1、LOGO教學查房教學查房-糖尿病腎病糖尿病腎病診斷、分型、治療1廣義糖尿病腎病廣義糖尿病腎病 2糖尿病腎病的認識及發展糖尿病腎病的認識及發展 2007年K/DOQI指南的新概念3v盡管明確診斷糖尿病腎小球病變需要腎臟活檢，但大多數情況下仔細篩查糖尿病患者可以發現糖尿病腎小球病變的最高危患者，而無需行腎活檢。v應該用DKD替換過去的“糖尿病腎病”這一說法。而糖尿病腎小球病變（DG）則應該僅限于已經腎活檢證實的糖尿病腎臟病變。National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Re

2、commendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S1824依據糖尿病患者出現蛋白尿而作出診斷依據糖尿病患者出現蛋白尿而作出診斷 與病理改變或者與病理改變或者GFR下降等下降等CKD指標無關；指標無關； 敏感性更高的白蛋白特異性分析方法的出現，能敏感性更高的白蛋白特異性分析方法的出現，能夠發現更低程度的白蛋白排泄量增加，稱之為微夠發現更低程度的白蛋白排泄量增加，稱之為微量白蛋白尿或者量白蛋白尿或者“隱匿性腎病隱匿性腎病”。5糖尿病腎臟損害的發展過程Add Yo

3、ur TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text602511-2313-2515-27開始出現開始出現糖尿病糖尿病開始出現開始出現蛋白尿蛋白尿血肌酐血肌酐升高升高ESRD早期腎病早期腎病微量白蛋白尿微量白蛋白尿血壓升高血壓升高高血壓高血壓功能改變功能改變 GFRGFR 可逆性白蛋白尿可逆性白蛋白尿 腎體積腎體積結構改變進行性加重結構改變進行性加重 腎小球基底膜厚度腎小球基底膜厚度 系膜擴張系膜擴張 腎小管萎縮、擴張腎小管萎縮、擴張DKDDKD的自然病程的自然病程年年7 糖尿病腎病的糖尿病腎病的Mogensen分期分期（早期糖

4、尿病腎病)（臨床糖尿病腎病）8慢性腎臟病的K/DOQK/DOQI分期9兩種糖尿病腎病分期的區別1011 GFR 的價值的價值 單獨血肌酐測定本身并不能評估腎功能。 但是血肌酐能夠被用來估算GFR，從而對慢性腎臟病變進行腎功能分期。 對于所有成人糖尿病應該每年至少測定一次血肌酐并據之估算GFR。 MDRD公式GFR =186血清肌酐 (mol/L)/88.4-1.154年齡-0.203 0.742(如果是女性)1.21 Cockcroft-Gault公式 Ccr(140-年齡)體重(k g)/72Scr(mg/dl) 女性0.85eGFR的計算公式：1213 近年ACEI/ARB廣泛使用，使得根

5、據AER對糖尿病腎病進行分期變得復雜化: 現在的MAU是“殘留MAU”，而不是“自然MAU”或“非治療過的MAU”。 殘留MAU實際上反映著比較嚴重腎損害的階段，而Mogensen的自然MAU則反映的是糖尿病腎病的自然病程。14學習指南 2007 年美國腎臟病基金會(National Kidney Foundation,NKF)在其K/DOQ I指南中第一次推出關于糖尿病和慢性腎臟疾病的臨床診斷治療指南。15 指南一、指南一、 糖尿病腎臟病的篩查和診斷糖尿病腎臟病的篩查和診斷u糖尿病患者應該每年常規進行糖尿病腎病的篩查。糖尿病患者應該每年常規進行糖尿病腎病的篩查。u尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（

6、肌酐比值（ACR）增高時應排除）增高時應排除的因素的因素u出現什么情況時應考慮出現什么情況時應考慮腎病的病因非糖尿病所致腎病的病因非糖尿病所致u大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病視網膜病變或合并大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病視網膜病變或合并1型型糖尿病且病程超過糖尿病且病程超過10年年161型糖尿病在確診型糖尿病在確診5年后進行初篩。年后進行初篩。2型糖尿病確診后應該立即開始篩查。型糖尿病確診后應該立即開始篩查。1. 糖尿病患者應該每年常規進行糖尿病腎病的篩查。糖尿病患者應該每年常規進行糖尿病腎病的篩查。17u 尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高時應排除尿路感染，并在接下來36個月收集2次晨尿標

7、本重復檢測。3次尿標本檢測結果有2次達到標準則可確診。 工作組推薦晨尿為最佳檢測標本。 u代謝紊亂（酮癥、高血糖）和血流動力學因素（運動、蛋白攝入、利尿劑使用、尿路感染）等影響尿白蛋白.u因此推薦以3次檢測結果作為確診依據，且尿樣均應取自晨尿。u糖尿病腎病病人使用造影劑可增加造影劑腎病的發生2.尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（肌酐比值（ACR）增高時應排除的因素）增高時應排除的因素183.大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病視網膜病變大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病視網膜病變或合并或合并1型糖尿病且病程超過型糖尿病且病程超過10年年蛋白尿大量蛋白尿微量蛋白尿合并糖尿病視網膜病變1型糖尿病且病程超過10

8、年糖尿病腎病194.出現以下情況時應考慮腎病的病因非糖尿病所致：出現以下情況時應考慮腎病的病因非糖尿病所致：（1）無糖尿病視網膜病變；（2）GFR迅速降低；（3）急劇增多蛋白尿或腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）尿沉渣活動表現（紅細胞）；（6）其它系統性疾病的癥狀或體征；（7）ACEI或ARB開始治療后23個月內GFR下降超過30%。l改善腎單位改善腎單位“三高三高”狀態（高壓力，高灌注，高濾過）狀態（高壓力，高灌注，高濾過） l抑制系膜基質增生抑制系膜基質增生 l改善局部免疫調節作用改善局部免疫調節作用 ACEI或ARB類藥物，尤其是對于伴有高血壓的患者。其作用有： 20ACEI降低腎臟

9、內三高的機制21ACEI/ARB應用后肌酐升高處理原則用藥2周觀察Scr50% 停藥糾正腎臟缺血情況后繼續使用，若不能糾正，停藥22糖尿病腎病的治療 1.飲食療法飲食療法 2.控制血糖控制血糖 3.控制控制血壓血壓 4.調脂治療調脂治療 5.終末期腎臟病的替代治療終末期腎臟病的替代治療23糖尿病腎病的飲食治療原則24指南二、指南二、糖尿病并發慢性腎臟病患者的糖尿病并發慢性腎臟病患者的血糖血糖控制控制 高血糖是導致腎臟損害的根本原因，強化治療高血糖可預防糖尿病腎病的發生，還可延緩基礎腎臟疾病的進展。 不論是否并發慢性腎臟病，糖尿病患者的糖化血紅蛋白目標值應該低于7.0%。25血糖血糖控制：藥物？

10、控制：藥物？ 有研究提出噻唑烷二酮類（TZDs）可減少蛋白尿，但目前循證醫學證據不足. CKD35期的糖尿病患者發生低血糖風險增加，調整藥物劑量. CKD35期避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物如第一代磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等。26CKD5期時 胰島素使用是否應該積極？ 酮癥酸中毒？ 高滲昏迷？27當GFR20ml/min時胰島素清除明顯減少，其在肝臟及肌肉的分解也會減少 胰島素半衰期延長，低血糖風險增加胰島素半衰期延長，低血糖風險增加美國內科醫師學會推薦：美國內科醫師學會推薦： 當當GFRGFR在在50-10ml/min50-10ml/min時，胰島素劑量應該減少時，胰島素劑量

11、應該減少25% 25% 當當GFRGFR小于小于10ml/min10ml/min時，胰島素劑量應該減少時，胰島素劑量應該減少50%50%腎功能衰竭時胰島素清除減少腎功能衰竭時胰島素清除減少28腎功能不全病人需調整胰島素用量腎功能不全病人需調整胰島素用量 大多數病人腎功能不全時腎小管遭毀壞，體內胰島素降解減少，胰島素需減量 少數腎功能不全的病人可能產生胰島素抵抗，需加大胰島素用量。 應密切監測病人血糖變化，及時調節劑量29血壓血壓控制控制 很多糖尿病并發慢性腎臟病合并高血壓，降壓治療能減慢慢性腎臟病的進展。 有高血壓的糖尿病和CKD14期患者應使用ACEI或ARB治療，同時聯合利尿劑可增強其療效

12、。 3031 糖尿病和糖尿病和CKD14期患者的目標血壓應低期患者的目標血壓應低于于130/80mmHg。 要達到目標血壓通常需要聯用多種降壓藥要達到目標血壓通常需要聯用多種降壓藥物。物。 從血壓達標和減少心血管疾病風險方面考從血壓達標和減少心血管疾病風險方面考慮，指南推薦合用慮，指南推薦合用-受體阻滯劑或受體阻滯劑或非二氫吡非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑啶類鈣離子拮抗劑。 未特別強調DCCBs 作為進一步降低腎病患者血壓的附加治療 -2010ADA32血壓之惑？BOMB-JNC8 在18歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，在SBP140 mmHg或DBP90 mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP1

13、40 mmHg和DBP90 mmHg的目標值。（專家意見E級） 在18歲糖尿病患者中，在SBP140 mmHg或DBP90 mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140 mmHg和DBP90 mmHg的目標值。（專家意見E級） what is your opionion?332014高血壓指南高血壓指南（JNC8）糖尿病糖尿病140/90噻嗪類利尿劑、噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或或CCBCKD140/90ACEI或ARBESH/ESC 2013糖尿病140/85ACEI或ARBCKD（無蛋白尿）140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）130/90CHEP 2013糖尿病130/80

14、合并額外的CVD風險者：ACEI或ARBCanadian Hypertension Education Program不合并額外的CVD風險者：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DHPCCB）CKD140/90ACEI或ARBADA 2013糖尿病140/80ACEI或ARBKDIGO 2012CKD（無蛋白尿） 100 mg/mL時應該開始他汀類藥物治療。研究證實他汀類藥物可有效降低LDL-C水平，從而降低心血管風險。35 無心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推薦常規使用他汀類藥物治療。 CKD 5期患者需要區別對待，有大型臨床對照試驗證實阿伐他汀不能改善2型糖尿病持續性血透患者的心血管疾病預后，因此對于無心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推薦常規降脂治療。36腎臟的替代治