1、慢病管理現狀 XXX隨著慢性非傳染性疾病發病率不斷增加，慢病管理也已成了全球關注的焦點Chp1慢病管理的概念Chp4我國慢病管理現狀Chp5國外慢病管理模式介紹Chp2慢病管理的意義Chp3慢病管理的管理對象Chp6展望目錄頁 CONTENTS PAGE 3 什么是慢病管理？ 慢病管理（chronic disease management，CDM）健康服務：科學的慢病管理模式應遵循生物-心理-社會醫學模式，為慢病患者提供全方位、多角度的健康服務， 同時對各種危險因素進行積極的干預，傳播醫藥衛生知識，為慢病患者或家屬提供科學合理的健康指導、用藥指導以及人文關懷。慢性疾病：包括慢性非傳染性疾病（如

2、高血壓、糖尿病等）和慢性傳染性疾病（如艾滋病、乙型肝炎等），目前在各種政策規定和實驗研究中，慢病的管理對象是“慢性非傳染性疾病”。Chp1 慢病管理的概念 一種管理模式：CDM是指組織慢病專業醫生、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫藥費用的一種科學管理模式。4 慢性非傳染性疾病（non-communicable chronic disease，NCD）已經成為21 世紀危害人們健康的重要公共衛生問題Chp2 慢病管理的意義確診為慢病患者100 萬人美國老年人占所有慢病患者數的80%照護耗費6

3、7%的醫療費用中國已有2.6 億經醫生明確診斷的慢病患者5 有效的慢病管理不僅需要關注對個體的管理， 還需注重對疾病的管理，以生物-心理-社會醫學模式進行干預。慢病的發病率高，不僅影響了患者的生活質量，也給患者家庭、社會帶來了沉重的經濟負擔。慢病管理不僅能夠減輕患者的癥狀，控制病情進一步發展，降低醫療費用，還能提高患者的生活質量。Chp2 慢病管理的意義目前，我國已經出臺了一系列的政策、制度和規章，旨在規范我國慢病管理，很多社區衛生服務機構也普遍開展多項慢病管理工作，如針對高血壓、糖尿病患者進行管理。但分析各項慢病管理政策及公開發表的慢病管理研究結果，我國的慢病管理模式還不完善，對于管理對象的

4、界定和管理模式的規范化還缺乏理論研究，而這些問題又決定了慢病管理是否能夠科學有效地進行，是今后應該深入研究的重點。6 Chp3 慢病管理的管理對象過早死亡的主要原因心腦血管病癌癥糖尿病慢性肺病1）4類慢性非傳染性疾病：應包括三個方面2）慢病患者對所患慢病的認知，患者心理狀態和行為方式。3）慢病患者所處的微觀社會環境（家庭環境、工作環境、朋輩群體、社區環境和衛生服務環境等）和宏觀社會環境（患者所處的階層，社會階層之間的關系以及社會階層結構的變遷方式等）Chapter 4我國慢病管理現狀我國我國2011 年，衛生部部長陳竺在衛生工作會議上強調，心腦血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病等慢性非傳染性疾病對健康

5、的危害出現“井噴”式變化，要求在衛生宏觀思路和工作策略上必須做出相應調整和改變，做出長期性、戰略性安排。國家也已經將防治慢病寫進了“十二五”規劃。目前我國對于慢性疾病的管理主要是三級預防，做好臨床醫學和公共衛生的整合，從而真正實現一、二、三級預防的結合。8 Chp4.1 我國慢病管理主要方法n指導思想：政府領導，全民參與，預防為主，防治結合，積極啟動，穩步推進n策略：以衛生行政機構為保證公共衛生為主導醫療服務機構為依托社區衛生服務為平臺健康教育和健康促進為手段一級預防為主、各級預防相結合為途徑n綜合防治：針對共同危險因素，在目標人群中開展慢病綜合防治9 Chp4.1 我國慢病管理主要方法（1）

6、生物醫學管理方法：為社區中的慢病患者建立檔案，記錄慢病的轉歸，對患者進行用藥教育，提高患者依從性。這種方法重點在于從生物醫學角度進行管理，對心理、行為、社會等方面的因素進行有效的干預措施，從而達到理想的效果，是目前最普遍的管理方法。（2）認知行為干預：該方法針對第一種方法的不是，通過向患者傳授健康知識，使患者了解慢病的危害，不良的生活方式與慢病之間的關系，從而督促患者改變生活習慣。（3）心理干預：是在前兩種方法的基礎上，引入心理學的理論和方法對患者進行干預。對該方法的評價結果表明，如糖尿病患者的疾病轉歸，其生活質量和生活方式得到了顯著的改變。但尚無成熟的工作模式，現有的慢病管理主要有三種方法：

7、10 Chp4.2 我國慢病管理方法的發展趨勢多模式綜合管理方式：我國的慢病管理呈現出綜合的生理干預、心理干預和社會干預等多模式綜合管理的趨勢，小組社會工作、社區社會工作都會成為很好的綜合管理方式，對患者所處環境的關注，能夠使管理效果得以保持。社區衛生服務中心：以社區衛生服務中心為主的慢性非傳染性疾病管理，是近年興起的一種新的醫學管理模式。社區衛生服務機構直接服務于慢病患者和高危人群，為其提供預防醫學診療服務，開展慢病的監測和危險因素的干預， 提高患者對于藥物治療的依從性，能在慢病防治的各個環節中發揮重要作用。11 Chp4.2 我國慢病管理方法的發展趨勢雖然我國慢病管理工作進行了很多實踐，也

8、積累了很多成功的經驗，但是我國慢病管理還存在很多不足問題，主要集中在以下方面：（1）慢病管理網絡尚未健全。健全的管理網絡是慢病管理的硬件基礎。目前，我國居民健康檔案沒有統一的信息軟件， 慢病監測網絡也未完善，還未建立國統一的慢病防治信息平臺，慢病報告缺乏完善的流程化管理，這些都給慢病管理帶來了極大不便， 使相關慢病防治政策不能很好的執行，慢病患者病歷的收集、分析、報告制度不完善使管理者對慢病防治動態難以及時準確掌握，影響慢病防制策略的制訂和完善。（2）社區衛生服務機構人員不足且不穩定。社區醫療服務機構是慢病管理的主要執行者，應承擔起慢病預防、保健、醫療、康復、健康教育等多項工作；但是，社區衛生

9、機構人員相對不足，具備專業知識的人員缺乏，造成各項工作難以全面深入開展。一方面，部分社區衛生服務機構慢病防治意識薄弱，缺乏有效的各級衛生服務機構分工負責及雙向轉診的運行機制，技術力量不足；另一方面，許多社區衛生服務機構仍把主要技術力量放在醫療創收上，以解決職工的工資和福利問題，未能有效地開展慢病監測、健康教育、預防保健等服務，也給社區慢病管理帶來困難，制約了社區慢病防治工作的進展。12 Chp4.2 我國慢病管理方法的發展趨勢（3）“洋為中用”多流于形式。國內通過借鑒國外管理模式， 建成了多種形式的慢病“俱樂部”或“協會”，但由于我國患者的文化背景、教育程度等與國外差異較大，很多慢病患者并不認

10、可這種管理模式，造成了很多這類的組織流于形式，難以達到有效的管理效果。所以在借鑒國外經驗的同時，要與本國實際相結合，才能發揮這種管理模式的作用。（4） 社區慢病防治缺少相關政策和資源的支持。由于缺乏足夠的政策支持，優質資源過度向大型醫療機構集中，加之財政投入不足，影響了基層醫療組織的服務設施和設備的更新配套，阻礙了慢病防治工作的順利開展。常見慢性病社區綜合防治管理手冊已經出版，但是尚未對醫院等醫療機構的慢病管理作出規范。Chapter 5國外慢病管理模式介紹國外國外14 Chp5.1 慢病照護模式1998 年， 美國學者Wagner 提出了慢病照護模式（Chronic Care Model，C

11、CM）。該模式在患者、醫務工作者和醫療政策共同干預的基礎上提出了慢病管理的組織模式；該模式有利于醫生、護士、藥師等團隊成員相互協作，制定慢病管理計劃，幫助患者發揮自我管理的作用，提高慢病照護的水平。具體模式見圖1。圖1 慢病照護模式15 Chp5.2 同伴支持管理模式圖2 同伴支持模式該模式以慢病患者組成的小組、團體或俱樂部等為主體，通過其他醫護人員、醫療體制、信息系統等對這些團體進行輔助，支持他們進行科學高效的慢病管理。主要流程見圖2。16 Chp5.3 專業人員指導的團體交流管理模式該模式由以下幾個要素組成：（1）計劃和醫生訪視方案的制定；（2）以提高自我管理能力為主要目標；（3）與同患病

12、友或面臨相同醫療問題的同伴互動，從而獲得支持并對其他人提供幫助。健康照護組織根據患者的慢性病史組織成小組。成員相對固定，在老成員離開時，可將新成員加入小組。根據不同的小組設定照護目標，健康照護組織可選用多種模式進行訪視指導，如與醫療機構合作、在小組中設置專業人員定期參與交流等。由專業人員組織患有相同慢性疾病或面臨相同慢病自我管理問題的患者組成小組，引導小組成員交流，并為他們提供照護和指導。這樣的組織形式使患者從有相同經歷的同伴那里得到精神支持，患者之間相互學習，并且以他人的成功經驗作為模板以實現更好的自我管理。該模式能夠很好地節約時間成本和醫療成本，加強慢病管理和患者自我管理。17 Chp5.

13、4 自我管理能力訓練計劃自我管理能力訓練計劃旨在訓練患者并為患者提供相關信息，幫助患者提高生活能力，幫助患者確立生活目標并了解所患疾病。這些技能包括處理壓力、管理和監控疾病的癥狀、完成一切必要的生物醫學任務，并配合衛生保健人員的工作。若同病患者是自我管理計劃的重要領導者或指導者，他們會成為其他參與者最好的榜樣。很多管理計劃采用由病友取代專業醫護人員來對患者進行自我管理的技能培訓。有的管理模式中，這種方式只針對特殊的病種，但是在更多的管理計劃中，這樣的方式提供了更多的信息，提高了患者的自我管理能力。18 Chp5.5 同伴輔導“教練”或“導師”與慢病患者一對一的見面，聆聽患者的情況，與患者討論病

14、情，為患者提供幫助。這種模式在為癌癥、中風、慢性腎病和接受器官移植的患者中非常有效。這個引導者可以是有相同經歷并成功應對的患者，也可以是有經驗的專業的醫護人員或社會工作者。與其他模式相比，這種模式更加隨意靈活。19 Chp5.6 慢病管理系統慢病管理系統是英國等歐洲國家對慢性疾病管理的主要方式，由以下要素組成：p社區；p衛生保健系統；p自我管理支持；p工作流程設計；p政策支持；p醫療信息系統。這個工作模式可以改編照護目的和目標人群用于各種慢性疾病的管理，以達到更好的健康照護、改善患者健康狀況、節約醫療成本的目的。其中，社區在促進健康和預防疾病中的作用被尤為強調。20 Chp5.6 慢病管理系統

15、各要素的主要職責和工作范圍如下：p衛生保健系統組織：這個概念是慢性疾病管理所需領導層面的政策支持。通過以下途徑獲得：高級領導人和決策者對慢病管理政策的支持；針對醫療系統的改進或設計，從而改進管理策略；開放和系統的處理醫療差錯和管理質量問題，從而提高醫療水平；制定促進護理合作和整個組織內部協調的協議；提出激勵制度，提高護理質量。p社區資源：動員社區資源支持，擴大醫療物資對慢性病患者的照護是從事這項工作重要元素，主要促使如患者參與社區活動（鍛煉、老年人團體或互助團體）； 與社區其他組織合作來支持和發展患者之間的交流，從而彌補所需服務的缺口；呼吁社區政策支持慢病照護。p自我管理：患者是其健康管理的核

16、心；自我管理策略包括評估、照護目標設定、照護計劃制定、出現問題的解決和隨訪；聯系建立社區資源，為患者提供支持。21 Chp5.6 慢病管理系統各要素的主要職責和工作范圍如下：p關制度設計：設計衛生保健考核制度幫助從業者更好的工作，如定位團隊中各成員的任務和擔當的角色；制定交流計劃來支持基于循證醫學的照護；對于有復雜醫療問題的患者提供臨床個案管理服務；確保定期隨訪；了解患者的特殊文化背景，從而更好地提供照護。p動決策支持：提供決策支持，促進臨床護理使患者更了解其疾病狀況，包括將循證醫學概念融入日常臨床實踐；與患者共享信息，從而鼓勵他們參與該計劃；采用經過驗證的教育方法；專家經驗和初級護理相結合。

17、p臨床信息系統： 設計有效的健康保健信息系統，確保慢病患者人口數據的準確和全面。及時提醒照護提供者和患者已經預約的隨訪或慢病狀況的變化；確定對相關的子群體有針對性地進行更多的護理；促進健康照護計劃個體化；患者與照護者共享信息、相互配合；監控照護團隊和系統的運行情況。22 Chp5.7 社區工作管理模式以上各種模式都可以在社區實施，在慢病管理中，社區工作的主要功能有：（1）通過病例管理、整合醫療資源、對患者進行電話隨訪、記錄患者醫療經歷和為患者提供疾病相關信息等方式為患者提供支持；（2） 對患者進行自我照護教育并幫助他們學習掌握自我照護技能；（3） 配合專業醫護人員為患者提供醫學服務和專業的照護

18、；（4） 成為醫療機構和慢病患者間的橋梁；（5） 通過聆聽患者的經歷和與患者交談的方式，對患者提供社會支持。23 Chp5.7 社區工作管理模式除此之外，社區的慢病管理功能還體現在以下方面：p引領友愛互助的社區風氣，減少或消除社會歧視；p挖掘和培養志愿服務資源；p推動衛生福利制度的完善；p實施各種社區衛生服務項目；p慢病項目管理；p慢病相關政策制定、評價和執行等。目前，慢病防治已經成為社區衛生服務中的主要公共衛生職能，社區健康管理是慢病控制的有效手段。其主要管理措施有：以社區診斷為依據，以建立健康檔案和周期性隨訪為核心，動態地掌握社區居民的健康狀況，控制危險因素，早診早治。24 Chp2 實施原