1、脛骨平臺骨折的治療    【關(guān)鍵詞】  脛骨 脛骨平臺骨折約占全身各種骨折的44.83% 1 ，由于此種骨折預(yù)后經(jīng)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直或創(chuàng)傷后退行性關(guān)節(jié)炎，對功能影響很大，因此對于它的治療方法研究很多，為了更好的提高這些技術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)對它們做一綜述。1 非手術(shù)方法非手術(shù)方法并不意味看你要接受一個壞的結(jié)果，一些病例的長期隨訪表明其結(jié)果意想不到的好，并與骨折類型無關(guān)。方法為閉合手法復(fù)位后采用石膏或管型支具固定:適用于無移位或輕度移位的劈裂骨折，或輕度壓縮（<5mm）和無關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者。時間以4周為宜，之后可去除外固定活動膝關(guān)節(jié)，但負重時間應(yīng)在81

2、0周。Duwelius，Connolly 2 在100例病例中發(fā)現(xiàn):73例伸直位應(yīng)力試驗穩(wěn)定，行閉合復(fù)位后管形支具或石膏固定，不穩(wěn)定地采取經(jīng)皮螺絲釘+管形支具固定，前者良好率為89%，晚期X片征象與其功能結(jié)果之間幾乎沒什么相關(guān)性，復(fù)位和對線的丟失最常見于內(nèi)髁和雙髁骨折。在選擇非手術(shù)治療時需注意腓骨在脛骨髁骨折中的解剖作用。Sarmieto 3 在106例患者中發(fā)現(xiàn)，無論腓骨骨折與否，腓骨的狀態(tài)經(jīng)常決定著骨折在負重下的成角趨勢及功能狀況，單純外髁骨折，腓骨完整，由于腓骨的支撐作用，外髁并不進一步塌陷，而合并腓骨骨折的外髁骨折則有塌陷及外翻傾向，近端腓骨骨折時，雙髁骨折并不進一步塌陷或成角，而腓骨

3、完整時，內(nèi)髁則可出現(xiàn)塌陷并內(nèi)翻。這種方法操作簡單，無手術(shù)創(chuàng)傷。但是很多粉碎性骨折單純閉合復(fù)位很難滿意，張國亮 4 等采用牽引加撬拔復(fù)位石膏外固定方法其優(yōu)良率84.2%。劉國平 5 等采用撬拔復(fù)位加雙側(cè)外固定器治療平臺骨折也取得了相似效果。這種操作方法創(chuàng)傷小，簡單易行。無需2次手術(shù)取內(nèi)固定器材，效果滿意。但需長期石膏或支具外固定，將直接丟失關(guān)節(jié)功能，且操作在X線電視監(jiān)視下進行，需注意避免投照角度不佳造成復(fù)位良好的假象。2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)目前多采用結(jié)合AO技術(shù)充分顯露的關(guān)節(jié)切開，用松質(zhì)骨螺釘或平臺支持鋼板行關(guān)節(jié)面重建。關(guān)節(jié)面塌陷者在撬起復(fù)位后須植骨充填骨缺損。采用同種異體骨或人工骨及形成蛋白植骨

4、取代術(shù)中取自體骨移植，可減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，且效果滿意。手術(shù)要求內(nèi)固定必須足夠堅強，可早期活動膝關(guān)節(jié)。Lachiewicz 6 等認為是否達到解剖復(fù)位，是否堅強內(nèi)固定，對壓縮骨折是否植骨是影響平臺骨折術(shù)后療效的主要因素，且術(shù)后早期行CPM鍛煉可減少膝關(guān)節(jié)的粘連 7 。手術(shù)適應(yīng)證的選擇主要有兩個方面:（1）移位、壓縮的程度。目前大部分人同意塌陷移位>10mm時應(yīng)手術(shù)，58mm時應(yīng)取決于年齡、對活動的要求等情況決定。（2）不穩(wěn)定是另一手術(shù)指征，可由韌帶損傷、關(guān)節(jié)面的骨性塌陷、骨折塊的水平移位所致。Rasmussen 8 認為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是由殘余的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或軸線對線不良所致，于關(guān)節(jié)面

5、的塌陷關(guān)系不大，故手術(shù)的主要適應(yīng)證非測量骨塊或關(guān)節(jié)面的塌陷程度，而是當(dāng)關(guān)節(jié)屈曲小于20°時出現(xiàn)10°或10°以上的內(nèi)翻或外翻不穩(wěn)定。脛骨平臺骨折多合并韌帶及其他損傷，Benneff，Browner 1 在30例病例報告中發(fā)現(xiàn):56%伴發(fā)軟組織損傷，20%合并半月板損傷，20%合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，10%前交叉韌帶損傷，3%外側(cè)副韌帶損傷，3%腓神經(jīng)損傷。Tscherne，Lobenhoffer 1 在144例報告中也提出了相似結(jié)果。因此術(shù)前計劃地制定要詳細慎重，術(shù)前術(shù)后常規(guī)行應(yīng)力檢查，復(fù)雜的骨折由于X線攝照角度及平面成像的限制，往往不能準(zhǔn)確反映骨折的實際情況，除常規(guī)

6、行X線、CT檢查外，有條件者可行MRI或CT三維重建，可全面直觀的顯示關(guān)節(jié)面的情況 9 ，明確骨塊的數(shù)量、部位，并攝對側(cè)膝關(guān)節(jié)的正側(cè)位片對比觀察，對術(shù)前骨折的分類、手術(shù)方案的確定及手術(shù)入路的選擇均有很大的幫助。手術(shù)多選用內(nèi)側(cè)、外側(cè)和AO的前正中切口 10 ，但對于外后壁的骨折，常規(guī)的外側(cè)切口顯露困難，可選用延長的外側(cè)切口 11 ，游離腓總神經(jīng)，切斷腓骨頸并翻起，即可完全顯露外后壁，能確保其解剖復(fù)位。論文參考網(wǎng) 切開復(fù)位鋼板固定需要較廣泛的軟組織剝離，使皮膚血供受到進一步損害，容易出現(xiàn)軟組織的并發(fā)癥。Moore，Patzakis，Harvey在一份報告中提到:11例平臺雙髁骨折內(nèi)固定（內(nèi)外側(cè)雙鋼

7、板）后，9例（82%）傷口裂開感染，23%的V型骨折發(fā)生裂開或感染，多選用延長的Mercedes切口 12 。Young，Barnark報告了類似結(jié)果:8例中7例并發(fā)感染 13 。為減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，可待肢體腫脹消退后再行手術(shù)內(nèi)固定或在嚴格無菌操作下二期閉合傷口。3 在關(guān)節(jié)鏡或X線電視輔助下行有限切開內(nèi)固定這種方法適用于Schatzker、型 14 ，多選用松質(zhì)骨螺釘為固定物。在關(guān)節(jié)鏡或X線電視監(jiān)視下采用牽引、復(fù)位鉗復(fù)位后經(jīng)皮置入大的松質(zhì)骨螺釘固定。如合并腓骨骨折，可加用外側(cè)支持鋼板以增加穩(wěn)定性。Benneff，Browner 15 建議對所有手術(shù)的型骨折都采用關(guān)節(jié)鏡檢查，以防止外側(cè)半月板嵌頓

8、在骨折部位。塌陷骨折傳統(tǒng)方法是通過關(guān)節(jié)和半月板下切開直視下，開骨窗、撬撥復(fù)位及植骨，現(xiàn)在可以在關(guān)節(jié)鏡或X線電視輔助下復(fù)位、植自體骨或骨替代物。Jennings在部分病例使用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位，固定，以Schatzker、型為主要治療對象，優(yōu)良率80%100% 11 。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡，軟組織剝離少，且提供了良好的關(guān)節(jié)顯露，并能診斷治療伴發(fā)的半月板損傷。隨著關(guān)節(jié)鏡的普及，將會受到越來越多的應(yīng)用。在操作中需注意，塌陷骨折在復(fù)位后，關(guān)節(jié)面的皮質(zhì)骨強度不夠，抗加壓能力有限，在擰入松質(zhì)骨螺釘時如過分加壓，以使關(guān)節(jié)面再次移位，如果植骨不實則更加明顯。冠狀面的骨折，如果多的填塞植骨，可將骨塊頂向后方 16 。4 單臂

9、多針外固定架或lizarov外固定架許多單純采用韌帶整復(fù)不能解決的骨折可以采用有限的切開復(fù)位外固定架固定。Morandi，Pearses 1718 。這種手術(shù)創(chuàng)傷較小，時間短，操作較為簡單，低年資醫(yī)師即可實施，但有穿針部位感染的危險。Watson報道了36例Schatzker型應(yīng)用I lizarov固定架治療，優(yōu)良率87%，膝關(guān)節(jié)活動度平均106° 19 。對于一些Schatzker、型，合并開放或嚴重國軟組織挫傷、擠壓傷、骨筋膜室綜合征、血管神經(jīng)損傷等采用牽引、支具治療難以恢復(fù)其對位和對線、廣泛的切開復(fù)位可以造成嚴重的軟組織并發(fā)癥，所以對于軟組織的處理必須極其小心，盡量在穩(wěn)定的前提

10、下選用小而少的固定物。對于伴發(fā)嚴重軟組織損傷者，Tscherne、Lobenhoffer 20 建議暫時采用跨越膝關(guān)節(jié)的外固定架，待肢體腫脹消退后再行內(nèi)固定，也有人認為這種跨越膝關(guān)節(jié)的固定架可以作為復(fù)雜骨折的終極固定。5 髕骨或腓骨頭植骨用于外髁或雙髁嚴重的粉碎骨折1952年，Wilson Jacobs 21 首創(chuàng)了一種治療嚴重塌陷粉碎性外髁骨折的方法:切除髕骨關(guān)節(jié)，用髕骨關(guān)節(jié)面置換外髁關(guān)節(jié)面，Jasobs報道13例，結(jié)果均滿意，膝關(guān)節(jié)無痛且穩(wěn)定，伸膝功能正常，屈膝從50°至正常不等。Kumar 22 介紹了利用自體腓骨頭植骨用于嚴重的雙髁骨折5例，結(jié)果優(yōu)3例，良1例，另1例失訪，無

11、感染、血栓或腓神經(jīng)麻痹，本組方法應(yīng)用比例較少，經(jīng)驗有限，應(yīng)用時可慎重選擇。隨著骨折治療觀念和固定器材的發(fā)展，脛骨平臺骨折的治療手段和療效也不斷發(fā)展和提高，但目前仍是臨床骨科的一個棘手問題。而且其治療經(jīng)驗和發(fā)展多學(xué)自國外，我們可以采取類似AO的方法建立國人的資料圖庫或數(shù)字影像圖庫，總結(jié)積累經(jīng)驗，發(fā)展并改進原有技術(shù)，提高治療效果。 參考文獻1 盧世壁主譯.坎貝爾骨科學(xué)，第九版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，10，11.2 Duwelius PT，Connolly JF.Dosed reduction of tibial plateau fractures:a comparison of functional and roentgenog raphic and results.Clin Orthop，1988，230:116.3 Sarmiento A.A functional helow-the-knee cast for tibial fractures.J Bone Joint Surg，1967，49-A855.4 張國亮.牽引加撬撥復(fù)位石膏外固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折、骨與關(guān)節(jié)損傷.2000，2（15）:133.6 Lachiewicz PF，F(xiàn)uncikT.Factors influncing the reasults of oen reduct