1、毒蛇咬傷 1神經(jīng)毒神經(jīng)毒麻痹感覺神經(jīng)末梢引起肢體麻木及橫紋肌弛緩性麻痹3其他毒性酶其他毒性酶2血循毒血循毒以心血管和血液系統(tǒng)毒性作用為主蛇蛇 毒毒 分分 類類 說一說:你所知道的毒蛇 又稱過樹龍。蛇體略細長,一般在1米以上。我國主要產(chǎn)于廣東、廣西、福建、浙江等省灰 鼠 蛇烙鐵頭蛇 俗稱“小青龍”，全長可達2米，是具有管牙的毒蛇五 步 蛇 屬蝮蛇科，蝮蛇屬，為劇毒蛇，頭呈三角形，背黑褐色，頭腹及喉部白色，散布有少數(shù)黑褐色斑點烏 梢 蛇 成蛇體軀長達到2米，背面顏色由綠褐、棕褐到黑褐 眼鏡蛇 蟒蛇主要教學內容 臨床特點臨床特點 1生命指征評估生命指征評估 2診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 3急救處理

2、急救處理 4一、臨床特點神經(jīng)毒神經(jīng)毒 血循毒血循毒 肌肉毒肌肉毒 混合毒混合毒 1 1局部癥狀局部癥狀 僅有微癢和輕微麻木，無明顯紅腫2 2全身癥狀全身癥狀 一般在咬傷后約13小時開始出現(xiàn)，重者迅速出現(xiàn)呼吸衰竭和循環(huán)衰竭1 1局部癥狀局部癥狀 咬傷局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴有水皰、出血、瘀斑、壞死2 2全身癥狀全身癥狀 可有皮膚黏膜及內臟廣泛出血、溶血、貧血、血紅蛋白尿等除上述神經(jīng)毒表現(xiàn)外，可引起橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿 同時出現(xiàn)神經(jīng)毒、血循毒的臨床表現(xiàn)。發(fā)病急，局部與全身癥狀均較明顯 血循毒毒蛇咬傷引起大面積潰瘍二、生命指征評估 1234毒蛇咬傷原因、時間、蛇的毒性、開始施救時間毒蛇咬傷原因、

3、時間、蛇的毒性、開始施救時間傷口情況、全身中毒表現(xiàn)類型及程度傷口情況、全身中毒表現(xiàn)類型及程度 救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果如有心臟停搏，積極評估復蘇效果如有心臟停搏，積極評估復蘇效果三、診斷與鑒別診斷 鑒別毒蛇咬傷鑒別毒蛇咬傷 分析毒蛇種類分析毒蛇種類主要靠主要靠牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)來區(qū)別來區(qū)別臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)類型是鑒別毒蛇種類的重要依據(jù)類型是鑒別毒蛇種類的重要依據(jù)四、急救處理現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救1. 保持安靜和鎮(zhèn)定2. 除去緊束的衣服、鞋、手表以及指環(huán)等飾物，限制活動3. 局部繃扎急診處理急診處理1. 傷口處理2. 局部解毒

4、3. 抗蛇毒血清4. 中醫(yī)中藥治療5. 對癥與支持治療蛇咬傷急救蛇咬傷急救 毒蛇咬傷結扎位置 解 毒 藥-抗蛇毒血清病案病案v患者，女性，43歲，杭州某建筑工地民工，當晚10時左右在臨時廚房邊不慎被一條約60cm長，手指粗的蛇咬傷，因光線不足未能看見其花紋形態(tài)。當時覺傷口一過性微痛后無感覺，未引起重視，1小時后自覺頭暈、視物不清、胸悶、心悸、四肢乏力、吞咽困難、懷疑是毒蛇咬傷送來我院。途中癥狀進行性加重，流涎、難語、四肢癱軟、呼吸急促。v查體：T 36.6 ，P 120次/分，R 30次/分，BP 140/90mmHg，SaO2 80%-85%。神志朦朧，口唇發(fā)紺，呼吸困難，雙側瞳孔等圓等大，

5、直徑約4mm，對光反射消失，心率120次/分，雙肺呼吸音細弱，可聞干濕羅音，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢肌力1-2級。左側下肢第二趾背可見蛇咬牙痕2個，針尖樣大小，間距1cm，無滲血及腫脹。v該患者是被毒蛇咬傷？是何種毒蛇咬傷？v本例根據(jù)病史，已經(jīng)清楚是被蛇咬傷，根據(jù)臨床表現(xiàn)符合神經(jīng)毒素中毒的表現(xiàn)。再詳細檢查發(fā)現(xiàn)第二趾背可見蛇咬牙痕2個，針尖樣大小，間距1cm，無滲血及腫脹。符合神經(jīng)毒素的表現(xiàn)，經(jīng)過ELISA和乳膠凝集試驗確定為銀環(huán)蛇咬傷，診斷為銀環(huán)蛇咬傷中毒。進展v由于缺乏毒蛇咬傷的一般急救常識，未能及時采取正確措施將毒液從傷口排出，使毒素吸收且已遍及全身。由于蛇毒毒力強，因此病情進行性加重，

6、很快自主呼吸停止。v如何處理?v緊急氣管插管，保持呼吸道通暢，呼吸機維持呼吸。v立即傷口負壓吸引吸出殘留毒液v使用銀環(huán)蛇蛇毒血清10000U靜注，同時傷口局部注射抗蛇毒血清2000Uv監(jiān)護生命體征，糾正水電解質酸堿平衡紊亂，應用破傷風抗毒素對癥治療Congratulationv1周后治愈出院,無后遺癥。 節(jié)肢動物螫傷主要教學內容 蜂螫傷蜂螫傷 （bee sting） 1蜘蛛螫傷蜘蛛螫傷 （spider bite） 2蝎子螫傷蝎子螫傷 （scorpion sting） 3蜈蚣螫傷蜈蚣螫傷 （centipede sting） 4一、蜂 螫 傷 常見的蜂類螫傷主要有蜜蜂和黃蜂（又稱馬蜂）螫傷 蜂毒可

7、致神經(jīng)毒、溶血、出血、肝或腎損害等作用，也可引起過敏反應 不同蜂種蜂毒成分有所不同蜂蜇傷常發(fā)生于暴露部位蜂蜇傷常發(fā)生于暴露部位輕癥患者僅出現(xiàn)局部疼痛、灼輕癥患者僅出現(xiàn)局部疼痛、灼熱、紅腫、瘙癢熱、紅腫、瘙癢全身癥狀有頭暈、頭痛、惡心、全身癥狀有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等嘔吐、腹痛、腹瀉等臨床特點臨床特點 立即繃扎被立即繃扎被刺肢體的近心刺肢體的近心端，每隔端，每隔15分分鐘放松鐘放松1分鐘分鐘 盡可能確定盡可能確定被何種蜂類螫被何種蜂類螫傷，對癥洗敷傷，對癥洗敷傷口傷口 口服或局部口服或局部應用蛇藥應用蛇藥急急 救救 處處 理理 二、蜘 蛛 螫 傷組織壞死，形成潰組織壞死，形成潰瘍，

8、易繼發(fā)感染瘍，易繼發(fā)感染 全身中毒反應全身中毒反應傷后局部傷口常傷后局部傷口常有有2個小紅點個小紅點疼痛、紅腫、水皰疼痛、紅腫、水皰形成、瘀斑形成、瘀斑 臨臨 床床 特特 點點 急急 救救 處處 理理 四肢傷口近心端繃扎四肢傷口近心端繃扎局部應用或口服蛇藥局部應用或口服蛇藥污染嚴重予破傷風抗毒素污染嚴重予破傷風抗毒素全身對癥和綜合治療全身對癥和綜合治療三、蝎 子 螫 傷 局部常迅速出現(xiàn)劇痛局部常迅速出現(xiàn)劇痛1傷口可有紅腫、麻木、水皰傷口可有紅腫、麻木、水皰2嚴重時出現(xiàn)組織壞死嚴重時出現(xiàn)組織壞死3臨臨 床床 特特 點點 急急 救救 處處 理理 1局部應用或局部應用或口服蛇藥口服蛇藥2四肢螫傷部四

9、肢螫傷部近心端綁扎近心端綁扎3對癥和綜合對癥和綜合治療治療四、蜈 蚣 螫 傷 123臨臨 床床 特特 點點 局部紅腫、刺痛，嚴重者組織壞死局部紅腫、刺痛，嚴重者組織壞死 傷口為一對小出血點傷口為一對小出血點 全身反應一般較輕微全身反應一般較輕微 1四肢螫傷四肢螫傷時可在傷時可在傷口的近心口的近心端進行綁端進行綁扎扎3可口服局可口服局部或局部部或局部應用口服應用口服蛇藥蛇藥2皮膚出現(xiàn)皮膚出現(xiàn)過敏反應，過敏反應，用腎上腺用腎上腺皮質激素皮質激素軟膏類涂軟膏類涂敷敷4對全身癥對全身癥狀，予以狀，予以對癥和綜對癥和綜合治療合治療急急 救救 處處 理理多發(fā)傷多發(fā)傷多發(fā)傷的定義多發(fā)傷的定義v指單一因素造成

10、的指單一因素造成的2個或個或2個以上解剖部位的個以上解剖部位的損傷，損傷，至少有一處損傷危急生命或并發(fā)創(chuàng)傷至少有一處損傷危急生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克性休克。多發(fā)傷診斷多發(fā)傷診斷凡遭受同一機械原因導致兩個以上解剖凡遭受同一機械原因導致兩個以上解剖部位的損傷，并符合下列傷情一條以上部位的損傷，并符合下列傷情一條以上者可診斷為多發(fā)傷者可診斷為多發(fā)傷 多發(fā)傷的診斷多發(fā)傷的診斷 頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱內血腫、腦挫傷及頜面部骨折內血腫、腦挫傷及頜面部骨折 頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷頸椎損傷 胸部傷：多發(fā)

11、肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂 多發(fā)傷多發(fā)傷腹部傷：腹內出血，腹內臟器破裂，腹腹部傷：腹內出血，腹內臟器破裂，腹膜后大血腫膜后大血腫 泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂 復雜性骨盆骨折復雜性骨盆骨折( (或伴休克或伴休克) ) 多發(fā)傷多發(fā)傷脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折 上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷 下肢長管狀骨骨折，下肢離斷下

12、肢長管狀骨骨折，下肢離斷 四肢廣泛皮膚撕脫傷四肢廣泛皮膚撕脫傷 多發(fā)傷多發(fā)傷多發(fā)傷急救多發(fā)傷急救發(fā)病率越來越來高發(fā)病率越來越來高發(fā)病率越來越來高發(fā)病率越來越來高發(fā)病率越來越來高發(fā)病率越來越來高創(chuàng)傷對機體打擊創(chuàng)傷對機體打擊 “創(chuàng)傷創(chuàng)傷可引起全身炎癥反應，非細菌或其毒素可引起全身炎癥反應，非細菌或其毒素引起引起” 1985年年Goris 提出提出 里程碑，飛越里程碑，飛越 臨床特點臨床特點v來勢兇來勢兇v涉及器官多涉及器官多v傷害程度高傷害程度高v漏診率高漏診率高v致殘率高致殘率高v死亡率高死亡率高死亡原因死亡原因 三個死亡高峰：三個死亡高峰：v(1)(1)傷后數(shù)分鐘，約占傷后數(shù)分鐘，約占5050

13、v(2) (2) 傷后傷后68 h68 h以內，約占以內，約占3030；v(3) (3) 傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的2020，預后的影響因素預后的影響因素v傷勢傷勢 v機體機體 基因基因 ，藥物，藥物v干預因素干預因素我們的對我們的對策策及教訓及教訓不同的急救模式不同的急救模式1.分診分科式救治模式分診分科式救治模式2.急診科集中救治模式急診科集中救治模式3.相結合的模式相結合的模式 分診分科式救治模式分診分科式救治模式絕大多數(shù)醫(yī)院的創(chuàng)傷急救是將創(chuàng)傷患者分至各絕大多數(shù)醫(yī)院的創(chuàng)傷急救是將創(chuàng)傷患者分至各專科進行救治專科進行救治 “高級預檢高級預檢” 急診科

14、集中救治模式急診科集中救治模式v集中救治集中救治我們的急救模式我們的急救模式v專科病人，分科處理專科病人，分科處理v多發(fā)傷，嚴重復合傷，以中心為主的多科處多發(fā)傷，嚴重復合傷，以中心為主的多科處理理創(chuàng)傷急救沒有固定的模式，也創(chuàng)傷急救沒有固定的模式，也不可能有固定的模式不可能有固定的模式創(chuàng)傷醫(yī)、護個個均是創(chuàng)傷醫(yī)、護個個均是“全能手全能手”v外科醫(yī)生外科醫(yī)生 v急診中心醫(yī)生：急診中心醫(yī)生：CPR,EICU,呼吸機，呼吸機，B超，超，氣管插管，除顫，深靜脈置管氣管插管，除顫，深靜脈置管v各專科醫(yī)生各專科醫(yī)生 胸腔引流，骨科基本固定，心包胸腔引流，骨科基本固定，心包穿刺穿刺漏診問題漏診問題病情復雜，病人

15、不能自述病情復雜，病人不能自述來勢兇來勢兇創(chuàng)傷醫(yī)生大多來自專科創(chuàng)傷醫(yī)生大多來自專科病案病案1v呂某，腹部外傷后呂某，腹部外傷后3天天v腹痛，發(fā)熱腹痛，發(fā)熱v診斷診斷 ：腸破裂：腸破裂病案病案2:v馬某，男，馬某，男，7歲歲v腹部外傷后腹部外傷后7天，反復發(fā)熱天，反復發(fā)熱 剖腹剖腹 腸破裂腸破裂病案病案3v來某，男，來某，男，47歲歲v爆炸傷后爆炸傷后4天，突然心跳停止。天，突然心跳停止。 沒有注意到心臟問題沒有注意到心臟問題v診斷：心臟沖擊傷診斷：心臟沖擊傷對策對策1 仔細，反復觀察病情仔細，反復觀察病情對策對策2v及時專科會診及時專科會診v按一定程序檢查按一定程序檢查對策對策3 反復床邊反復

16、床邊B超，穿刺超，穿刺腹部超聲腹部超聲v指征：腹部外傷后指征：腹部外傷后v優(yōu)點：優(yōu)點：血流動力學血流動力學不穩(wěn)定不能行不穩(wěn)定不能行CT檢查檢查陰性發(fā)現(xiàn)可基本排除外科情況陰性發(fā)現(xiàn)可基本排除外科情況64%陽性發(fā)現(xiàn)有手術指征陽性發(fā)現(xiàn)有手術指征可重復、經(jīng)濟可重復、經(jīng)濟 對策對策4：CRASHPLAN”CRASHPLAN”FreelandFreeland C=cardiac( C=cardiac(心臟心臟) )，R=respiration(R=respiration(呼吸呼吸) )vA=abdomen(A=abdomen(腹部腹部) )，S=spine(S=spine(脊柱脊柱) )vH=head(H=

17、head(頭顱頭顱) )，P=pelvis(P=pelvis(骨盆骨盆) )vL=limb(L=limb(四肢四肢) )，A=arteries(A=arteries(動脈動脈) )，vN=nerves(N=nerves(神神 經(jīng)）經(jīng)）最有爭論的幾個問題最有爭論的幾個問題v液體復蘇問題液體復蘇問題v手術干預問題手術干預問題v臟器保護問題臟器保護問題v抗感染問題抗感染問題教訓教訓v梁某，男，梁某，男，26歲歲v車禍致會陰部外傷車禍致會陰部外傷 輸血輸血 達達12，000ML, 死于死于 DIC手術干預問題手術干預問題v任何多余的操作的，都是雪上加霜。任何多余的操作的，都是雪上加霜。v教訓慘重教訓慘

18、重Damage control損傷控制原則損傷控制原則v臟器功能的保留臟器功能的保留v迅速優(yōu)先處理危及生命的病狀迅速優(yōu)先處理危及生命的病狀v盡量運用對身體影響小的方法：介入方法等盡量運用對身體影響小的方法：介入方法等v監(jiān)護治療監(jiān)護治療教訓教訓1 切除膽囊切除膽囊 MSOF教訓教訓2v裘某，裘某，30歲歲v車禍致腹部外傷車禍致腹部外傷v 肝破裂，出血性休克肝破裂，出血性休克 選擇了錯誤的手術方式：右肝切除選擇了錯誤的手術方式：右肝切除 死因死因 急性肝衰竭急性肝衰竭預防并發(fā)癥問題預防并發(fā)癥問題v創(chuàng)傷性膽囊炎、創(chuàng)傷性胰腺炎創(chuàng)傷性膽囊炎、創(chuàng)傷性胰腺炎 誤區(qū)誤區(qū) 認為是創(chuàng)傷直接引起的認為是創(chuàng)傷直接引起的 病因病因 ：缺血再灌注損傷：缺血再灌注損傷 自由基，炎癥因子，由可能是非細菌性的自由基，炎癥因子，由可能是非細菌性的 肺動脈栓塞肺動脈栓塞 病案病案1v鄭某，男，鄭某，男，47