1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病慢性穩(wěn)定性心絞痛基本診療路徑（試行）一、冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛型（ICD-10：I20.806）（二）診斷依據(jù)根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2002年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）與2006年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）相關(guān)指南1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。 2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低0.1mV，胸痛緩解后ST段恢

2、復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物包括肌酸激酶CK、CK-MB、心臟特異的肌鈣蛋白T或I（有條件查）不升高。4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。2.除外急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、疑診為主動脈夾層及急性肺栓塞等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則緩解心肌缺血癥狀和減少發(fā)作，預(yù)防心肌梗死和猝死，改善患者活動耐量和提高生活質(zhì)量。 1.非藥物治療：休息、減輕精神壓力、控制危險(xiǎn)因素等。 2.藥物治療：擴(kuò)張冠脈、降低心肌氧耗、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定

3、斑塊、對癥等緩解癥狀及改善預(yù)后治療。（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南，國家基本藥物處方集（2009年版基層部分），國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2009年版基層部分）等 1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)、左心室功能、心肌酶等綜合判斷。加拿大心血管學(xué)會的分級標(biāo)準(zhǔn)（CCS分級）評估心絞痛的嚴(yán)重程度（見表一） 表一 CCS分級標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)I級一般日常活動例如走路和上樓不引起心絞痛，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。II級日常活動輕度受限（步行200米以上或上

4、1層樓以上受限），如快步行走、上樓、登高、餐后或寒冷、風(fēng)中行走，或情緒波動后發(fā)生心絞痛，或僅在睡眠后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。III級日常活動明顯受限，以一般速度平地行走100-200米或上1層樓時(shí)可發(fā)生心絞痛。IV級輕微活動或休息時(shí)可發(fā)生心絞痛。2.基礎(chǔ)藥物治療：包括抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。 （1）抗心肌缺血藥物 硝酸酯類：擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈供血。平常可口服硝酸異山梨酯5-10mg,一日2-3次；心絞痛發(fā)作時(shí)立即舌下含服硝酸甘油0.25-0.5mg;該類藥物在使用時(shí)可能出現(xiàn)頭痛、一過性血壓降低等現(xiàn)象（由于擴(kuò)張血管所致），從小劑量開始、臥位時(shí)服藥可減少或避免這些不良反應(yīng)；如果心絞痛

5、僅在高強(qiáng)度體力勞動下發(fā)作也可在體力活動前事先服用以預(yù)防心絞痛的發(fā)作。受體阻滯劑：減少心肌耗氧。首選美托洛爾6.25-25mg,一日2次，最大可達(dá)一日100mg,分2次服用；也可選用阿替洛爾6.25-12.5mg,一日2次，最大可達(dá)一日50-200mg,分2次服用；或普萘洛爾5-10mg, 一日3-4次，最大可達(dá)一日200mg,分3-4次服用,以上3種藥物使用時(shí)按患者靜息時(shí)心率調(diào)整用藥量，目標(biāo)心率55-65次/分；如無禁忌癥該藥應(yīng)長期服用；有嚴(yán)重心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、度型及度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、支氣管哮喘、心功能惡化時(shí)禁用。 （2）抗血小板藥物無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林腸溶片

6、75-150mg/次，1次/日，其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代，該藥起效快，頓服300mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度，常用維持劑量為75mg/次，1次/日；上級醫(yī)院已行介入支架植入者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷（均為75mg/次，1次/日）在 （3）調(diào)脂藥物長期應(yīng)用他汀類藥物，辛伐他汀（口服常釋劑型）20-40mg,一日1次，晚上睡前服用，用藥時(shí)注意有無肌痛、肌無力等現(xiàn)象，并嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸肌酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病，該藥肝腎功能不全者應(yīng)慎用。 （4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）所有合并糖尿

7、病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI，從而降低上述高危血管疾病患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死和率中），可使用卡托普利（口服常釋劑型），12.5-50mg,每日3次，或依那普利5-10mg（口服常釋劑型）,每日2次。ACEI類可引起劇烈性干咳，若患者不能耐受可選用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療，可選用氯沙坦50-100mg,一日1次，或纈沙坦80-160mg,一日1次，或替米沙坦40-80mg,一日1次。 （5）其他藥物控制高血壓、高脂血癥、糖尿病等高危因素及其他伴隨疾病的治療藥物等。 3.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（六）標(biāo)

8、準(zhǔn)住院日為10-15天（七）住院期間檢查項(xiàng)目入院后1-3天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂。（3）心電圖、胸片。2.有條件應(yīng)檢查的項(xiàng)目：（1）超聲心動圖。（2）24小時(shí)動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征穩(wěn)定。 2.無心肌缺血發(fā)作。（九）變異及原因分析1.胸痛癥狀持續(xù)不能緩解，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行冠脈造影及血管重建（PCI或CABG）治療。2.有胸痛癥狀，但心電圖無動態(tài)ST-T心肌缺血證據(jù)，需進(jìn)一步檢查明確診斷。 3.治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要延長住院時(shí)間。4.藥物治療，觀察治療效果。二、冠心病慢

9、性穩(wěn)定性心絞痛基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件轉(zhuǎn)診條件：出現(xiàn)以下條件之一者，向家屬告知病情并聯(lián)系救護(hù)車轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院。1.嚴(yán)重心絞痛（CCS分級III級或以上者，參見表一），特別是藥物治療不能緩解癥狀者。2.經(jīng)無創(chuàng)方法評價(jià)為高危患者（不論心絞痛嚴(yán)重程度）。3.心臟停搏存活者。4.有嚴(yán)重室性心律失常的患者。5.血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)。6.伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟 1.落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級轉(zhuǎn)診中心做好接診準(zhǔn)備。2.向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書

10、。3.對高危及嚴(yán)重心律失常患者，由熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送，嚴(yán)密觀察病情，開通靜脈通道、給予吸氧、擴(kuò)冠等初步處理。4.到達(dá)上級轉(zhuǎn)診中心后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治 冠心病心絞痛在上級醫(yī)院診斷已明確，治療方案已確定，臨床情況已控制穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)口服冠心病二級預(yù)防藥物并隨防。冠心病二級預(yù)防藥物的選擇及使用方法參照表二，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)選用國家基本藥物 處方集的藥物，如表中有的藥物，沒有的藥物，限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生根據(jù)病情使用。 表二 冠心病常用藥物的名稱、使用方法及用量名稱用法及用量用藥注意事項(xiàng)硝酸甘油心絞痛發(fā)作

11、：0.5-0.6mg/次，舌下含服，5分鐘后重復(fù)含服，直到胸痛緩解或出現(xiàn)不良反應(yīng)。最大劑量：3次/15分鐘可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、心動過緩、低血壓、口腔干燥、惡心、嘔吐。避免用于嚴(yán)重低血壓、明顯貧血、機(jī)械性梗阻導(dǎo)致的心衰、頭部創(chuàng)傷或出血造成的顱內(nèi)壓增高患者服用前后24小時(shí)內(nèi)禁用磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）。硝酸異山梨酯心絞痛發(fā)作：2.5mg-10mg/次,舌下含服,5-10分鐘后可重復(fù)含服,直到胸痛緩解或出現(xiàn)不良反應(yīng)。最大劑量:3次/15-30分鐘.5-單硝酸異山梨酯普通劑型起始劑量：10mg，2次/日可增加至20mg，2次/日。緩釋劑型20mg-60mg，1次/日阿司匹林腸溶片75-150mg

12、，1次/日餐后消化道潰瘍出血禁用氯吡格雷75mg，1次/日活動性病理性出血禁用美托洛爾普通劑型50-100mg，2-3次/日。緩釋劑型50-200mg，1次/日。可能出現(xiàn)乏力、抑郁、肢端發(fā)冷、便秘、心功能惡化、心臟傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性心衰、血壓低于90mmHg，外周血灌注不足表現(xiàn)、支氣管痙攣性疾病，周圍血管疾病患者禁用。長期用藥避免突然停藥，應(yīng)在1-2周內(nèi)逐漸減量停藥。比索洛爾起始劑量：5mg，1次/日，可增加至10mg/日。最大劑量：20mg/日。卡維地洛起始劑量：12.5mg，2次/日，可繼續(xù)增加劑量到25mg，2次/日。最大劑量：100mg/日

13、。地爾硫唑普通劑型起始劑量：30-90mg，3次/日。可增加至360mg/日，分次服用。可能出現(xiàn)頭痛、面部充血、水腫、便秘、心功能惡化、低血壓、心動過緩。短效的二氫吡啶類藥物如心痛定因存在增加心血管意外的危險(xiǎn)，需避免使用。非二氫吡啶類藥物禁用于嚴(yán)重心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。維拉帕米起始劑量：40-80mg，3次/日。最大劑量：480mg/日。氨氯地平5mg，1次/日。最大劑量：10mg/日。非洛地平起始劑量：5mg，1次/日。最大劑量：10mg/日。卡托普利125-50mg，3次/日。可能出現(xiàn)干咳、低血壓、血管神經(jīng)性水腫、疲勞、頭痛、高鉀血癥。妊娠、腎動脈狹窄、腎衰、高鉀血癥患者禁用。依

14、那普利起始劑量：5-10mg，2次/日。最大劑量：40mg/日。貝那普利10-20mg/次/日。厄貝沙坦起始劑量：150mg，1次/日。維持劑量：150-300mg，1次/日。低血壓、疲勞、頭痛、高鉀血癥。妊娠、腎動脈狹窄、腎衰、高鉀血癥患者禁用。纈沙坦起始劑量：80mg，1次/日。最大劑量：160mg/次/日。辛伐他汀起始劑量：20mg，1次/每晚睡前。可能出現(xiàn)頭痛、失眠、抑郁、消化道癥狀、肝轉(zhuǎn)氨酶升高。少見肌病，表現(xiàn)肌痛、肌炎、和橫紋肌溶解。阿托伐他汀起始劑量：10mg/睡前，劑量范圍：10-80mg/次/日。三、冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛型基本診療路徑表適用對象：第一診斷為冠心病慢性穩(wěn)定性心

15、絞痛型（ICD-10：I20.806）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-15天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史與體格檢查 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制訂診療方案 進(jìn)行“常規(guī)治療”（ 參見心血管病診療指南解讀） 開化驗(yàn)單 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄胸痛時(shí)及時(shí)心電圖檢查 日常查房，完成病程記錄 上級醫(yī)師查房：病情評估， 完成上級醫(yī)師查房記錄 復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果 觀察癥狀與心電圖ST-T動態(tài)變化，明確心肌缺血關(guān)系 督促“常規(guī)治療”藥物的正確應(yīng)用 觀察藥物不良反應(yīng) 癥狀

16、不能控制，調(diào)整藥物，決定會診或轉(zhuǎn)診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 冠心病護(hù)理常規(guī) 一或二級護(hù)理 低鹽低脂飲食 吸氧 持續(xù)心電血壓監(jiān)測 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） 硝酸酯類藥物 阿司匹林應(yīng)用，必要時(shí)換用氯吡格雷或聯(lián)用 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑：可與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 ACEI（不能耐受者ARB）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)，糞便常規(guī)+潛血 血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂 心電圖、胸片 有條件時(shí)檢查：超聲心動圖、24小時(shí)動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)長期醫(yī)囑： 冠心病護(hù)理常規(guī) 一或二級護(hù)理 低鹽低脂飲食 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用），根據(jù)癥狀及心率調(diào)整劑量 硝酸酯類藥物 阿司

17、匹林應(yīng)用，必要時(shí)與氯吡格雷聯(lián)用 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑：可與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 ACEI（不能耐受者ARB） 根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖（胸痛時(shí)） 對癥治療 復(fù)查血清心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血（必要時(shí)）血糖升高者監(jiān)測血糖主要護(hù)理工作 入院宣教 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 觀察療效病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12轉(zhuǎn)診 雙向轉(zhuǎn)診：轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出原因：轉(zhuǎn)出 原因：護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第10-15天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房， 評估治療效果、預(yù)后 確定出院日期及出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 康復(fù)及宣教 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 向患者及家屬交代出院后注意事