治療反應的持續性回顧和對病人適當放置的考慮，可能放置在重癥監護室或其它有更好監測的地方。病例1 患者余某、男、72，咳嗽10天于8月29日住院。 入院血氣：(15:30)吸氧流量8L(導管) R 30次/分 PH 7.447 PO2 56mmHg SaO2 89.9% 正常人在靜息時: 動脈血氧分壓（PaO2）為: 80100mmHg 動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為 3644mmHg 氧合指數 氧合指數 = PaO2/FiO2 正常人:80-100/0.21=400-500呼吸功能不全概述急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標準標準 A

8、LI ARDS 起病 急性 急性 氧合指數 PaO2/FiO2 300 PaO2/FiO2200 胸部X線 雙肺浸潤影 雙肺浸潤影 PCWP 18 18 ARDS注意鑒別： 肺水腫 其他參數 數值血壓 收縮壓90或平均動脈壓150或30或8次/分意識水平GCS12尿量0.5ml/kg鈉150mmo/L鉀6mmol/LPH7.2碳酸氫根18mmol/L Table 1. 重癥病人的預警信號。一個患者出現以上情況應該馬上由富有經驗的醫生評估重癥病人的預警信號。一個患者出現以上情況應該馬上由富有經驗的醫生評估病例2 患者，男性，28歲 突發胸痛氣促1天，加重伴意識障礙7小時入院病例 血糖：26.1mmol/ 血PH： 7.096 BE： 23.5mmol/L K+ 3.18mmol/L 血酮：陽性 監護示：頻發室性早搏，偶室早二聯律 病例診斷？診斷？病例糖尿病酮癥 病例如何處理？ 血糖：26.1mmol/ 血PH： 7.096 BE： 23.5mmol/L K+： 3.18mmol/L 血酮：陽性 監護示：頻發室性早搏 兩次心臟棸停: 入院10小時 入院17小時?血鉀