1、附件 廣東省醫院手術室部建設與管理標準1000分檢 查 內 容分值評 分 標 準市衛生局審核省衛生廳審核一、建筑與平面設計200分1.手術室的建設符合國家衛生學標準，潔凈手術部的設計與建設應符合中華人民共和國建設部?醫院潔凈手術部建筑技術標準?及國家其他標準、標準的要求。平面流程圖的設計應有醫院感控科、手術室護士長的參與，并要廣泛征求各方意見。20分流程設計未有感控科、手術室意見-20分2.醫院手術間數量應與醫院業務及開展規模相適應，并以提高手術間使用率為原那么。手術間與外科床位比約1：2025包括門診手術間。手術間的面積宜3060M2，骨科、體外循環、心臟手術間不小于40M2，各功能輔助間配

2、置及數量應以能快速啟動綠色通道，符合手術工作流程為原那么。30分與手術床位比手術間數量過多或缺乏-15分手術間過小或超大-15分3.手術室的建筑環境與平面布局。手術室不宜設在首層和高層建筑的頂層, 環境清潔、遠離污染源。手術室應自成一區,與血庫、病理科、供給室、ICU、手術科室相臨近。新建手術室設計上應建立與供給室專用的潔污手術器械通道。手術室根據功能區域和消毒隔離要求劃分為無菌區具有空氣凈化設施的又稱為潔凈區或潔凈手術部、清潔區、污染區。各區域之間有清晰的標志。無菌區：包括麻醉準備間、手術間麻醉誘導間、手術準備間、無菌物品儲存間、外科手消毒區、貴重儀器房、潔凈走廊等。無菌物品必須走潔凈通道。

3、清潔區：包括藥品儲存間、復蘇室、辦公室、庫房、更衣室、生活區值班室、會議室、休息室、衛生間污染區：包括換鞋前區、器械清洗間、污洗間、標本存放處、醫療廢物暫存處等。潔凈區與非潔凈區之間，無菌區(潔凈區)、清潔區與污染區三區之間應設置隔斷門，通往外部的門應采用彈簧門或自動啟閉門，手術間的門設置感應門。 目前未將手術器械交由供給室集中處理的手術室，器械清洗、包裝、滅菌等區域的建設與布局必須符合?廣東省醫療機構消毒供給室中心審核驗收標準?。潔凈手術部內不同級別潔凈手術間應按照從百級、千級、萬級的順序設置，并保證高級別潔凈手術間處于干擾最小的盡端區域。感染手術間設置:綜合醫院手術室必須設置一間以上的感染

4、或急診手術間，并有負壓或正負壓互換機械通氣設施。其設置應近手術室潔凈區或無菌區入口處或直接與室外走道相通。外科手消毒區：至少每24間手術間設一外科手消毒區。盡可能設于清潔走廊內。刷手池設置非手動開關龍頭。水龍頭與手術間之比約為12：1。80分手術室布局欠合理10分沒有潔污手術器械通道。5分潔污分區不明確、各區之間無標志每一項扣5分。無相應的輔助房每漏一項10無隔斷門5分。手術間級別與所做手術不相符、負壓手術間設計不合理每一項10分百級、千級、萬級的順序設置不正確10分。洗手龍頭缺乏、無暖水供給、洗手水未做除菌處理每一項5分。檢 查 內 容分值評 分 標 準市衛生局審核省衛生廳審核一、建筑與平面

5、設計200分續刷手用水標準應到達生活飲用水標準，宜除菌處理。有暖水供給。手術室通道：其設計應符合功能流程短捷，人流、物流潔污清楚的原那么。分為無菌潔凈通道和清潔通道。各手術間分別與無菌潔凈通道和污物通道相通。無菌物品必須走潔凈通道，運載無菌手術器械的清潔電梯出口可以設在潔凈區。醫務人員、患者、清潔物品盡量從清潔通道進入，術后器械、布巾、醫療廢物必須打包后通過清潔走道進入污梯，污物電梯出口可以設在清潔通道。人、物電梯不設在潔凈區，當只能設在潔凈區時，出口處必須設緩沖室。非潔凈區至潔凈區物流入口處設緩沖室區或傳遞窗。輔助用房：直接為手術室效勞的功能用房，包括麻醉準備間、麻醉誘導間、無菌物品儲存間、

6、外科手消毒區、器械貯存室消毒后的等。設立走火通道。有明顯的緊急通道標示及不斷電的燈箱指示牌和通道方向指示。有完備的滅火裝置。天花不設人孔維修，地面不設地漏。潔凈手術部入口不設空氣吹淋室。在換車處設緩沖區，換車不在潔凈區內進行。20分通道設計不合理、使用不合理-5分。電梯位子設計不合理、防火設施不全、走火通道標識不清、不暢通每項扣5分。無相應的輔助用房5分4.潔凈手術部的平面設計與布局還應符合以下要求：潔凈手術部由潔凈手術間、潔凈(內)走廊、普通手術間、外科手消毒區、輔助用房等組成。潔凈手術間外必須設置潔凈走廊。潔凈手術部內不同級別潔凈手術間應按照從百級、千級、萬級的順序設置，并保證高級別潔凈度

7、的手術間處于干擾最小的盡端區域。潔凈手術部內潔凈區域包括潔凈手術間、潔凈內走廊。潔凈區與非潔凈區之間應設置隔斷門。負壓潔凈手術間和/或產生嚴重污染的手術間與其相鄰區域之間必須設緩沖間。人員及清潔或無菌物品(敷料、器械等)分別從潔凈走廊內走廊進入不同潔凈級別手術間。配置手術間的凈化級別及數量應根據醫院手術種類及數量確定：關節置換手術、器官移植手術應在級特別潔凈手術間百級凈化進行。心臟、骨科等一類手術應在級標準潔凈手術室千級凈化進行。10分相關手術未按要求在相應級別的做5分5.手術間的建筑材料及裝飾。室內建筑材料應滿足易清潔、耐腐蝕的要求。地面應采用耐磨、耐腐蝕、防滑、易清洗、不易起塵與不開裂的材

8、料，以淺底色為宜。內墻面應采用不易開裂、阻燃、易清洗和耐碰撞的材料，墻面必須平整、防潮防霉。墻壁與地面、天花板交界處呈弧形，防積塵。手術間的層高應在2.83.2M，門凈寬不少于。不設外窗。、級潔凈手術間和普通手術間可設窗，但必須是雙層密閉窗。10分建筑材料選擇不合理，墻壁與地面、天花板交界處未呈弧形每項5分檢 查 內 容分值評 分 標 準市衛生局審核省衛生廳審核一、建筑與平面設計200分續6.手術室的空氣調節與空氣凈化。手術室排風必須通過管道排到室外，不應設余壓閥排向走廊或夾層。新風口不應設在機房，也不應設在排氣口上方。應設在高出地面5M、水平方向距排風口3M以上的室外。非潔凈手術間不得采用窗

9、式空調。潔凈手術間和潔凈走廊空氣凈化應設置至少三級空氣過濾，潔凈手術間內的回風口必須設過濾網。風口上方不應超過地面，風口下方離地面不應少于。靜壓差：潔凈區內不同級別的潔凈室之間為8-10Pa。相互連通的相同潔凈度級別的潔凈室之間，應按要求或按保持由內向外的氣流方向，在兩室之間保持略大于0的壓差。潔凈區對與其相通的非潔凈區應保持不小于10Pa的正壓，潔凈區對室外或對與室外直接相通的區域應保持不小于15Pa的正壓；溫濕度：22-25，濕度為40%-60%。新風量：每間手術間最小新風量(m3/h)，新風口進風速度應不大于3ms；排氣量：每間手術室的排風量不宜低于200m3/h換氣次數： 10萬級不小

10、于10次，1萬級不少于15次。室內回風口氣流速度不應大于/s，眼科手術室的工作面高度截面平均風速比其他手術室宜降低1/3。30分新風口設在機房、無設排風管道排風排向走廊或夾層夾層10分。回風口無過濾網10分潔凈室與相連的非同級別室或區域無靜壓差溫、濕度不可控或不達標、新風量缺乏、各項空氣潔凈指標不達標每項分二、根本配置與設備要求120分1.手術間的設備與配置應符合平安、使用方便及環境衛生學要求無影燈。手術間內普通照明燈應為嵌入式密封燈帶，燈帶必須布置在送風口之外。3.手術臺1臺/手術間長軸沿手術間縱向布置，臺面中心宜與手術間地面中心相對應，潔凈手術間的手術臺須放置在潔凈手術區內。4.器械臺、麻

11、醉臺、踏板。各醫院可根據自己的條件和手術種類配備必備的可移動醫療設備。5.X線手術間要設置射線屏蔽材料。6.手術室必須保證用電可靠性，采用雙路電源供電或設有備用電源，并能在1分鐘內自動切換；有TN-S或IT平安用電系統。手術部的總配電柜不設于潔凈區內。每個手術間應設有獨立專用配電箱，配電箱應設在該手術間的外走廊側墻內。7.有條件室間可配備醫用數據通訊系統、內部 接口，電腦聯網插口、對講系統，播放背景音樂系統及電視教學系統。8.手術間配備氧氣、壓縮空氣、負壓吸引、氧化亞氮、二氧化碳以及廢氣回收等裝置。氣體終端氣量必須充足，壓力穩定可調節。氣源系統應設超壓、欠壓報警裝置。終端面板有明顯標志。9.手

12、術間有溫度、濕度、壓力顯示,溫度調節。10.必須設置的插座、開關、器械柜、觀片燈、計時器、記錄板等均應嵌入墻內，不突出墻面。內電線、插座、開關必須鑲嵌在墻內，每側墻面至少安裝3個插座箱.15分15分10分10分10分20分10分10分10分10分燈帶在送風口、手術臺未按要求擺放、X線手術間未設置射線屏蔽每項10分無雙路電源供電又無備用電源、無平安用電系統每項10分電線、插座、開關不鑲嵌在墻內，數量不夠插座箱總配電柜設于限制區內無獨立專用配電箱或設在手術室內每項10分無中心供氣系統-10分檢 查 內 容分值評 分 標 準市衛生局審核省衛生廳審核三、組織管理260分手術室在護理部領導和科主任的業務

13、指導下，實行手術室科護士長負責制。科護士長負責具體管理工作。根據手術工作量及護士人數可增設手術室區護士長、專業手術組長，分管相應工作。手術專業組管理組織：建立骨科、泌尿外科、普外科、心胸外科、神經外科、婦產科及五官科等專業小組，負責本專業的手術器械管理、手術配合與護士培訓。專業小組成員相對固定，定期輪換輪崗。2.人員配備與結構：手術室各類人員包括：科護士長、專科組長、護士、助理護士及輔助人員。護士的編制人數與手術臺之比應為：三級綜合醫院開放手術間1：3至1：5；二級綜合醫院開放手術間1：2至1：5。護士必須持有護士注冊執業證。到2021年，手術室護士80%以上具有大專學歷。護士長具有大專及以上

14、學歷、五年以上手術室工作經驗，擔任過專業小組長、主管護師及以上職稱。科護士長有2年以上的護士長工作經驗。助理護士具有中等護理專業的學歷，有明確工作職責，承當配合手術護士進行手術間的整理、污染器械清洗等輔助工作。3.有完善的各類各級人員崗位職責：手術室科護長工作職責；專科組長工作職責；器械洗手護士工作職責；巡回護士工作職責；器械班工作職責；輔助人員工作職責等4.培訓管理組織與方案：有完善的手術室和專業組二級培訓組織，負責對不同層級、專業組的工作人員制定針對性的培訓方案，并有實施效果記錄。護士進入手術室前要經過手術科室至少1年的輪轉。進入手術室后要經過崗前培訓、手術室專業護士核心能力訓練。5.有年

15、工作方案、專業工作重點和季工作重點50分60分60分50分40分未設科護士長、區護長，無建立專業組、無專科護士、無專業組長每項10分護士配備缺乏15分人員結構、學歷結構不合理每項10分護士長、科護士長學歷、工作經歷、職稱不適合每項5分各級人員、各崗位人員職責缺一項10分無新護士、專業護士、各級別護士的培訓方案和實施記錄缺一項10分年工作方案、專業工作重點、季工作重點缺一項10分 檢 查 內 容分值評 分 標 準市衛生局審核省衛生廳審核四、手術室的管理420分1.有完善的各項規章制度并得到有效落實建立手術室核心工作制度：人員進出管理制度參觀制度等；消毒隔離制度；查對制度；病人平安管理制度：包括接

16、送轉運平安、手術病人評估、手術病人和手術部位的核對、手術體位平安等；標本處理制度；手術器械管理制度；交接班制度；感染手術管理制度；接臺手術管理制度；手術登記記錄制度等十項。其他工作制度包括：質量評價和考核制度；值班制度；過失事故登記報告制度；手術器械及物品借用制度；職業平安防護制度；物品進出和管理制度；儀器管理制度；培訓制度；會議制度；業務學習制度等。2.有停水停電、緊急手術綠色通道、急用手術器械處理、多臺急診手術等各種突發事件的應急處理預案，并定期進行模擬演練。3.手術室設護理質量管理與持續改良評價小組。有專職或兼職的質量監督員。定期對質量問題進行分析，提出改良措施，并有相關資料記錄，表達質

17、量持續改良。4.建立各崗位、各專業手術工作流程與質量標準。5.術中護理記錄單應嚴格按照有關標準書寫和記錄。6.手術室的人員與物品進出管理:手術人員進入手術室：由專用通道更換消毒的衣褲、鞋子，帽子后進入手術室。手術人員不能戴手飾、搽亮甲油或戴假指甲。不允許有自已的衣服外露。潔凈區和清潔區工作的人員不得直接進入污物清洗區，出入時應洗手，必要時更鞋。其他人員進入手術室：嚴格控制進入手術室內的人員。除必要的手術醫生、護士、麻醉師外，應限制進入手術室的其他人員，參觀人員必須經主管部門批準，并應控制人數2-4人，按指定手術間參觀手術，不得隨意走動和出入，不得距手術臺過近，應與手術者和手術無菌臺保持30CM

18、以上的距離。手術病人進入手術室：運送病人的內、外平車必須嚴格區分使用，外出平車嚴禁進入潔凈區，手術病人進出需在交換區進行內外平車架交換。平車每天清潔消毒并更換被服，工作人員外出，必須更換外出衣與外出鞋。手術使用的物品進出手術室：無菌物品經潔凈走廓進入手術室，所有進入潔凈區的物品、設備，均應撤除外包裝，擦拭干凈方可進入。手術結束后，器械用包布覆蓋或打包前方可通過清潔通道送出手術間。手術后的廢物就地有效封口或打包后，通過清潔通道,進入污染區。手術室進出通道：手術室門、分區隔斷門保持關閉狀態，術前各項準備工作要提前做好，術中盡量減少人員在室內走動及出入手術室；勿在手術室內抖動各種敷料；巡回護士、麻醉

19、醫生應在手術結束后再作整理工作。40分15分20分40分30分40分核心制度每漏一項5分其他工作制度每漏一項2分無建立以上應急預案每缺一項5分無質控管理小組及措施的相關資料記錄-20分無各崗位、各工作流程與質量標準漏一項5分術中護理記錄單記錄標準每項5分人員、物品未按規定進、出手術室，著裝不符合規定每項5分手術間參觀人員過多、離術者距離過近每項5分運送病人的內、外平車未分區使用5分無菌物品走非潔凈通道10分物品不除外包裝入潔凈區5分術中手術間門未保持關閉狀態、術中抖動敷料布巾每項5分檢 查 內 容分值評 分 標 準市衛生局審核省衛生廳審核四、手術室的管理420分續7.手術室的環境管理。保潔制度

20、實施落實。清潔工人分工明確，有工作質量的要求、培訓及質量評價記錄。不同區域的清潔工具不能混用，需有明顯標志。手術室用物必須保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡。定期清洗與保養，保持地板清潔、光亮。污染區：污染區地面枯燥，清潔。清潔區：入室環境清潔，室內外鞋及物品分開放置，每日清潔；衛生間無異味。無菌區：每日保潔：當天手術結束后進行徹底清潔消毒，包括壁柜、無影燈、儀器、器械車、手術床、操作臺面、地面。在無明顯污染情況下，物體外表用清水擦拭，內外走廓、輔助間地面每天濕式拖抹二次，上午第一場手術開始后和當天手術結束后各一次。每周保潔：室內外環境衛生徹底清潔，包括天花板、窗戶、墻壁、空調機濾網

21、等每周清潔擦拭一次。接臺手術之間的環境衛生。手術結束后迅速清理手術床、使用的物品，更換或清潔手術床、床單、手術臺、麻醉車、無影燈手柄、吸引器、工作臺外表、污物容器等，可疑被病人血液或體液污染的環境及物品進行有效消毒。潔凈手術室清理手術用物后，關閉手術間自凈15分鐘后，進行下一臺手術。術中感染性廢物、損傷性廢物等醫療廢物直接放入收集容器，手術切除的殘肢、組織按病理性廢物處理。傳染性疾病手術的感染性廢物用雙層黃色塑料袋，保持手術過程的環境清潔、不污染，術后有效封口并注明疾病名稱送出手術間。術中被手術病人血液或體液污染的物面和地面，應用及時用醇類或含氯消毒液進行擦拭，消毒液的濃度根據感染類型進行選擇

22、。清潔的順序應遵循從相對清潔到污染的原那么，防止污染擴散。潔凈手術間部空氣凈化管理。潔凈度級別到達設計要求，細菌濃度符合GB 15982?醫院消毒衛生標準?的標準。設施維護：回風口初級濾網每周進行清潔一次，必要時更換，終極濾網每年更換一次。手術室清潔工作應在每天手術結束后及凈化空調系統運行前進行。設施維護：回風口濾網每周進行清潔一次，必要時更換。粗效、中效、高效過濾器有更換記錄。手術室清潔工作應在每天手術結束后及凈化空調系統運行時進行。環境空氣質量監測：每月對手術間的空氣、物體外表進行生物監測一次，工作人員洗手效果每月一次，取樣數量，結果符合要求，潔凈手術部綜合性能指標測定靜壓差、截面風速、換

23、氣次數、自凈時間、溫濕度、噪聲、照度、新風量、潔凈度級別和細菌濃度等技術指標醫院每年進行一次，結果符合相關規定要求。有記錄。8.手術器械及物品的管理。手術器械日常管理。60分60分清潔工職責不清、培訓不到位、無工作質量考核，物面有塵、地面不潔每項5分常規衛生不到位每項5分接臺手術之間未按規定搞衛生10分未按規定處理醫療垃圾或醫療垃圾與生活垃圾混放每項10分術中工作臺面、地面有血污未及時處理5分術后清潔未按照先潔后污的順序5分無相關記錄或記錄不全5分檢 查 內 容分值評 分 標 準市衛生局審核省衛生廳審核四、手術室的管理420分續所有在手術室使用的產品在進貨之前必須經過醫院采購部門負責驗三證產品

24、注冊證、經營許可證或生產許可證、生產廠家和經營廠家的營業執照，無菌器材除有以上證件外，每一滅菌批次須有?無菌檢測合格?報告；消毒劑還必須有衛生許可證，由醫院采購部門驗證和購入，手術室統一領取和保管。手術器械分類登記管理，根據不同手術器械的性能要求，正確放置。備有足夠的各類手術器械及物品的數量，能滿足急診手術的需要，有手術器械準備指南和標識，包括名稱、包裝及滅菌方法。手術護士掌握各類手術器械的用途、清洗滅菌方法、保養方法等。手術器械包標識清晰、工程齊全，包括器械包名稱、與滅菌方法相符的合格的滅菌指示帶、滅菌時間、過期時間、器械打包人簽名，由消毒供給中心負責高壓蒸汽滅菌的器械包和敷料包還需要有滅菌

25、爐次。腔鏡類手術器械管理：硬鏡與軟鏡的清洗、存放符合相關技術標準的要求。精密、易損壞及價格昂貴的手術器材專人保管、定期檢查及保養。外來手術器械必須重新清洗、包裝、滅菌。用后須清潔。無菌手術器械及物品管理。手術器械及物品必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選高壓蒸汽滅菌方法，對于不能用高壓滅菌的物品應采用低溫氣體滅菌，盡量減少使用化學消毒劑浸泡滅菌的方法。禁止使用福爾馬林自然蒸發熏箱作為滅菌方法。無菌器械存放環境和條件符合衛生部?消毒技術標準?要求。術前無菌手術器械包必須在手術間環境和空氣清潔后放入。使用后器械清洗消毒管理。使用后手術器械置于密閉箱內送消毒供給室統一管理，假設在手術室處置，那么手術室

26、的器械清洗、包裝及消毒滅菌質量必須符合?廣東省醫療機構消毒供給室審核驗收標準?。使用后腔鏡器械的清洗必須符合?內鏡清洗消毒技術標準?的有關要求。特殊感染如破傷風、氣性壞疽、朊毒體等手術必須制定一套嚴格的環境、物品、使用后器械和病人的消毒隔離措施。手術使用后布類和手術衣裝入膠袋內，有效封口并在袋外做好標記，作為醫療垃圾處理，一般感染按標準預防措施。消毒劑及滅菌設備管理。手術室使用的各種滅菌設備高壓蒸汽滅菌爐、小型快速滅菌爐、環氧乙烷滅菌爐等應嚴格按照國家消毒技術標準的要求進行監測，所有滅菌儀每月至少做一次生物監測,每次檢測時,應同時送對照檢測菌管一只,高壓蒸汽滅菌儀,每日使用前做BD測試，并做好

27、登記。快速滅菌器使用方法嚴格按照儀器用說明書。快速滅菌只用于急需器械時使用，不可作為常規滅菌方法。快速滅菌后器械不能裸露的傳送。使用的消毒劑、監測用的化學指示物等要在有效期內使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要進行化學監測，濃度達標才可使用，有記錄。手術使用材料購入通經不標準、證件不全每項10分應急器械缺乏10分器械標識不清、無包外指示帶、大包無包內指示卡、過期每項5分內鏡無按標準清潔、消毒與保存10分外來手術器械未重新清洗、包裝、滅菌5分手術器械未一用一滅菌、使用福爾馬林自然蒸發熏箱滅菌每項10分無菌物品存放環境不達標10分手術器械處理流程和要求不達標5分特殊感染手術用物未按規定處理10分未按

28、規定使用滅菌器具每項10分滅菌器無按規定做各項監測缺一項分檢 查 內 容分值評 分 標 準市衛生局審核省衛生廳審核四、手術室的管理420分續9.病人平安管理手術病人術前安排。護士長或組長負責手術病人、手術間、手術人員的工作安排。擇期手術按照手術類別、手術間潔凈度分級等要求分配和安排。擇期手術應在術前一天送手術通知單,通知單內容包含:患者姓名、性別、年齡、住院號、病區、床號、感染情況、診斷、手術名稱、麻醉方式、手術主刀、助手。做好手術器械及物品的準備。病人到手術室后，手術前病人的評估和查對。核實病區術前準備工程：病人服裝應該清潔、無穿內衣褲、無活動假牙、無眼鏡或隱型眼鏡，不帶首飾、手表及錢財，不

29、涂口紅、指甲油，術前醫囑護士是否簽名、術前用藥及病人反響、如停留胃管、尿管或靜脈補液等其它引流管應觀察其是否通暢并妥善固定。據病情種類和麻醉方式，認真評估病情、手術受壓部位皮膚情況及手術中可能采取的治療措施和備器械物品。必要時運用壓瘡量表進行評估，采取針對性的保護措施。查對內容：病人姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、手術部位、側向、手術方式、輸血八項的結果、藥物過敏試驗結果、術中使用藥物、術中標本的驗單、X光片及病房帶入的藥物等物品。需做過敏試驗的藥物要核對病歷過敏試驗結果，手術護士親自詢問核實病人的藥物過敏反響、手術部位和側向。查對時機：接病人時由病區護士與接手術的護士共同查對；進入

30、手術室時由接手術病人的人員與巡回護士共同查對，進入手術間后，巡回護士再次查對。查對根據：通知單、病歷、病人手帶，影像資料、病人口述或病人家屬代口述。無菌手術器械質量確認與數量的清點嚴格遵守無菌技術操作原那么，手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后，皮膚完全縫合后，對手術臺上所有的手術器械、敷料及特殊用物，進行器械數量、化學指示卡與移植物標識的核對。由巡回護士、洗手護士、醫生共同核對，按照手術護理單的器械欄目逐一進行核對記錄并分別簽名。對容易脫落的螺釘螺帽分別登記。器械臺上器械擺放平安，使用方便，便于清點及確保不易污染。手術過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術臺上失落的物品，及時放于固定位置，

31、以便清點。進入體腔內的紗布類物品，必須有顯影標記，不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，應立即棄去。關閉體腔前發現點數物品與術前數不相符時，應及時告知主刀醫生并不得關閉體腔，認真查找。同時必須記錄及分析發生的可能原因及改良措施。與當次手術無關的手術器械不得進入該手術間。55分手術間、人員安排不合理5分擇期手術未按規定送通知單、通知單內容缺項每項3分無查對病人及查對記錄10分查對病人漏項每項2分病人衣物不潔、未戴手帶、未戴帽每項5分器械臺擺放在非無菌區，無菌巾鋪設不完整、器械取用不便，容易被碰污或跌落每項5分器械點數不清晰、不完善，記錄漏項、未及時記錄、未按規定點數每項5分紗布不可顯

32、影、剪開使用5分檢 查 內 容分值評 分 標 準市衛生局審核省衛生廳審核四、手術室的管理420分續手術中用藥和用血的查對。根據醫囑用藥，用藥前應核對藥品名稱、濃度、劑量和有效期，并檢查藥品澄明度，有無沉淀、變色及包裝有無裂隙等。 手術過程中執行口頭醫囑用藥時要當場復述確認藥品名稱、劑量、用藥時間、用藥途徑并做好記錄。術后及時通知醫生補開醫囑。手術臺上有兩種以上藥物時應使用不同的容器盛放，并做好標記，以免混淆。取血者要認真核對取血單上病人的姓名、住院號、血型與病歷是否相符和所取血液的種類。輸血前麻醉醫生和巡回護士共同仔細核對病人和供血者的姓名、住院號、血型、血瓶號、RH因子、交叉配血試驗結果和采

33、血日期，并檢查血液質量，假設發現血液顏色改變、沉淀、溶血，不得使用。輸血過程中密切觀察病人反響，發現異常立即停止輸血，及時處理。血袋在手術間保存至病人離開，注明科室、病人姓名及時間送血庫存放24小時。術中平安護理。術前病人的體位擺放正確。擺放體位時，清醒的病人可詢問其感覺，做好解釋工作，病人的肢體置于功能位，并能良好暴露手術視野，同時防止可能發生的皮膚壓瘡、靜脈回流受阻和神經損傷等并發癥。根據病人手術時間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其它防護措施。平安約束病人。選擇適宜的約束帶固定病人，術中觀察被約束部位的循環情況，在不影響手術的情況下適當活動病人的肢體，并對病人的肢端部位進行適當按摩，促進血液循環。調節室溫并注意給病人保暖。全身麻醉病人術畢復蘇期，予以適當約束，護士要在旁邊守護，防止病人墜