1、個人客戶掛失業務申請書APPLICATION FORM FOR THE LOSS OF DEPOSIT CERTIFICATE銀行打印第一聯 核算監管部門留存聯客戶填寫掛失方式正式 臨時掛失內容借記卡 存折 存單 其他 掛失申請人證件類型證件號碼代理申請人證件類型證件號碼掛失申請人通訊地址戶籍地址代理申請人通訊地址戶籍地址掛失申請人聯系電話代理申請人聯系電話掛失原因密碼掛失是 否幣 種種 類賬（卡）號金 額開戶日期存 期中國工商銀行 行 營業網點：茲有上列 遺失、損毀，特申請掛失止付，請按照銀行掛失止付規定辦理，倘日后發生任何糾葛，申請人（代理申請人）愿負完全責任。 申請人（代理申請人）簽名：

2、 申請日期 年 月 日 銀行簽章處理結果：客戶簽名：備注：客戶須知：1. 提供的證件和填寫的資料必須真實、有效、無誤。2. 正式掛失后，掛失申請人本人需憑個人客戶掛失業務申請書和本人有效身份證件輸補領新借記卡（含理財金賬戶卡和牡丹靈通卡，下同）、存單、存折或支取存款手續。3. 客戶辦理臨時掛失后，需自銀行受理臨時掛失之日起15天內補辦正式掛失，否則臨時掛失期限屆滿臨時掛失不再有效。4. 對掛失生效前或掛失失效后客戶因遺失銀行存款憑證產生的經濟損失，中國工商銀行不承擔責任。5. 若為臨時掛失，掛失申請人不在場時，“客戶填寫”欄可由代理申請人或掛失業務受理銀行代為填寫。6. 客戶辦理正式掛失手續時

3、，如同時遺忘原賬戶密碼，須在“密碼掛失”欄內選擇“是”。個人客戶掛失業務申請書APPLICATION FORM FOR THE LOSS OF DEPOSIT CERTIFICATE銀行打印第二聯 客戶留存聯客戶填寫掛失方式正式 臨時掛失內容借記卡 存折 存單 其他 掛失申請人證件類型證件號碼代理申請人證件類型證件號碼掛失申請人通訊地址戶籍地址代理申請人通訊地址戶籍地址掛失申請人聯系電話代理申請人聯系電話掛失原因密碼掛失是 否幣 種種 類賬（卡）號金 額開戶日期存 期中國工商銀行 行 營業網點：茲有上列 遺失、損毀，特申請掛失止付，請按照銀行掛失止付規定辦理，倘日后發生任何糾葛，申請人（代理申

4、請人）愿負完全責任。 申請人（代理申請人）簽名： 申請日期 年 月 日 銀行簽章處理結果：客戶簽名：備注：客戶須知：7. 提供的證件和填寫的資料必須真實、有效、無誤。8. 正式掛失后，掛失申請人本人需憑個人客戶掛失業務申請書和本人有效身份證件輸補領新借記卡（含理財金賬戶卡和牡丹靈通卡，下同）、存單、存折或支取存款手續。9. 客戶辦理臨時掛失后，需自銀行受理臨時掛失之日起15天內補辦正式掛失，否則臨時掛失期限屆滿臨時掛失不再有效。10. 對掛失生效前或掛失失效后客戶因遺失銀行存款憑證產生的經濟損失，中國工商銀行不承擔責任。11. 若為臨時掛失，掛失申請人不在場時，“客戶填寫”欄可由代理申請人或掛

5、失業務受理銀行代為填寫。12. 客戶辦理正式掛失手續時，如同時遺忘原賬戶密碼，須在“密碼掛失”欄內選擇“是”。個人客戶掛失業務申請書APPLICATION FORM FOR THE LOSS OF DEPOSIT CERTIFICATE銀行打印第三聯 網點留存聯客戶填寫掛失方式正式 臨時掛失內容借記卡 存折 存單 其他 掛失申請人證件類型證件號碼代理申請人證件類型證件號碼掛失申請人通訊地址戶籍地址代理申請人通訊地址戶籍地址掛失申請人聯系電話代理申請人聯系電話掛失原因密碼掛失是 否幣 種種 類賬（卡）號金 額開戶日期存 期中國工商銀行 行 營業網點：茲有上列 遺失、損毀，特申請掛失止付，請按照銀行掛失止付規定辦理，倘日后發生任何糾葛，申請人（代理申請人）愿負完全責任。 申請人（代理申請人）簽名： 申請日期 年 月 日 銀行簽章處理結果：客戶簽名：備注：客戶須知：13. 提供的證件和填寫的資料必須真實、有效、無誤。14. 正式掛失后，掛失申請人本人需憑個人客戶掛失業務申請書和本人有效身份證件輸補領新借記卡（含理財金賬戶卡和牡丹靈通卡，下同）、存單、存折或支取存款手續。15. 客戶辦理臨時掛失后，需自銀行受理臨時掛失之日起15天內補辦正式掛失，否則臨時掛失期限屆滿臨時掛失不再有效。16. 對掛失生效前或掛失失效后客戶因遺失銀行存款憑證產生的經濟損失，中國工商銀行不承擔責