1、P17北京地區專科醫師口腔科培訓基地申請書試行醫院名稱醫院負責人主管部門負責人培訓基地負責人主管部門聯系 E-mail 地址申請日期北京市衛生局監制填 表 說 明1. 培訓基地的申報和認定以專科為單位。 凡符合申報條件的學科 應認真填寫?北京地區專科醫師培訓基地申請書?。一式四份加蓋公 章后上交北京醫學教育協會專科培訓部2. 專科培訓基地所在科室下設相應的亞專科專業組名稱：如 內科下設的心血管內科、呼吸內科、消化內科、內分泌科與代謝病科等 亞專科專業組。申報普通專科目錄詳見表 1。3. 申請書申請書中凡要求填寫的收治病人數、床位使用率、門、急診工作量 等，均按照本院上一年度工作報表如實填寫。1

2、表 2 培訓基地所在醫院根本情況：聯系人可寫主管院長或主 管部門負責專科醫師培訓人員的。2表 3 醫院科室設置：應包括醫院所設置的臨床科室和醫技科 室等。 3表 4 組織機構：應填寫院級、主管培訓部門、專業科室三 級機構。4表 5 培訓基地支撐條件：其中是否能解決住院醫師工資；醫 師資格和注冊管理，是針對招收社會化培訓的住院醫師。而其中能否解 決住院醫師各種補貼，是指對外院送入本培訓基地的住院醫師。5表 6 填寫自評報告：應涵蓋培訓基地簡介、師資隊伍、教學、 科研狀況等評估標準的全部內容。并經過醫院審核、蓋章后有效。 6表 7 培訓基地負責人簡介：指本科室主要負責專科醫師培訓 工作的現任科主任

3、，并按表中內容認真填寫。7表 9 醫院應配備設備：如醫院還有其它大型設備可另填寫在 空格中。8表10培訓基地專有醫療設備： 指本專業科室配備的醫療設備9表11疾病和臨床根本技能種類及數量：應按照上一年度疾病 統計報表如實填寫。4. 填寫申報表內容，應屬實、詳盡、不漏項。表1本次申報普通專科目錄:普通專科1內科2外科3婦產科4兒科5急診科6神經內科7皮膚科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11兒外科12康復醫學科13麻醉科14醫學影像科15醫學檢驗科16臨床病理科17口腔科18全科醫學科19醫院藥師表2培訓基地所在醫院根本情況表醫院地址郵政編碼聯系人聯系電子郵箱1.醫院資質：在符合的工程方框內劃“2醫

4、院類型綜合醫院專科醫院教學醫院其他：醫院級別三級二級一級其他：醫院性質公立醫院民營醫院私立醫院其他：經營方式營利非營利其他：2.教學條件：年門診量萬人次年出院病人數：萬人次編制總床位數張實際開放總床位數張教學用房：在符合的工程方框內劃“ 220-30座位椅間數 30-40座位椅間數 40座位椅以上間數 圖書館藏書種類：種臧書數量：冊醫學信息檢索條件請具體說明表3醫院科室設置醫院科室設置名稱床位數張醫院科室設置名稱床位數張注：1包括醫院所設其他醫技等科室2請按普通專科及亞專科填寫表4組織管理組織機構名稱組織管理職責范圍負責人現有住院醫師培訓相關規章制度、培訓實施方案、考試考核等請列出具體名稱：表

5、5 支撐條件在是或否欄處劃“/'項目內容是否劃“是者請填寫具體數值能提供用于培訓基地建設和管理經費萬元/年能否解決住院醫師住宿平方米/人是否能解決住院醫師工資元/人/月是否能解決住院醫師夜班費、伙食補貼及各種生活補貼元/人/月能否解決住院醫師的醫師資格和注冊管理已開展住院醫師標準化培訓工作的經驗年培訓基地承當專科醫師培訓能力名/年表6培訓基地自評報告可另附頁自評報告內容包括：培訓基地簡介：如床位數、專業設置、年收治病人、門、 急診量等。師資隊伍情況 教學、科研狀況 以往培訓工作情況培訓基地負責人簽字：醫院審核意見蓋章年 月曰表7培訓基地負責人簡介性別年齡學歷學位職稱職務擔任導師碩士導師

6、口 博士導師口 其他請詳細注明工作簡歷教學簡歷近五年內獲得的 省市級及其 以上科研、教學 等成果獎名稱、級別及獲獎年度本人曾開展過 明E些相關的研究 和發表過哪些相 關、相近的文早本人曾開展過哪些相關或相近的培訓表8輪轉科室概況科室有無床位數張椅位數張師資人數名醫 療 情 況主任醫師副主任醫師主治醫師年收治病人數 人次床位使 用率平均 住院日年門診量 人次年急診量人次牙體牙髓科牙周科兒童口腔科口腔黏膜科口腔頜面外科口腔修復科口腔正畸科口腔頜面影像科口腔預防科口腔急診表9相關科室及其條件相關科室或治療室有無配套設施或設備名稱相關技術人員數名主任醫師副主任醫師主治醫師急診科或配備心電監護設備的急診

7、科或心電監護室放射影像科有從事口腔放射影像工作的專業人員病理科有側重口腔病理診斷工作的專業人員檢驗科藥劑科表10培訓基地專有醫療設備設備名稱臺數設備名稱臺數牙科診療椅牙髓活力測定所需設備根管治療所需器械銀汞攪拌機光敏樹脂充填照射燈牙周探針超聲潔牙機齦上和齦下深刮器醫院應配備設備牙科印模制取托盤牙科模型制作設備及技工設備常用牙科器械、材料、藥品等專業 科室治療或操作工程名稱年操作 例數治療或操作工程名稱年操作 例數口腔預防科預防性充填包括非創傷性充填兒童口腔健康狀況調查局部涂氟預防咨詢菌斑控制示范針對不同病種和個體的系統保健菌斑染色牙髓和根尖病治療：齲病治療：活髓保存治療單面各類型齲洞充填干髓術

8、復面各類型齲洞充填塑化治療前牙光敏樹脂充填前牙根管治療后牙根管治療根尖手術牙周科全口齦上潔治全口齦下刮治牙周手術松牙暫時固定牙周檢查及治療設計系統病例兒童齲病治療：兒童牙髓和根尖病治療藥物涂布治療乳牙冠髓切斷兒童口腔科窩溝封閉乳牙根管治療乳前牙充填治療年輕恒牙根誘導形成乳磨牙充填治療兒童咬合誘導兒童前牙外傷處理絲圈保持器復發性口腔潰瘍慢性唇炎扁平苔蘚白斑皰疹性口炎天皰瘡口腔白念珠菌感染其他口腔粘膜科專業科室治療或操作工程名稱年操 作例 數治療或操作工程名稱年操作例數口腔頜面夕科常見口腔麻醉傳導阻滯、浸潤麻醉及拔牙阻生牙、埋伏牙或復雜牙拔除牙槽突手術各類門診小手術口腔修復科全口義齒烤瓷橋單頜？總義齒后牙鑄造冠可摘局部義齒后牙鑄造烤瓷冠或全瓷冠樁核甲冠口腔 頜面 影像 科根尖片投照常用口腔X線片全景片、華氏位、顴弓切線位、下頜骨正側位等CT片口腔 正畸 科W等 簡槽 床 托 臨粘 口昔、 治 扎 矯 結 定 、 固 環n病 合 錯 單 簡 治 矯 口