1、 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病的定義 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD) 是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應COPD 正常COPD的流行病學和社會經濟負擔v患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重v已成為一個重要的公共衛生問題v目前居全球死亡原因的第4位v2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第5 位v近期對我國7個地區20245成年人群進行調查，COPD患病率

2、占40歲以上人群的8.2%，患病率驚人lobal Initiative for ChronicbstructiveungiseaseG OLD中國的COPD診治指南l1997年COPD診治規范（草案）l2002年慢性阻塞性肺疾病診治指南l2007年慢性阻塞性肺疾病診治指南 COPD與呼吸系統其它疾病的關系慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰三個月以上，連續二年。除慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰三個月以上，連續二年。除 外其它疾病外其它疾病肺氣腫：終末細支氣管遠端氣腔異常持久的擴張并伴有肺氣腫：終末細支氣管遠端氣腔異常持久的擴張并伴有 肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維

3、化 慢支慢支 肺氣腫肺氣腫 慢支慢支 肺氣腫肺氣腫 氣流受限，無咳嗽、咳痰癥狀氣流受限，無咳嗽、咳痰癥狀COPD氣流不可逆受限氣流不可逆受限COPD無氣流受限無氣流受限 非非COPD 大多數哮喘患者的氣流受限具有顯著的可大多數哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性。部分很難與逆性。部分很難與COPD鑒別鑒別 伴有不可逆氣流受限的支氣管擴張，囊性伴有不可逆氣流受限的支氣管擴張，囊性纖維化，結核引起的纖維化在纖維化，結核引起的纖維化在COPD定義中不定義中不包括其中，應在鑒別診斷中考慮包括其中，應在鑒別診斷中考慮COPD的發病機制l氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥，多種細胞和介質參與。中性粒細胞炎癥反應

4、。吸煙、有害顆粒或氣體、各種危險因素可誘導炎癥l蛋白酶和抗蛋白酶失衡l氧化與抗氧化失衡l自主神經系統功能紊亂COPD的病理l中央氣道黏液分泌增加l外周氣道氣腔狹窄、引起固定性氣道阻塞l肺實質破壞表現為肺氣腫l肺血管的改變以血管壁的增厚為特征COPD的病理生理l黏液高分泌，纖毛功能失調導致咳嗽、咳痰l小氣道炎癥、纖維化及管腔的滲出與FEV1、FEV1/FVC（用力肺活量）下降有關l氣體交換能力降低導致低氧血癥，高碳酸血癥，肺動脈高壓，肺心病，右心衰l全身炎癥和骨骼肌功能不良（重量減輕）COPD的危險因素 個體因素l遺傳因素：1抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關l支氣管哮喘和氣道高反應性是COPD的危

5、險因素l氣道高反應性可能與肌體某些基因和環境因素有關 環境因素l吸煙l職業粉塵和化學物質l空氣污染l感染l社會經濟地位 COPD的臨床表現癥狀v慢性咳嗽，通常為首發癥狀v咳痰v氣短或呼吸困難，這是COPD的標志性癥狀v喘息和胸悶，不是COPD 的特異性癥狀v全身癥狀，如體重下降，食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙，精神抑郁和（或）焦慮。合并感染時可咳血痰或咳血病史特征v吸煙史v職業性或環境有害物質接觸史v家族史v發病年齡及好發季節v慢性肺源性心臟病史體征v視診及觸診：胸部過度膨脹，前后徑增大，呼吸變淺，頻率增加，前傾座位，皮膚紫紺，下肢水腫，肝臟增大v叩診v聽診 實驗室檢查及其它監測指標肺功能檢

6、查vFEV1占預計值百分比，基本項目vFEV1/FVC比值，敏感指標，可檢出輕度氣流受限。 吸入支氣管擴張劑后（FEV1/FVC）*100%70%，可確定為不完全可逆氣流受限其它檢查v胸部X線檢查：肺過度充氣v胸部CT檢查v血氣分析：低氧血癥，高碳酸血癥，呼吸衰竭v血紅蛋白，紅細胞，紅細胞壓積，痰涂片，痰培養COPD的診斷v臨床表現v危險因素接觸史v體征v實驗室檢查 綜合分析v主要癥狀慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難、危險因素接觸史、存在不完全可逆氣流受限是診斷COPD的必備條件v肺功能測定指標是COPD診斷的金標準鑒別診斷v哮喘v支氣管擴張癥v充血性心力衰竭v結核v閉塞性細支氣管炎v彌漫性泛細

7、支氣管炎COPDASTHMA Onset in mid-life Symptoms slowly progressive Long smoking history Dyspnea during exercise Largely irreversible airflow limitation Onset early in life (often childhood)Symptoms vary from day to daySymptoms at night/early morningAllergy, rhinitis, and/or eczema also presentFamily histo

8、ry of asthmaLargely reversible airflow limitation COPD嚴重程度分級及分期COPD嚴重程度分級分級分級特點特點 0級（高危）級（高危）取消取消級（輕度）級（輕度）FEV1/FVC70%FEV180%有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）（中度（中度COPD）FEV1/FVC70%50%FEV180%預計值預計值有癥狀進展和氣短，運動后氣短明顯，常去醫有癥狀進展和氣短，運動后氣短明顯，常去醫院院（嚴重（嚴重COPD）FEV1/FVC70%30%FEV150%預計值預計值氣短加劇，反復急性加重，生活質量受影響氣短加劇，反復急性加

9、重，生活質量受影響（極重（極重COPD）FEV1/FVC70%FEV1 30%預計值或預計值或FEV150%預計值預計值+慢性呼衰慢性呼衰2006 . GOLDCOPD的分期v急性加重期：患者出現超越日常狀況的持續惡化，并改變基礎常規用藥，通常在疾病過程中，患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發熱等炎癥明顯加重的表現v穩定期：是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或輕微COPD的治療v穩定期治療v急性加重期治療穩定期治療v治療目的v教育與管理v控制職業性或環境污染v藥物治療v氧療v康復治療v外科治療治療目的v減輕癥狀，阻止病情發展v緩解或阻止肺功能下降v改善活

10、動能力，提高生活質量v降低病死率教育與管理v教育與督促患者戒煙v使患者了解COPD的病理生理和臨床基礎知識v掌握一般和某些特殊的治療方法v學會自我控制病情的技巧v了解赴醫院救診的時機v社區醫生定期隨訪管理控制職業性或環境污染v粉塵v煙霧v有害氣體藥物治療 藥物治療的目的：預防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐力和生活質量v支氣管擴張劑：2受體激動劑，抗膽堿藥，茶堿類v激素：單一制劑，與長效2受體激動劑組成復方制劑v其它藥物支氣管擴張劑(bronchodilator)v臨床用途：是控制COPD癥狀的主要治療措施，短期按需應用可緩解癥狀，長期規則應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐力

11、v支氣管擴張劑是COPD癥狀治療的核心v但不能使所有患者的FEV1均得到改善v首選吸入治療2受體激動劑（2-agonist）短效短效2 2受體激動劑受體激動劑( (SABA)SABA)：4-54-5小時小時 特布他林（特布他林（terbutaline)terbutaline)（喘康速、博利康尼喘康速、博利康尼 ） 沙丁胺醇沙丁胺醇( (salbutamol)salbutamol)（萬托林萬托林, ,舒喘靈舒喘靈）長效長效2 2受體激動劑受體激動劑( (LABA)LABA)：1212小時以上小時以上 福莫特羅福莫特羅( (formoterol)formoterol)（奧克斯都保）奧克斯都保）：1

12、212小時，小時，1-31-3minmin起效，起效，4.5-94.5-9，一日兩次，一日兩次 支氣管擴張劑的作用和應用方法不同支氣管擴張劑的作用和應用方法不同短效短效 2受體激動劑受體激動劑：名名 稱稱在在COPDCOPD中的應中的應用用發揮什么作用發揮什么作用 起效時間起效時間 藥效持續時間藥效持續時間 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 現有的劑型現有的劑型舒喘靈、萬托林、喘康速舒喘靈、萬托林、喘康速作為作為“救急救急”藥物，常與抗膽堿能藥物，常與抗膽堿能藥物一起使用藥物一起使用擴張氣道擴張氣道5 5至至1515分鐘分鐘4 4至至5 5小時小時1 1至至2 2噴，每天噴，每天4 4至

13、至6 6次或按需使用次或按需使用頭痛、震顫、神經緊張、心悸、血頭痛、震顫、神經緊張、心悸、血壓上升、臉色潮紅壓上升、臉色潮紅氣霧劑、干粉劑及溶液、片劑氣霧劑、干粉劑及溶液、片劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物(anticholinergic)名名 稱稱在在COPDCOPD中的應用中的應用發揮什么作用發揮什么作用 起效時間起效時間 藥效持續時間藥效持續時間 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 如何避免如何避免 現有的劑型現有的劑型愛喘樂愛喘樂（異丙托溴銨）氣霧劑、水溶液（異丙托溴銨）氣霧劑、水溶液治療的基礎用藥治療的基礎用藥維持氣道的擴張維持氣道的擴張比比 2激動劑稍慢激動劑稍慢6 6至至8 8小時

14、小時2 2至至4 4噴，每天噴，每天4 4次次口干口干用藥后漱口、避免噴入眼睛內用藥后漱口、避免噴入眼睛內愛喘樂氣霧劑及愛喘樂水溶液愛喘樂氣霧劑及愛喘樂水溶液l異丙托溴銨（ipratropium)，長期吸入可改善COPD患者的健康狀況l噻托溴銨(tiotropium)，選擇性作用于M3，M1受體，長效，24小時，18 ，每天1次，長期吸入可改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質量，也可減少急性加重頻率l可必特氣霧劑（異丙托溴銨/沙丁胺醇）茶堿類（theophylline)l可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療l緩、控釋劑型l最佳血藥濃度5mg/L-15mg/Ll吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥或利

15、福平可縮短其半衰期l同時應用西咪替丁、大環內酯類藥物、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥都可使茶堿血藥濃度增加激素(corticosteroid)l臨床用途：長期規律吸入適用于FEV150%（級和級）并且有臨床癥狀以及反復加重的患者l不能阻止FEV1下降的趨勢l可減少急性加重頻率，改善生活質量l聯合吸入激素和2激動劑比各自單用效果好。布地奈德/福莫特羅，氟替卡松/沙美特羅(salmeterol)lCOPD不推薦長期口服激素治療其它藥物1l祛痰藥（expectorant, mucolytic)：有利于氣道引流通暢，改善通氣，總的來講效果不十分確切，鹽酸氨溴索(ambroxol)，乙酰半胱氨酸(acety

16、lcysteine)l抗氧化劑(antioxidant)：降低反復加重的頻率，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)，有待研究l免疫調節劑(immunomodulating agent)：對降低急性加重嚴重程度有一定作用，未得確證，不推薦常規使用其它藥物2l疫苗(vaccine):流感疫苗(flu vaccine)，可降低COPD患者的嚴重程度，減少死亡；肺炎疫苗(pneumococcal vaccine, polyvalent)，已應用，但缺乏資料l中醫治療：值得深入研究氧療l目的：使患者在海平面水平，靜息狀態下，達到pao260mmHg，Sao2升至90%，以維持重要器官的功能，保證

17、周圍組織的氧供l缺氧的臨床表現l益處：對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動力學、血液學特征、運動能力、肺生理和精神狀態均會產生有益的影響l應用的患者：長期家庭氧療應在級即極重度COPD患者氧療指征lPaO2 55mmHg或SaO288% 有或無高碳酸血癥lPaO25560mmHg或SaO289% 伴有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（紅細胞比積55%）長期家庭氧療方法l經鼻導管吸入l流量1.0-2.0L/minl吸氧持續時間15h/d康復治療l目的：使進行性氣流受限、嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質量l呼吸生理治療l肌肉訓練l營養支持l精神治療與教育縮唇呼吸

18、縮唇呼吸呼吸生理治療腹式呼吸腹式呼吸呼吸肌訓練 肌肉鍛煉-全身運動步行登樓梯運動騎自行車運動 營養支持l短期內靜脈營養支持l家庭口服補充營養外科治療l肺大皰切除術l肺減容術l肺移植術 IV: Very Severe III: Severe II: Moderate I: MildTherapy at Each Stage of COPD FEV1/FVC 80% predicted FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% predicted FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% predicted FEV1/FVC 70% FEV1 30% predictedor F

19、EV1 50% predicted plus chronic respiratory failureAdd regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitationAdd inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Active reduction of risk factor(s); influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator (w

20、hen needed)Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments 急性加重期的治療l確定COPD急性加重的原因lCOPD急性加重的診斷和嚴重性評價l院外治療l住院治療確定COPD急性加重的原因l最常見的原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細菌的感染l環境理化因素可能有作用肺炎、充血性心力衰竭等可引起酷似COPD急性發作的癥狀，需仔細鑒別COPD急性加重的診斷和嚴重性評價lCOPD加重的主要癥狀（見急性加重期的概念）l可出現全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等l加重的征

21、兆：運動耐力下降、發熱和（或）胸部影像異常l氣促加重，咳嗽、痰量增多及出現膿性痰常提示細菌感染COPD急性加重的嚴重性評估COPD急性加重期的評估：病史和體征急性加重期的評估：病史和體征病史：病史：l FEV1的嚴重程度的嚴重程度l 病情加重或新癥狀出病情加重或新癥狀出現的時間現的時間l 既往加重次數（急性既往加重次數（急性加重加重/住院）住院）l 合并癥合并癥l 目前穩定期的治療方目前穩定期的治療方案案體征：體征：l 輔助呼吸肌參與呼吸運動輔助呼吸肌參與呼吸運動l 胸腹矛盾運動胸腹矛盾運動l 進行性加重或新出現的中進行性加重或新出現的中心性紫紺心性紫紺l 外周水腫外周水腫l 血流動力學不穩定

22、血流動力學不穩定l 右心衰竭征象右心衰竭征象l 反應遲鈍反應遲鈍院外治療lCOPD加重早期，病情較輕的l適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量和頻度l若未曾使用抗膽堿藥物，可用，直至病情緩解l對更嚴重的，可給予數天較大劑量的霧化治療l全身使用激素對加重期治療有益，可促進病情緩解和肺功能恢復，口服(若FEV150%)l激素聯合長效2激動劑霧化吸入lCOPD癥狀加重，特別是咳嗽、痰量增多并呈膿性時應積極給予抗生素治療住院治療lCOPD急性加重到醫院就診或住院治療的指征l收入ICU的指征入院治療的主要方案l根據癥狀、血氣分析結果、胸部X線片等評估病情l控制性氧療l抗生素l支氣管擴張劑l激素l機械通氣l其他治療措施控制性氧療l氧療是COPD加重期住院患者的基礎治療l吸氧濃度不宜過高，注意可能發生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒l鼻導管或面罩l氧療30min后復查動脈血氣分級病原微生物 抗生素I級及級COPD 急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、-內酰胺/酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸）、大環內酯（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素）、第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛